致命性心律失常的急救要點

1、致命性心律失常的急救要點,山西省人民醫(yī)院心內(nèi)科仝 凌,心律失常緊急處理的原則,識別和糾正血液動力學障礙糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因 衡量獲益與風險兼顧治療與預防心律失常本身的處理急性期抗心律失常藥物的應用原則,原則一：識別和糾正血液動力學障礙,血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定包括： -進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥、 意識障礙等在血液動力學不穩(wěn)定時： -不應苛求完美的診斷流程，而應追求搶救治療的效率

2、-嚴重血液動力學障礙者，需立即糾正心律失常 -對快速心律失常應采用電復律，見效快又安全 -電復律不能糾正或糾正后復發(fā)，需兼用藥物 -心動過緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時起搏治療血液動力學相對穩(wěn)定者： -根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質(zhì)，選用適當治療策略，必要時可觀察,原則二：糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因,心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同 心律失常病因明確者： -在緊急糾正心律失常同時應兼顧基礎(chǔ)疾

3、病治療 -有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應根據(jù)相應指南進行 -基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬o急救治中孰先孰后，取 決于何者為當時的主要矛盾 心律失常病因不明者或無明顯基礎(chǔ)疾病者： -也應改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒 -應用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生,舉例：急性心肌梗死伴心律失常,擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室顫： -心律失常處理優(yōu)先 -一旦穩(wěn)定

4、，抓緊時機安排去導管室擬行PCI，有室早： -做好發(fā)生惡性心律失常的處理預案 -立即安排PCI -不可因處理室早而耽誤PCI的安排，一般不建議采用抗 心律失常藥進行惡性心律失常的預防,原則三：衡量獲益與風險,對危及生命的心律失常： 多考慮對患者的主要效益——維持生命 采用較為積極的措施 對相對穩(wěn)定的心律失常： 多考慮風險，用藥的安全性 治療過分積極，有時會欲速不達或弄巧成,原則四：

5、兼顧治療與預防,心律失常易復發(fā)，在糾正后應采取預防措施，盡力減少 復發(fā)。根本措施包括： -加強基礎(chǔ)疾病的治療 -控制誘發(fā)因素 -結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療 惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預防發(fā)作 在緊急處理后應對心律失常遠期治療有所考慮和建議， 某些患者可能需應用口服抗心律失常藥物， 如有適應證，建議射頻消融或起搏治療,原則五：心律失常本身的處理,血液動力學允許的情況下快速完成

6、心電圖記錄，大致確 定心律失常的種類： -心率快慢 -心律是否規(guī)整 -QRS波時限寬窄 -QRS波群形態(tài)是單形還是多形 -QT間期是否延長 -P、QRS波是否相關(guān) 終止心律失常 改善癥狀,原則六：急性期抗心律失常藥物的應用原則,根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物應用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外

7、一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復律或食管調(diào)搏等序貫或聯(lián)合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時才考慮,一、 室上性心動過速（SVT）,（一）臨床特點 突發(fā)突止，發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時或數(shù)日，部分病人發(fā)作時可伴有暈厥先兆或暈厥（二）心電圖特點 理應分為房性與交界區(qū)性，但因P'波常不易明辨，故將兩者統(tǒng)稱為室上性。

8、心律絕對規(guī)則，頻率多在150-240次/分，QRS波與竇性者相同，但若有束支傳導阻滯或因差異傳導時可見寬大畸形，ST-T可有繼發(fā)性改變（圖-1）,一、 室上性心動過速（SVT）,圖1　　室上性心動過速,一、 室上性心動過速（SVT）,（三）急救處理 可先用簡單的迷走神經(jīng)刺激法，但此種方法在急危重癥搶救中受到一定限制，對于無效或效果不良者可采用藥物治療 用藥原則切忌多種抗心律失常藥物同時使用,一、 室上性心動過速（SV

9、T）,（三）急救處理 1.機械刺激迷走神經(jīng)的方法 （1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐 （2）深吸氣后屏氣再用力做呼氣運動（Valsava法） （3）頸動脈竇按摩：病人取仰臥位，先按摩右側(cè)約5-10秒，如無效再按摩左側(cè)（切忌兩側(cè)同時按摩） （4）壓迫眼球：囑患者眼球向下，用拇指壓迫一側(cè)眼球上部10-15秒，如無效可試另一側(cè)（青光眼或高度近視者禁忌）,一、 室上性心動過速（SVT）,（三）急救處理 2、抗心律失常藥

10、物的應用 （1）維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋后靜注（5分鐘），發(fā)作中止即停止注射，15分鐘后未能轉(zhuǎn)復可重復1次 （2）普羅帕酮（心律平）：70mg稀釋后靜注（5分鐘），10-20分鐘后無效可重復1次 （3）三磷酸腺苷（ATP）：一種強迷走神經(jīng)興奮劑，10-20mg稀釋后快速靜注，5-10秒內(nèi)注射完畢，3-5分鐘后未復律者可重復1次 （4）洋地黃：西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時后無效可再給0.2-0.4mg（室上速伴有心

11、功能不全者首選，不能排除預激綜合征者禁忌）以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥,一、 室上性心動過速（SVT）,（三）急救處理 3、食道心房調(diào)搏術(shù)可用于任何室上性心動過速患者，特別適用于藥物無效或無法用藥者（如合并病竇綜合征）可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調(diào)搏終止食道心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì),一、 室上性心動過速（SVT）,（三）急救處理 4、電復律 藥物無

12、效且發(fā)生明顯血流動力學障礙者，可考慮同步直流電復律，能量不超過30焦耳。洋地黃中毒者禁忌,特殊情況下室上性心動過速的治療,伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者：應使用電復律終止發(fā)作。不接受電復律者可試用食管調(diào)搏術(shù)，也可選洋地黃類藥物伴竇房結(jié)功能障礙患者：首先考慮使用食道調(diào)搏術(shù)。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準備伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選孕婦：需考

13、慮孕婦及胎兒的近期和長期安全。首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食道調(diào)搏終止室上性心動過速。血液動力學不穩(wěn)定時可電轉(zhuǎn)復。上述措施無效或不能應用時，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應用,二、室性心動過速（VT）,（一）臨床特點 突發(fā)突止，發(fā)作時心排血量減少，癥狀取決于心室率及持續(xù)時間，短暫發(fā)作時（小于30秒）癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心排血不足表現(xiàn)，包括氣緊、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥,二、室性心動過速（VT）,（二）心電圖特點（與室上性

14、心動過速的區(qū)別） 連續(xù)3個或3個以上的室性異位搏動，QRS波群寬大畸形，QRS時限大于0.12秒，心室律基本勻齊，頻率多為140-200次/分，可有繼發(fā)性ST-T改變，有時可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位，遇合適機會可發(fā)生心室奪獲（圖2）,二、室性心動過速（VT）,圖2　　室性心動過速,二、室性心動過速（VT）,（三）急救處理 爭取在最短時間內(nèi)控制發(fā)作，在選用抗心律失常藥物的同時，應做好直流電同步復律

15、的準備，伴有休克者應予抗休克及必要的病因治療,二、室性心動過速（VT）,（三） 急救處理 1. 利多卡因 首選藥物，50-100mg靜注，1-2分鐘注完，必要時5-10分鐘后再給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復或在總量達300mg為止，有效后以1-4mg/min的速度靜脈滴注24-48小時 2. 普羅帕酮（心律平） 以1.0-1.5mg/min靜脈滴注維持 禁忌癥：重度心衰、嚴重心動過緩、竇房、房室、室內(nèi)傳導阻滯等,二、室性心

16、動過速（VT）,（三） 急救處理 3. 普魯卡因酰胺 100mg靜注（3-5分鐘內(nèi)），每隔5-10分鐘重復1次，直至心律失常被控制或總量達1000mg，有效后以1-4mg/min靜脈滴注維持。在靜脈應用過程中，如出現(xiàn)血壓下降應立即停止注射 4. 胺碘酮 3mg/kg稀釋后緩慢靜注，或以5-10mg/kg加入液體100ml中于30分鐘內(nèi)靜脈滴注或至發(fā)作停止。一般一日量不超過300-450mg。主要禁忌癥有嚴重心動過緩、高度

17、房室傳導阻滯、低血鉀等,二、室性心動過速（VT）,（三） 急救處理 5.苯妥英鈉 最佳適應征為洋地黃中毒者。可用100-250mg加入注射用水20-40ml中緩慢靜注（5分鐘以上），必要時10分鐘后可重復靜注100mg，總量2小時內(nèi)不宜超過500mg，一日量不超過1000mg。禁忌證：低血壓、高度房室傳導阻滯（洋地黃中毒例外）、嚴重心動過緩等 6.溴芐胺 5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注（至少8分鐘），必要時隔15-30

18、分鐘重復。主要副作用：惡心、嘔吐、嚴重低血壓。禁忌證：嚴重心衰、休克等,二、室性心動過速（VT）,（三） 急救處理 7.電復律 對室速伴有明顯血流動力學障礙、藥物治療無效以及室速持續(xù)時間超過2小時者有指征應用同步直流電復律，初次能量為5焦耳，轉(zhuǎn)復不成再加大能量至100-200焦耳，或先靜注利多卡因、溴芐胺后再加大電擊能量，轉(zhuǎn)復成功后尚需抗心律失常藥物靜滴維持預防復發(fā)，洋地黃引起的室速藥物無效時宜用低能量電復律,三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速

19、（TdP）,（一）臨床特點 較為嚴重的一種室性心律失常，發(fā)作時呈室性心動過速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，典型者多伴有QT間期延長發(fā)生，機理與折返有關(guān)，因心肌細胞傳導緩慢、心室復極不一致引起。常反復發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死 常見病因：各種原因所致的QT間期延長綜合征、嚴重的心肌缺血或其他心肌病變、使用延長心肌復極藥物（如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）,三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP

20、）,（二）心電圖特點 基礎(chǔ)心律時QT延長、T波寬大、U波明顯、TU融合。室速常由長間歇后舒張早期室早（R-on-T）誘發(fā)。發(fā)作時心室率多在200次/分，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向，每次連續(xù)出現(xiàn)3-10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)（圖3）,三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）,圖3　　尖端扭轉(zhuǎn)型室速,三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）,（三） 急救處理 1.獲得性病因者（間歇依賴性） （1）靜脈

21、補鉀和補鎂 低鉀可使細胞膜對鉀的通透性降低，使復極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予 鎂可激活細胞膜上ATP酶而使復極均勻化以及改善心肌代謝等，1-2g硫酸鎂稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無妨,三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）,（三） 急救處理 1.獲得性病因者（間歇依賴性） （2）異丙腎上腺素 1-4ug/min靜脈滴注，隨時調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90-110次/min

22、之間。應用異丙腎上腺素可縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，使心室復極差異縮小，有利于控制TdP的發(fā)作 （3）TdP發(fā)作時，可試用Ib類抗心律失常藥物（如利多卡因、苯妥英鈉），禁用Ia、Ic和III類抗心律失常藥,三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）,（三） 急救處理 1.獲得性病因者（間歇依賴性TdP） （4）TdP持續(xù)發(fā)作時，應按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復律 （5）對頑固發(fā)作伴嚴重心動過緩、嚴重傳導阻滯者，藥物應用

23、有矛盾時，宜安裝永久心臟起搏器,三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）,（三）急救處理 2.先天性病因者（腎上腺素能依賴性） （1）β受體阻滯劑為首選藥物，常用美托洛爾25-50mg，日2-3次口服或普蔡洛爾10-30mg，日3次口服。β受體阻滯劑可使心率減慢，QT間期因此延長，但QTc可能縮短。治療效果以長期隨訪不再有暈厥發(fā)作來衡量，而QT間期可能并不明顯縮短,三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）,（三）急救處理 2.對屬先天性病因者（腎上腺素能

24、依賴性） （2）對上述藥物治療無效的持續(xù)性發(fā)作者可采用直流電復律或安裝永久性起搏器 （3）患者應避免劇烈體力活動及精神刺激，禁用延長心室復極藥物（抗菌藥、H1受體拮抗劑、抗精神病藥物）和兒茶酚胺類藥物,四、心室撲動與顫動（VF.Vf）,（一） 臨床特點 心室撲動與顫動是急診急救中最危重的心律失常，如處理不及時或處理不當可使患者在短時間內(nèi)致命，故又稱為臨終心律。發(fā)生室撲與室顫時，心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn),四

25、、心室撲動與顫動（VF.Vf）,（二）心電圖特點 1. 心室撲動 無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率多在200-250次/分，室撲常為暫時性，大多數(shù)轉(zhuǎn)為室顫，是室顫的前奏。室撲與室速的辨認在于后者QRS與T波能分開，波間有等電位線且QRS時限不如室撲寬（圖4）,四、心室撲動與顫動（VF.Vf）,圖4　　心室撲動,四、心室撲動與顫動（VF.Vf）,（二）心電圖特點 2. 心室顫動 形狀不同

26、、大小各異、極不均勻的快速頻率波形，頻率多在250-500次/分。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（室顫波幅≥0.5mV）和細顫型（室顫波幅＜0.2mV）,預示病人存活機會極小，往往是臨終前改變。室顫與室撲的識別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較?。▓D5）,四、心室撲動與顫動（VF.Vf）,圖5　　心室顫動,四、心室撲動與顫動（VF.Vf）,（三）急救處理 1.緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復為唯一的治療手段，能量從200-360焦耳進行電除顫

27、，若室顫波甚細，可靜脈注射腎上腺素1-3mg，使室顫波變粗，有利于除顫成功 2.在沒有除顫設(shè)備的情況下，如發(fā)生在目擊下或1分鐘之內(nèi)，應立即單手叩擊心前區(qū)，并實施心肺復蘇術(shù)之基本生命支持,五、預激綜合征伴快速性心律失常,（一） 臨床特點 又稱WPW綜合征，是指患者除正常的房室傳導途徑外還存在附加的房室旁路，其心電圖有預激表現(xiàn)，臨床上有心動過速發(fā)作。預激本身不引起癥狀，但由于房室之間存在附加通道，?？砂l(fā)生嚴重心律失常,五、預激

28、綜合征伴快速性心律失常,（二） 心電圖特點 1. 預激綜合征合并室上性心動過速 （1）順向型房室折返性心動過速 呈反復發(fā)作性，頻率180-260次/分以上，節(jié)律規(guī)整，QRS波群形態(tài)正常（伴束支傳導阻滯或室內(nèi)差異性傳導時QRS波群可增寬），常伴有QRS波電交替和（或）心動周期長短交替 （2）逆向型或預激性房室折返性心動過速 心室率常大于200次/分，delta波明顯，QRS波群寬大畸形，若不經(jīng)電生理檢查，此型極易與室

29、速混淆，應引起注意,五、預激綜合征伴快速性心律失常,（二）心電圖特點 2.預激綜合征并發(fā)房顫 大致可分為房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳優(yōu)勢型、旁路前傳優(yōu)勢型和中間型三種。其中旁路前傳優(yōu)勢型患者因旁路前傳能力強或因誤用了房室結(jié)阻滯劑（洋地黃類、β阻滯劑、鈣離子抗劑）使房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳封閉，沖動僅能或主要經(jīng)旁路下傳，由于其不應期短，心室率極快（大于200次/分），QRS波群呈完全預激形，極少數(shù)呈部分預激或室上性，血流動力學改變較明顯，

30、易誘發(fā)室顫而危及生命(圖6),五、預激綜合征伴快速性心律失常,圖6　　預激綜合征并發(fā)房顫,五、預激綜合征伴快速性心律失常,（三）急救處理 1．藥物治療 （1）主要作用于房室結(jié)的藥物 通過延長房室結(jié)的不應期，終止順向型折返性心動過速。常用普萘洛爾、ATP、洋地黃、維拉帕米等 但對逆向型折返性心動過速和旁路下傳為主的房顫，普萘洛爾、ATP常無效或可使病情加重而不用，洋地黃縮短旁路有效不應期，應禁用；維拉帕米也因加速旁

31、路前傳和誘發(fā)室顫而禁用,五、預激綜合征伴快速性心律失常,（三）急救處理 1．藥物治療 （2）主要作用于旁路的藥物 其共同特征是延長旁路有效不應期，主要用于沖動經(jīng)旁路下傳的快速性心律失常如逆向型房室折返性心動過速和房顫。目前認為應首選普羅帕酮（1.0-1.5mg/kg靜注，20分鐘后可重復）或普魯卡因酰胺（50-100mg靜注，5-10分鐘1次，直到有效或總量達1000mg）?？岫∩杏锌s短房室結(jié)有效不應期的作用，可用于伴

32、SSS者，用法為：0.2g口服，每2小時1次，共用5次。1-2天無效，增至0.3或0.4g，每2小時1次，共用5次,五、預激綜合征伴快速性心律失常,（三）急救處理 1．藥物治療 （3）作用于房室結(jié)和旁路的藥物 常用Ⅰc類和Ⅲ類藥物如普羅帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。其中普羅帕酮抗心律失常譜廣，起效快，副作用小，已被列為預激伴快速心律失常的首選藥物。胺碘酮的劑量為5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注,五、預激綜合征伴快速性心律失常,（三

33、）急救處理 2．直流電復律 是緊急處理預激綜合征伴任何類型的快速性心律失常最有效的措施。若伴有明顯血流動力學障礙應首選電復律，對藥物療效不佳或缺乏有效藥物時，亦可用電復律，電擊能量一般選100-150焦耳,六、嚴重的緩慢型心律失常,（一） 臨床特點 主要包括急性竇房結(jié)功能不全、竇房阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯、高度房室傳導阻滯及Ⅲ度房室傳導阻滯。這類心律失常往往對患者血流動力學產(chǎn)生明顯影響，病人可感頭暈、乏力、胸悶、心

34、悸、黑蒙，有可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死,六、嚴重的緩慢型心律失常,（二）心電圖特點 1．竇房阻滯 Ⅱ度竇房阻滯系在規(guī)律的竇性心律中突然出現(xiàn)一個漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)，比稱MorbizⅡ型；另一種竇房傳導逐漸延緩，直到出現(xiàn)一次漏搏，由于每次竇房傳導時間增量遞減，故P-P間隔反而逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后又突然增長（文氏現(xiàn)象），稱為MorbizI型。Ⅲ度竇房阻滯表現(xiàn)為較正常P-P間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，

35、或P-QRS均不出現(xiàn)，長的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系，其與竇性靜止較難鑒別（圖7）,六、嚴重的緩慢型心律失常,圖7　?、蚨雀]房阻滯,六、嚴重的緩慢型心律失常,（二）心電圖特點 2．Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯 又稱MorbizⅡ型，表現(xiàn)為P-R間期恒定（正常或延長），幾個P波之后脫落一個ORS波，呈3:2、4:3等傳導阻滯。Ⅱ度Ⅱ型易發(fā)展成Ⅲ度（圖8） 圖8　?、蚨娶蛐头渴覀鲗ё铚?六、嚴重的緩慢型心律失

36、常,（二）心電圖特點 3．高度房室傳導阻滯 連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的ORS波群脫漏者稱之，例如3:1、4:1房室傳導阻滯（圖9） 圖9　　高度房室傳導阻滯,六、嚴重的緩慢型心律失常,（二）心電圖特點 4．Ⅲ度房室傳導阻滯 又稱完全性房室傳導阻滯，P波與QRS波無固定關(guān)系，P-P間期相等，房率高于室率，QRS波群形態(tài)取決于起搏點部位，頻率20-40次/分。心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)則，即為房顫合并

37、Ⅲ度房室傳導阻滯（圖10）,六、嚴重的緩慢型心律失常,圖10　　Ⅲ度房室傳導阻滯,六、嚴重的緩慢型心律失常,（三）急救處理 救治原則是盡量提高緩慢的心率，促進傳導，以改善或保證重要器官的血供；同時還要針對病因治療及消除誘因，包括停用致心動過緩及傳導阻滯的有關(guān)藥物、糾正電解質(zhì)失調(diào)等,六、嚴重的緩慢型心律失常,（三）急救處理 1．藥物治療 （1）異丙腎上腺素 1-4ug/min靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在60次/分左右

38、，該藥適用于任何部位的房室傳導阻滯，有較強心臟興奮作用，增加心肌耗氧量，且可引起快速型心律失常，對心絞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用 （2）阿托品 1-2mg加入250-500ml液體中靜脈滴注，也可以0.5-1mg皮下注射或靜脈注射。臨床主要用于迷走神經(jīng)張力過高引起的心動過緩及各種原因引起的房室傳導阻滯。不良反應有口干、皮膚潮紅、排尿困難等，對前列腺肥大的老年人慎用，青光眼者禁用,六、嚴重的緩慢型心律失常,（三）急救處理

39、1． 藥物治療 （3）糖皮質(zhì)激素 地塞米松10-20mg靜脈滴注，用于急性竇房結(jié)功能不全或急性房室傳導阻滯，有利于病變的恢復 （4）堿性藥物（碳酸氫鈉或乳酸鈉） 改善心肌細胞應激性、促進傳導、增強心肌細胞對擬交感藥物反應的作用，尤其適用于高血鉀或伴酸中毒時,六、嚴重的緩慢型心律失常,（三）急救處理 2．心臟起搏器治療 急性竇房結(jié)功能不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室傳導阻滯伴暈厥或心源性休克者，應及時給予臨時人工心臟

40、起搏。對于經(jīng)藥物治療無效的各種嚴重緩慢型心律失常應考慮植入永久性起搏器治療,七、心房顫動,（一）臨床特點 房顫癥狀的輕重受心室率快慢的影響。心室率不快時可無癥狀，但大多數(shù)病人有心悸、眩暈、胸部不適、氣短等癥狀，心室率超過150次/分時可誘發(fā)心絞痛或心力衰竭。房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險性甚大，栓子主要來自左心房，多在左心耳,七、心房顫動,（二）心電圖特點 P波消失，代以f波（房顫波）；f波頻率在350-600次/分，且大小不均

41、、形態(tài)不同、間隔不等；心室率極不規(guī)則，通常在100-160次/分之間；QRS波形一般正常，當心室率過快，可發(fā)生室內(nèi)差異性傳導，QRS波群增快變形,七、心房顫動,三、治療 —轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果 —對于容易復律及維持竇律者一定積極復律及維持竇律 —對于不容易復律及維持竇律者不要勉強 注：房顫持續(xù)時間>48h,復律前需抗凝 1、抗凝原則“前三后四” 轉(zhuǎn)律前抗凝三周，轉(zhuǎn)律后抗凝四周

42、 2、緊急轉(zhuǎn)律或行RFA 必須行食道超聲保證心房內(nèi)無血栓,七、心房顫動,一、電復律 適應癥: 1、房顫伴血液動力學障礙 →WPW伴房顫：室率快伴血壓下降 →急性左心衰竭 →低血壓 →休克 2、藥物復律無效,七、心房顫動,二、藥物復律 常用復律藥物:Ⅰc類—普羅帕酮，Ⅲ類—胺碘酮、決奈達龍、伊布利特、索他洛爾 1、

43、普羅帕酮 適應證:無明顯心力衰竭，無器質(zhì)性心臟病，高血壓無明顯左心肥厚 用法：靜脈1.5-2.5mg/kg，10-20min，必要時重復1-2次，總量不超過300mg/h?？诜S持竇律150-200mg 3-4次/日 療效：30-50％頓服普羅帕酮，適應于發(fā)作不頻繁，但癥狀重，沒有必要長期服藥預防復發(fā)；450mg/次（體重70kg），療效與靜脈相似,七、心房顫動,2、胺碘酮 適應證:心衰合并房顫，高血

44、壓合并明顯左室肥厚，冠心病合并房顫，房顫導管消融術(shù)后，預激綜合征合并房顫，其他藥物無效 用法:靜脈 5mg/kg,10min→1mg/min×6h→0.5mg/min×12-36h 口服0.2g tid×7d,0.2g bid×7d；維持量:0.1-0.2g/dPS:80歲以上高齡老人 靜脈 150mg入100ml液，30-60min靜點→0.5mg/min×12-3

45、6h 注:在所有抗心律失常藥物中最強，但毒性作用也最大。（用藥期間需監(jiān)測甲功、肝功、肺功等）心臟毒性一般表現(xiàn)為心動過緩、傳導阻滯等，很少致室性心律失常;心外六大毒性作用:甲亢、甲低、肺纖維化、眼睛、肝臟、消化道,七、心房顫動,3、決奈達龍：與胺碘酮電生理作用、抗心律失常譜相同，但不含碘，可大大減少毒副作用，作用時間短，半衰期短，服用劑量大：400mg bid。療效并不優(yōu)于胺碘酮，但安全性明顯優(yōu)于胺碘酮，禁用于嚴重心力衰竭患者（增

46、加死亡率）;適用于對胺碘酮不耐受及禁忌者 4、伊布利特：新型Ⅲ類抗心律失常藥物，口服無效，靜脈：1mg慢推（10分鐘），無效10-30分鐘后再推1mg，總量2mg。特點：給藥簡單、轉(zhuǎn)律起效快（給藥20分鐘內(nèi)）、成功率高（達80％以上）、總的不良反應低（心外副作用低，主要副作用多形性室速2-8％），低血鉀時禁用,心臟電復律技術(shù),心臟電復律技術(shù),概念：指短時間內(nèi)經(jīng)胸或直接向心臟通過高壓強電流（4-7kv），人為地使所有心肌纖維瞬間同時

47、除極，此時如果竇房結(jié)恢復起搏點作用，則可轉(zhuǎn)為竇性心律。最早是用于心室顫動的治療，故又稱為心臟電除顫,心臟電復律技術(shù),1、同步電復律：利用患者心電圖的R波來觸發(fā)放電（50-200J），使電流在心動周期的絕對不應期內(nèi)發(fā)放，可以避免誘發(fā)室顫2、非同步電復律：在任何時間放電，用于轉(zhuǎn)復心室顫動和心室撲動（單相波200-360J、雙相波150-200J）,同步電復律：,方法：由患者R波觸發(fā)放電，放電時間在R波降支上（或R波開始30s處）,意義：避

48、免放電擊中心臟易損期，導致室顫,非直流電復律（電除顫）：,方法：在心動周期任一時刻放電,主要適用于心室顫動、撲動注意！室顫或室撲+同步方式=不放電,影響除顫成功率的因素,時間是影響除顫成功的首要因素,除顫每拖延一分鐘，生還機會下降10%,影響除顫成功率的因素,電極位置是影響除顫成功率的第二因素,兩個電極的安置必需使心臟（首要是心室）位于電流的路徑中心，使電流能流過整個心臟,影響除顫成功率的因素,經(jīng)胸阻抗是影響除顫成功率的第三因素1、

49、阻抗：是對于電流的一種阻力2、高阻抗：減少了心臟所接受到的電流值3、影響的因素： （1）皮膚的狀況 （2）電極的大小 （3）電極與皮膚的接觸 （4）電擊次數(shù),影響除顫成功率的因素,波形與能量除顫成功與否與波形（單向波與雙向波）、選擇的能量（本質(zhì)為電流）等有關(guān)同等能量下雙向波比單向波終止室顫的成功率更高或相當不能確定哪種波形相對提高心臟驟停后的存活更好,適應證：,1.電除顫適應證: 心室顫動 心室撲動 快速

50、VT伴血流動力學紊亂，QRS波增寬不能與T波區(qū)別者2.同步直流電復律適應證： 心房顫動或心房撲動 室上性心動過速 血流動力學穩(wěn)定的室性心動過速,絕對禁忌證：,洋地黃中毒引起的心律失常 室上性心律失常伴完全性房室傳導阻滯 病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴快速室上性心律失常 復律后奎尼丁或胺碘酮不能維持或不能耐受 頻繁發(fā)作的陣發(fā)性心動過速 近期有動脈栓塞或經(jīng)心臟超聲證實心房內(nèi)血栓而未經(jīng)抗凝治療者,相對禁忌證：,擬近期行心臟瓣膜手術(shù)者未

51、經(jīng)控制的甲亢伴房顫者風濕活動或急性心肌炎伴室上速快速心動過速心臟明顯擴大伴室上性快速心動過速,術(shù)前準備,一、非同步電復律：室顫和室撲搶救應強調(diào)時間就是生命。無需特殊準備，立即進行電除顫二、同步電復律：術(shù)前包括談話、糾正影響復律效果的因素、做好復蘇藥物及設(shè)備的準備等。 房顫者應注意準備：①心臟超聲確定有誤心房血栓。房顫3個月以上者應常規(guī)給予華法林2-3mg/天，3周。②伴心衰者應控制心率達到70-80次/分。③復律前用奎尼丁

52、或胺碘酮口服,操作步驟,一、非同步電復律將病人置于硬板床，誤與周圍金屬物接觸，非操作人員遠離床邊。快速接上心電圖肢體導聯(lián)，確認室顫或室撲打開除顫電源開關(guān)，選擇“非同步”按鈕除顫電極板涂上導電糊選擇復律功率，按下“充電”鈕將除顫電極板置于胸骨右偏右及心尖部，按緊以減少阻抗同時按壓2個除顫電極板上放電按鈕，放電后松開按鈕及除顫電極板觀察示波器確定復律是否成功，并記錄心電圖，如未成功，可重復復律完畢，將除顫電擊板擦拭備用,操作

53、步驟,二、同步電復律將病人置于硬板床，誤與周圍金屬物接觸，非操作人員遠離床邊建立有效靜脈通道，以備搶救使用記錄12導聯(lián)心電圖以便與復律后對比打開除顫儀電源開關(guān)，測試同步功能。選擇R波降支上1/3處，按壓放電按壓鈕，放電同步信號消失，檢測同步功能正常后，再次將除顫儀調(diào)至“同步”狀態(tài)緩慢注射安定10-30mg，囑患者出聲數(shù)“1、2、3......”直至患者入睡，睫毛反射消失確定復律功率及再次確認同步狀態(tài)，按下“充電”按鈕充電其

54、余操作步驟同非同步電復律,操作步驟,術(shù)后處理,一、非同步電復律：術(shù)后處理同心、肺、腦復蘇二、同步電復律 監(jiān)護心電及血壓24小時以上 室 速：復律成功后用利多卡因或胺碘酮靜滴，維持24小 時以上，之后酌用胺碘酮口服1-2周 室上速：復律成功后可用β受體阻滯劑消除早搏 房 撲：成功后可口服胺碘酮2-4周 房 顫：成功后可用胺碘酮維持3月-1年，應同時服用華法 林