小兒嚴(yán)重心律失常

1、兒童嚴(yán)重心律失常,,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),,心律失常的原因,,心律失常嚴(yán)重,可引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，短暫意識(shí)喪失或猝死等危急狀態(tài)的心律失常,沒(méi)有嚴(yán)格定義但廣泛使用,惡性室性心律失常,惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括①頻率在230 bpm以上的單形性室速 ②心室率逐漸加速室速，有發(fā)展成室撲或/和室顫趨勢(shì)③室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭④多形性室速，發(fā)作時(shí)伴暈厥⑤特發(fā)性心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng),,,急診心律失常

2、處理程序,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不要過(guò)份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù),陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,,希氏束分叉以上的心臟組織參與和由不同機(jī)理引起的一組心動(dòng)過(guò)速,90%,14,15,16,臨床特征,,1.突發(fā)突止2.持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，數(shù)秒，數(shù)小時(shí)，數(shù)天3.發(fā)作時(shí)心悸，焦慮，恐懼，乏力，眩暈，甚至昏厥，并可誘發(fā)心絞痛，心功能不全或休克,連續(xù)3個(gè)以上快速Q(mào)RS，HR150~250bpm（注意：<3m 230bpm，<3y 210

3、bpm,<12y180bpm）R-R間隔絕對(duì)勻齊，QRS形態(tài)和時(shí)限正常，伴室內(nèi)差傳QRS增寬P‘與QRS關(guān)系恒定，Ⅱ、Ⅲ、aVF，可逆?zhèn)餍虯VNRT時(shí)P'-R間期小于60~70ms，AVRT時(shí)P'-R間期大于110~120msST-T可有繼發(fā)性改變,心電圖表現(xiàn),電生理檢查有房室節(jié)雙徑路或房室旁路，心房心室程序刺激可誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速,特征： 1.P’波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160

4、～220次/分,注意,,1.兒童24-48h后易發(fā)生心衰，>12h時(shí)使用心律平慎重2.煩躁和嘔吐發(fā)生時(shí)間常常是PSVT開(kāi)始發(fā)生的時(shí)間3.患兒煩躁是由于心臟搏動(dòng)所致，鎮(zhèn)靜劑常常無(wú)效4.新生兒PSVT多系傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，陣發(fā)性哭吵,急診心律失常處理程序,,心臟正常、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：刺激迷走神經(jīng)腺苷普羅帕酮維拉帕米地爾硫卓、異搏定,伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全原則上首選直流電復(fù)律或食管心房調(diào)搏西地蘭--預(yù)激綜

5、合征伴有房顫史者禁用胺碘酮,伴高血壓、交感神經(jīng)張力亢進(jìn)首選β-受體阻滯劑美多洛爾艾司洛爾：負(fù)荷量0.3mg/kg，然后按0.05-0.2mg/kg/min維持量,治療,手法：興奮迷走神經(jīng)面部冷敷: 冷毛巾蓋患兒面上，幾秒可轉(zhuǎn)為竇性心律;亦可面部浸于4～5℃冰水中6～7秒，屏氣（嬰幼兒）頸動(dòng)脈竇：?jiǎn)蝹?cè)按壓每次不超過(guò)5s，警惕心臟停搏瓦氏動(dòng)作：深吸氣后屏氣，成功率較低刺激咽部：壓舌板,ATP強(qiáng)迷走神經(jīng)激動(dòng)劑，半衰期6s0

6、.1mg/kg（<6mg）　iv　3-5s彈丸式推注，后NS沖管3-5min未轉(zhuǎn)復(fù)， 0.2mg/kg，1次（<12mg）易復(fù)發(fā)，乃至停博哮喘，病竇，心功能不全不能使用面色潮紅，低血壓，煩躁；惡心、咳嗽，頭暈,治療,普羅帕酮（心律平）：Ic類(lèi)藥物抑制房室結(jié)及房室旁道傳導(dǎo)，對(duì)室上性較好1.5-2mg/mg　5-10min慢推。無(wú)效20-30min后重復(fù)（3次總量<6mg/kg）有些患兒不能立即轉(zhuǎn)律，安靜后自

7、動(dòng)轉(zhuǎn)律心功能不全和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者相對(duì)禁忌或慎用,治療,西地蘭僅用于房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速合并心功能不全者超過(guò)12小時(shí)者先使用以保護(hù)心臟功能，并可以通過(guò)減慢房室結(jié)傳導(dǎo)而減慢心律，延長(zhǎng)舒張期,治療,維拉帕米（兒童少用）適用于無(wú)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙和無(wú)竇房結(jié)功能不全者，正常QRS波型室上速效果較好0.075～0.15mg/kg，稀釋后慢推至少2min。無(wú)效15～30min后0.15mg/kg。維持5～10mg，靜滴，一日總量不超過(guò)50～

8、100mg劑量過(guò)大可引起血壓下降，心臟驟停,治療,異搏停（兒童少用）窄QRS波群的室上速，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，異搏?？山K止95%的發(fā)作首劑0.1mg/kg，初始快，后1mg/min推注，多數(shù)2～3min，無(wú)效時(shí)15min再重復(fù)0.1mg/kg；心動(dòng)過(guò)速終止則停止注射過(guò)量過(guò)快，可致嚴(yán)重竇性停搏，房室傳導(dǎo)阻滯，及血壓降低,治療,胺碘酮5mg/kg緩慢靜脈推注（>20min），其終止心動(dòng)過(guò)速的有效率約50%,重復(fù)2次至15mg/k

9、g(<300)維持5-15ug/kg.min心功能不全、寬QRS、其他藥物無(wú)效的PSVT選用心功能衰竭、甲亢、QT延長(zhǎng)慎用,治療,窄QRS合并心功能不全時(shí)，心律平、異搏定不能使用，胺碘酮、洋地黃、ATP首選，但ATP慎重寬QRS有/無(wú)合并心衰，胺碘酮或ATP嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙甚至阿斯發(fā)作，首選同步電復(fù)律藥物無(wú)效，可食道調(diào)搏，仍無(wú)效同步電復(fù)律,治療,電復(fù)律,嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙及藥物治療無(wú)效0.5-1J/kg洋地黃中毒

10、引起的室上速或已經(jīng)使用洋地黃者不宜電復(fù)律可選用經(jīng)食管心房調(diào)搏或體外無(wú)創(chuàng)起搏或經(jīng)靜脈心腔起搏,食管左房調(diào)搏,藥物治療無(wú)效鼻孔插入電極導(dǎo)管選擇食管電圖上房波振幅最高的部位進(jìn)行程序刺激，容易奪獲心房，達(dá)到治療的目的程序刺激電壓20～40V，脈沖寬度10ms,WPW 綜合征：經(jīng)典型預(yù)激綜合征，屬顯性房室旁路，房室環(huán)存在直接連接心房與心室的一束纖維(Kent束）：A/B/C型變異型：LGL型：連接心房和希氏束Maham：連接希氏束和

11、心室發(fā)育不全型P-R撿起長(zhǎng)短不一致型,預(yù)激綜合征,預(yù)激的形成 making of preexcitation,WPW 綜合征：經(jīng)典型預(yù)激綜合征，屬顯性房室旁路，房室環(huán)存在直接連接心房與心室的一束纖維(Kent束）,預(yù)激綜合征,治療方法：藥物、導(dǎo)管消融術(shù)、外科手術(shù)、直流電復(fù)律等。藥物：ATP、心律平、胺碘酮、索他洛爾等，不用洋地黃非藥物：導(dǎo)管射頻消融術(shù)，成功率已達(dá)95％以上，并發(fā)癥較少,P-R間期＜0.12秒，但QRS起始部無(wú)預(yù)激

12、波,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速并呈左束支阻滯圖形,房顫,心電圖表現(xiàn),P波消失，呈小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅均變化不定，稱(chēng)為f波；頻率約350～600次／分鐘。如f波細(xì)小，可經(jīng)食道和左心房的電極進(jìn)行記錄心室率極不規(guī)則，通常100～160bpm之間QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過(guò)快室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。,治療,急性心房顫動(dòng)癥狀顯著者，應(yīng)迅速靜脈注射洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，使安靜時(shí)心率保持在60～80次／分鐘；必

13、要時(shí)聯(lián)用。未能恢復(fù)竇性心律者，可應(yīng)用藥物或電擊復(fù)律,室性心動(dòng)過(guò)速,室早二聯(lián)律,室早三聯(lián)律,室早四聯(lián)律,間位室早,室性早搏RonT,多源性室早,室速,自發(fā)的連續(xù)三個(gè)室性期前收縮稱(chēng)為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間<30秒）和持續(xù)性室速室速屬惡性心律失常，常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙或致死，需緊急處理,室速病因,各種器質(zhì)性心臟病，最常見(jiàn)于心肌炎、心肌病，缺氧心肌損傷，中毒電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長(zhǎng)綜合征少數(shù)為特發(fā)性室速，見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)

14、性心臟病患者,臨床表現(xiàn),非持續(xù)性室速（30s)：低血壓、少尿、暈厥、氣促、胸痛 心律輕度不規(guī)則，第一、二心音分裂。如完全性房室分離，第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波。持續(xù)奪獲心房，心房與心室?guī)缀跬瑫r(shí)收縮，頸靜脈呈現(xiàn)規(guī)律而巨大的a波。,特征： 1.一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～250次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12s，兒童≥0.10s2.與QRS波群無(wú)關(guān)的P波、或心室?jiàn)Z獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭

15、所示為心室?jiàn)Z獲,非持續(xù)性室速（短陣室速）,非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（上圖）和加速性室性節(jié)律（下圖）,單形性和多形性室性心動(dòng)過(guò)速,單形性室速房室分離現(xiàn)象（注意箭頭所指的P波）,圖示擴(kuò)張型心肌病室性心動(dòng)過(guò)速，ORS波寬大畸形,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,常見(jiàn)病因：先天性長(zhǎng)Q-T綜合癥高度房室傳導(dǎo)阻滯低鉀、低鎂藥物所致，如索他洛爾、奎尼丁等,QT延長(zhǎng),尖端扭轉(zhuǎn)性室速,所有尖端扭轉(zhuǎn)型室速都是由R-on-T 室早觸發(fā)，沒(méi)有例外！,,QT延長(zhǎng) →

16、 早起后除極 (EAD)+ 跨壁離散度增大 (Tp-e間期延長(zhǎng)）?R-on-T 室性早搏?尖端扭轉(zhuǎn)型室速,,,,間歇依賴(lài)性T波,DOWS波：室早或室速發(fā)作前后T波終末段?？梢?jiàn)到附加波，鈍園型，形態(tài)、幅度、大小有差異，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，忽高忽低，或正或倒，稱(chēng)舒張期振蕩波（Diastolic Oscillary Waves DOWS）DOWS不是u波，可能是心室肌后除極電位振蕩在體表心電圖上的反映。若頻繁出現(xiàn)，是危險(xiǎn)信號(hào)，往往繼以Td

17、P或室顫,Ⅰ型（藥物性或間歇性依賴(lài)性LQTS）藥物、低鉀、低鎂或明顯心動(dòng)過(guò)緩基礎(chǔ)，QT間期明顯延長(zhǎng)，并與明顯長(zhǎng)R-R間期有關(guān)。與心室復(fù)極障礙、觸發(fā)活動(dòng)、多發(fā)性折返或早期后除極有關(guān)硫酸鎂/氯化鉀：激活細(xì)胞膜上ATP酶，使復(fù)極均勻化異丙腎上腺素：縮短QT間期及提高心率，心室復(fù)極差異縮小試用Ib類(lèi)如利多卡因、苯妥英鈉，禁用Ia、Ic和Ⅲ類(lèi)持續(xù)發(fā)作時(shí)，按心搏驟停，室顫傾向者低能量電復(fù)律頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯，宜

18、安裝永久調(diào)搏器左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)切除,Ⅱ型（先天性LQTS或腎上腺素能依賴(lài)性LQTS）：可自嬰兒時(shí)期甚或成年才發(fā)病，QT間期明顯延長(zhǎng)，有巨大T波（TU融合波），有遺傳傾向。與心室交感神經(jīng)張力不平衡或與延遲后除極的觸發(fā)活動(dòng)有關(guān)β受體阻滯劑：首選藥物，減慢心率，QT間期因此延長(zhǎng)，但QTc可能縮短無(wú)效持續(xù)發(fā)作者可采用直流電復(fù)律或永久性起搏器 避免劇烈體力活動(dòng)及精神刺激，禁用延長(zhǎng)心室復(fù)極和兒茶酚胺類(lèi)藥物,心室撲動(dòng),正弦波，波幅大而規(guī)

19、則，頻率150~300次／分鐘(通常在200次／分鐘以上),心室顫動(dòng),心室顫動(dòng)的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無(wú)法識(shí)別QRS波群、ST段與T波。,臨床表現(xiàn),心臟喪失射血功能，循環(huán)中斷病人迅速出現(xiàn)阿-斯(Adams-Stokes)綜合征意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡聽(tīng)診心音消失、脈搏觸不到、血壓無(wú)法測(cè)到,心室電風(fēng)暴,24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室速或室顫大于或等于2次，并且需要緊急治療的癥候群。發(fā)作性VT/VF、暈厥，藥物療效差心臟嚴(yán)重疾

20、病或醫(yī)源性因素（醫(yī)源性電風(fēng)暴）心臟電活動(dòng)明顯不穩(wěn)定，危險(xiǎn)度極高交感神經(jīng)過(guò)度激活B-受體反應(yīng)性增高希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)異常,心臟驟停三種心電圖形式,心室顫動(dòng)心室停搏電機(jī)械分離 室顫約占全部心臟驟停的三分之二，尤其心臟驟停前 4 分鐘內(nèi)，約90％為室顫，早期除顫是患者能否存活的關(guān)鍵,心室停搏,室性逸搏,心電-機(jī)械分離,心電圖可呈緩慢（20~30次/分）、矮小、寬大畸形的心室自主節(jié)律，但是無(wú)心搏出量，即使采用心臟起博，也常

21、不能獲得效果，為死亡率極高的一種心電圖表現(xiàn)，易被誤認(rèn)為心臟仍在跳動(dòng),遺傳性心律失常,多數(shù)為原發(fā)性離子通道病原發(fā)性長(zhǎng)QT綜合征原發(fā)性短QT綜合征Brugada綜合征兒茶酚胺敏感性多形性VT特發(fā)性VT家族性陣發(fā)性VF家族性猝死綜合征,預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)努力尋找及治療誘發(fā)與使室速持續(xù)的可逆性病變。如缺血，低血壓、低血鉀等 單藥無(wú)效可聯(lián)合作用機(jī)制不同的藥物，藥量均減。不應(yīng)使用單藥大劑量治療，以免增加不良反應(yīng)（抗心律失常藥均為致心律失常藥

22、物）不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）抗心律失常藥物與埋藏式心室或心房起搏裝置合用，治療復(fù)發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,治療,治療,惡性室性心律失常：?jiǎn)涡涡缘獺R>230bpm、多形性、持續(xù)性、器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性（惡性心律失常先兆）、尖端扭轉(zhuǎn)型（TDP）、室顫/撲均應(yīng)終止室速發(fā)作無(wú)顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙，首選藥物復(fù)律顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙者，應(yīng)迅速施行直流電復(fù)律洋地黃中毒引起室速，不宜電復(fù)律，應(yīng)藥物治療,尖端扭轉(zhuǎn)性室速

23、應(yīng)先給硫酸鎂緩慢靜注（糾鉀），或異丙腎上腺素（），交感神經(jīng)依賴(lài)性（B-受體阻滯劑）,胺碘酮,負(fù)荷量2.5-5mg/kg有效后以5-15ug/kg.min靜脈維持24小時(shí)總量不超過(guò)1000mg,2008《胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南》 ——用于快速室性心律失常的急性期治療,胺碘酮在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動(dòng)過(guò)速中應(yīng)作為首選在合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失

24、常藥，療效較好，促心律失常作用低雖然有報(bào)道胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或血流動(dòng)力學(xué)不可耐受時(shí)，應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律,利多卡因,1-2mg/kg　iv　st必要時(shí)5-10min后重復(fù)有效后以20-50ug/kg.min維持1小時(shí)總量不超過(guò)300mg,硫酸鎂,25%0.2-0.4ml/kg(25-50mg/kg)　iv　10-20min,慢,最大2g。有效后以1-8mg/min持續(xù)靜持,維持藥物,莫雷西嗪心律平美西律

25、B-受體阻滯劑（非持續(xù)性）苯妥因,預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)努力尋找及治療誘發(fā)與使室速持續(xù)的可逆性病變。如缺血，低血壓、低血鉀等 單藥無(wú)效可聯(lián)合作用機(jī)制不同的藥物，藥量均減。不應(yīng)使用單藥大劑量，以免增加不良反應(yīng)（抗心律失常藥均為致心律失常藥物）抗心律失常藥物與埋藏式心室或心房起搏裝置合用，治療復(fù)發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速心室停博電除顫/復(fù)律無(wú)效（CPR、腎上腺素、起搏）電機(jī)械分離（PEA）電除顫/復(fù)律、起搏無(wú)效（CPR、腎上腺素）,注意點(diǎn),竇性停搏,

26、竇房結(jié)不能按時(shí)產(chǎn)生沖動(dòng)常見(jiàn)于竇房結(jié)變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應(yīng)用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏亦可引起竇性停搏,心電圖表現(xiàn),短暫性竇性停搏較長(zhǎng)間歇竇性P波缺如，出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)竇性P-P間歇，其與短竇性P-P間歇之間無(wú)整倍數(shù)關(guān)系長(zhǎng)間歇后常出現(xiàn)交界區(qū)性逸搏或室性逸搏永久性竇性停搏心電圖上竇性P波永久消失，心臟節(jié)律可為房性逸搏心律，交界性逸搏心律，室性逸搏心律或起搏心律等,特征： 在規(guī)律的竇

27、性P-P中，突然有一長(zhǎng)間歇無(wú)P波(常>2秒)，長(zhǎng)的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系,嚴(yán)重的竇緩(心率<40bpm），少見(jiàn),癥狀及處理,竇性停搏時(shí)，若交界區(qū)異位起搏點(diǎn)能及時(shí)工作，臨床可無(wú)癥狀但若等到心室異位起搏點(diǎn)緩慢起搏，或無(wú)異位起搏點(diǎn)替代時(shí)，病人可出現(xiàn)頭暈、黑矇、暈厥等癥狀，應(yīng)立即予藥物、臨時(shí)或永久起搏治療,急診心動(dòng)過(guò)緩的處理,,灌注適當(dāng),灌注差,治療,病因治療藥物治療阿托品異丙腎/腎上腺素糖皮質(zhì)激素起搏器,房室

28、傳導(dǎo)阻滯,病因AMI、嚴(yán)重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、先天性心臟病、心臟手術(shù)、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂,臨床表現(xiàn),第一度房室阻滯：患者通常無(wú)癥狀第二度房室阻滯：可引起心悸與心搏脫漏第三度房室阻滯：疲倦、乏力、暈眩、暈厥、心絞痛、心力衰竭等。因心率過(guò)慢，腦缺血可出現(xiàn)短暫性意識(shí)喪失，甚至抽搐。可發(fā)生Adams-stokes綜合征,Io：PR間期延長(zhǎng)，第一心音強(qiáng)度減弱IIoI型：第一心音強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫漏。IIoII型間歇

29、性心搏脫漏，第一心音強(qiáng)度恒定IIIo：第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化，第二心音可正?；蚍闯７至?。間或聽(tīng)到心房音及響亮第一心音(大炮音)。頸靜脈出現(xiàn)巨大a波,Io型每個(gè)沖動(dòng)都傳至心室，但P-R間期延長(zhǎng)超過(guò)0．20s （兒童需要按年齡折算）,Ⅱ°Ⅱ型,P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常,高度房室阻滯,房室傳導(dǎo)比例超過(guò)3:1以上，常有逸搏發(fā)生,特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無(wú)固定時(shí)間關(guān)系(

30、P-R間期不等)3.房率快于室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū)),Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）,一組由心率突然變化而引起急性腦缺血發(fā)作的臨床綜合征。該綜合征與體位變化無(wú)關(guān)，常由于心率突然嚴(yán)重過(guò)速或過(guò)緩引起暈厥。多見(jiàn)于高度房室傳導(dǎo)阻滯、早搏后間歇太長(zhǎng)、早搏太頻繁、竇性停搏、扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速及心室率很快的室上性心動(dòng)過(guò)速等,阿斯氏綜合征,心率慢者，應(yīng)促使心率加快，常應(yīng)用阿

31、托品、異丙腎上腺素。完全性或高度房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、病態(tài)竇房結(jié)引起，則應(yīng)安裝人工起搏器心率快者電擊復(fù)律，室上性或QRS寬大分不清為室性或室上性者選用胺碘酮或普羅帕酮。室速者，除扭轉(zhuǎn)性室速外，可首選利多卡因,莫氏II 傳導(dǎo)型阻滯及其以上傳導(dǎo)阻滯危險(xiǎn)性大，需行心臟永久起搏器植入治療,心臟臨時(shí)起搏,由心動(dòng)過(guò)緩和/或短暫停搏引起的急性血流動(dòng)力學(xué)改變均應(yīng)考慮安裝臨時(shí)起搏器，以及保護(hù)性治療兒童急診臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏指征：1）心臟停搏

32、、2）癥狀心動(dòng)過(guò)緩(竇緩伴低血壓、Ⅱ°Ⅰ型伴低血壓，對(duì)阿托品無(wú)反應(yīng))、3）雙束支阻滯(BBB或RBBB伴L(zhǎng)AHB/LPHB)、4）Ⅱ°Ⅱ型、5）新出現(xiàn)或年齡不確定雙束支阻滯伴Ⅰ°阻滯、6）Ⅱ°或Ⅲ°伴血流動(dòng)力學(xué)改變或休息時(shí)暈厥、7）繼發(fā)于心動(dòng)過(guò)緩室速、不穩(wěn)定逸搏心律，心室率持續(xù)少于45次，RR間期大于2秒，藥物治療無(wú)效、8）預(yù)防性或保護(hù)性起搏,經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏B超/DSA導(dǎo)引下，漂浮導(dǎo)

33、管至右心室兒童：感知電壓2-5mV，電流3-5mA,HR 80-120bpm,經(jīng)（皮）胸壁臨時(shí)起搏,初始起搏頻率和起搏電流，自50 mA開(kāi)始調(diào)節(jié)，起搏方式為VVI，調(diào)節(jié)起搏電流強(qiáng)度使其奪獲心室并帶動(dòng)心臟收縮 最大起搏電流至200 mA,惡性心律失常急診處理程序和原則,情況穩(wěn)定：四種情況 ——房顫/房撲 ——窄QRS心動(dòng)過(guò)速 ——穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速 ——室性心動(dòng)過(guò)速（單形或多形）應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)

34、心電圖，食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,惡性心律失常的急診處理程序和原則,多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速 ——停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物 ——糾正電解質(zhì)紊亂 ——靜脈注射鎂劑（未確定類(lèi)） ——臨時(shí)起搏 （未確定類(lèi)） ——異丙腎上腺素（未確定類(lèi)） ——利多卡因（

35、未確定類(lèi)）,惡性心律失常的急診處理程序和原則,多形性室速：不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速 ——病因治療 ——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因 ——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、苯妥英鈉,對(duì)單純心臟停跳的病人（開(kāi)大監(jiān)護(hù)器的增益，調(diào)整監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，各導(dǎo)聯(lián)的QRS波均處于等電位線者）以及PEA不進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù),抗心律失常藥物在維持治療中的地位,Ⅰ類(lèi)藥物在治療中的地位明顯下降 Ⅰa類(lèi)：只有靜脈普魯