缺血性腦血管病急性期治療的選擇

1、缺血性腦血管病急性期治療的選擇,,,短暫性缺血發(fā)作（TIA）是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時內(nèi)，不超過24小時不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征CT、MRI檢查無結(jié)構(gòu)性責任病灶,TIA分型及病因1、血流動力學型：腦動脈嚴重狹窄＋血壓波動2、微栓塞型：多為動脈－動脈栓塞，心臟小栓子？3、其他：鎖骨下動脈盜血綜合征，血液成分改變（如紅血球增多癥、血小板增多、貧

2、血）等等。,兩型TIA的臨床特點,體檢時應注意檢查,兩側(cè)橈動脈搏動是否一致兩上肢血壓是否一致兩側(cè)頸動脈有無雜音,TIA的輔助檢查1、血常規(guī)、凝血功能、血糖、血脂等2、超聲檢查：TCD及頸動脈超聲3、CT、MRI：排除臨床似TIA的顱內(nèi)病變4、腦血管造影：MRA、CTA或DSA5、其它：各種方法檢查腦血流情況（如SPECT，氙CT等）,TIA的治療1、血流動力學型： ?血壓：應維持較高水平，如單側(cè)頸動脈狹窄≥70%

3、，收縮壓至少應＞130mmHg；如雙側(cè)頸動脈≥70%，收縮壓至少應＞150mmHg ?支架或動脈內(nèi)膜切除術(shù) ?治療藥物：降纖、抗血小板治療。2、微栓塞型： 抗血小板藥物、抗凝治療、降脂治療。3、其他： 針對各種不同病因進行治療。,急性腦梗死的診治,一、定義：腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。,二 腦梗死的病因,（一）血栓形成,1、動脈粥樣硬化：血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮下細胞　外基質(zhì)

4、（ECM）裸露，血小板與ECM接觸，在vWF 等因子作用下，被激活粘附，粘集成堆，促使凝 血“瀑布”發(fā)展，最后使纖維蛋白原變成纖維蛋白， 并有白細胞粘附及血液凝固，從而形成血栓。2、動脈炎：結(jié)核、梅毒、鉤端螺旋體病、膠原病、　moyamoya病、腦囊蟲、化膿菌及霉菌感染等。3、其他：腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、真性紅細胞　增多癥、高凝狀態(tài)、血小板增多癥以及頭頸部外　傷等。,（二）栓塞,1、心源性腦栓塞：占

5、70%　◆ 附壁血栓：心房纖顫、心肌梗死　◆ 心臟瓣膜上的贅生物：風心病、亞急性細 菌性心內(nèi)膜炎　◆ 心臟粘液瘤：30%可發(fā)生腦栓塞　◆ 心臟手術(shù)：如人工瓣膜置換術(shù) 2、非心源性腦栓塞：大動脈粥樣動脈硬化斑 塊脫落、脂肪栓子、癌細胞團、寄生蟲卵、 空氣、異物等。,（三）循環(huán)功能不全,多出現(xiàn)分水嶺梗死。,1、休克：失血性、低血容量性、心源性、　 感染性；2、有效循環(huán)血量不

6、足：不適當降壓、輸 液反應、手術(shù)創(chuàng)傷、失血過多、麻醉過 量等，特別是有動脈粥樣硬化局部血管 狹窄、自動調(diào)節(jié)血液循環(huán)功能減退的老 年患者更易發(fā)生梗死。,三、腦梗死的輔助檢查1、血液：血常規(guī)、血糖、血脂等2、影像學　CT：　頭CT最常用，超早期不敏感，腦干及小梗死灶難以檢出，但應注意早期征象　MRI：　DWI可早期顯示缺血組織（包括腦干及小梗死），敏感性達88%~100%，特異性達95

7、%~100%　 　 PWI改變區(qū)域較DWI范圍大，灌注-彌散不匹配區(qū)為半暗帶　TCD：　可助判斷血管狹窄或閉塞、血管痙攣及溶栓監(jiān)測等　MRA、CTA及DSA：　有助于確定血管狹窄或閉塞，DSA還可行動脈溶栓或介入治療　其它：　PET、氙加強CT、SPECT，多用于研究,四、腦梗死的治療 根據(jù)發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進行分型、分期，綜合全身狀態(tài)，實施個體化治療方針。,腦血栓,OCSP分型及

8、治療原則,分型（1）：TACI及其治療原則,抗腦水腫降顱壓時窗內(nèi)有適應證緊急溶栓重癥監(jiān)護面積較大經(jīng)內(nèi)科治療高顱壓無法控制者需行去骨瓣減壓術(shù),分型(2)：PACI及其治療原則,時間窗內(nèi)的積極溶栓有腦水腫征象者應適當抗腦水腫降顱壓很少需要手術(shù)處理。,分型(3)：POCI及其治療原則,臨床癥狀和病灶大小可不一致尤需警惕意識變化和是否進展部分病例溶栓時間窗可適當延長，適應證可放寬中重型小腦梗死有適應證者可行側(cè)腦室外引流術(shù)和/或后

9、顱凹去骨瓣減壓術(shù),分型(4)：LACI及其治療原則,改善腦血循環(huán)合并大血管病變者降壓時要慎重、緩和有指征時擴容升壓,根據(jù)腦血栓發(fā)病時間選擇不同的治療方法,在一般支持治療及調(diào)控血壓的基礎(chǔ)上采取以下方法： ① 超早期：≤6h，溶栓治療 ② 早 期：72h內(nèi)，降纖、抗血小板 凝聚、脫水、改善微循環(huán)。 ③ 急性期：脫水、改善微循環(huán)，抗 血小板凝聚、康復治療。,根據(jù)病因不同治療方法不同,①血栓

10、：同前。②血管狹窄：藥物治療或介入治療。,根據(jù)病因不同治療方法不同,國內(nèi)外很多研究顯示：微循環(huán)障礙在腦梗死機制中起重要作用動物試驗證實國家一類新藥丁基苯酞能重構(gòu)缺血區(qū)微循環(huán)，增加缺血區(qū)灌注，保護線粒體功能，縮小腦梗死體積。,腦栓塞,① 心源性栓塞：治療原發(fā)疾?。喝绶款?、心梗等脫水、改善微循環(huán)，保護心腎、慎用溶栓感染性栓塞：抗炎治療，禁用溶栓和抗凝非瓣膜性房顫：抗凝治療②非心源性栓塞：針對病因治療，如脂肪栓塞用10%酒精靜點

11、,分水嶺梗死,針對不同病因進行治療（1）循環(huán)低血壓：擴容升壓（2）動脈狹窄：血管內(nèi)介入治療降纖、抗凝、抗血小板治療,腔隙性腦梗死,（1）有癥狀者：抗血小板治療 改善微循環(huán)、腦保護（2）無癥狀者：進行二級預防,開顱去骨片減壓術(shù),對大面積的大腦或小腦半球梗死，內(nèi)科治療無效，有明顯占位效應，或進行性神經(jīng)功能惡化危及生命，可行開顱去骨片減壓術(shù)。,卒中預防中的分層治療 The Stratificati

12、on Strategies of Stroke Prevention,河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 臺立穩(wěn),概述,專家們預測：本世紀發(fā)展中國家面臨心腦血管疾病大流行，中國心腦血管疾病的患病率和死亡率將升至首位。面對世紀性的挑戰(zhàn)，我們?nèi)绾螒?zhàn)勝腦卒中？到目前為止，最有效的措施是防治動脈粥樣硬化。2006年腦血管病的治療不斷產(chǎn)生里程碑式的結(jié)果。,小血管疾病,顱內(nèi)出血,卒中常見病因,,,,,心源

13、性栓子,大動脈疾病,,心腦供血血管解剖學比較,腦供血動脈輸送動脈 頸動脈和椎動脈分配動脈 腦底動脈環(huán)主要分支細小動脈 腦實質(zhì)內(nèi)小動脈,心臟供血動脈輸送動脈 無分配動脈 左右冠狀動脈細小動脈 左右冠狀動脈的分支,,動脈粥樣硬化是心腦血管病的罪魁禍首,缺血性卒中的初步診斷,缺血性卒中的病理生理診斷,血管損傷的部位和原因,卒中危險因素評估,卒中發(fā)病機制的識別,卒中嚴重程度判定,卒中患者

14、相關(guān)因素,1,2,3,4,5,6,7,危險分層,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,不同危險性分層的LDL-C目標值和 治療性生活方式改變的分隔界限,?190 (160–189: 可考慮降LDL 藥物),〈130,<160,0–1危險因素,10-年危險性 10–20%: ?130,〈100,<130,2+ 危險因素 (10-年危險性 ?20%),?130

15、 (100–129: 可考慮用藥),〈70,<100,冠心病或其等危癥(10-年危險性 >20%),考慮藥物治療的LDL 水平 (mg/dL),啟用（TLC）的 LDL-C 水平 (mg/dL),LDL-C 目標值（mg/dL）,危險分層,,,,,,,,,,,,10-年危險性<10%: ?160,NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497,基于近來臨床試驗

16、的證據(jù)建議修改的ATP III在不同危險類別治療性生活方式改變和藥物治療的目標值和切點,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,腦卒中/TIA二級預防中他汀藥物的分層用藥,嚴重血管事件的危險是什么？,,,,,危險因素,,動脈硬化血栓形成的危險 （每年% ）,有癥狀患者（“二級”預防）,無癥狀患者（“一級”預防）不使用ASA,,處方（昂貴）藥物的臨界線,,

17、,,高危（> 4% 每年）,中危（2-4% 每年）起用ASA,低危（< 2% 每年）,僅改變生活方式的臨界線,2%,4%,哪種抗血小板治療？,,,,,,,,,2%,4%,,阿司匹林 卒中、MI、PAD（ATT, 2002）無癥狀高危（ATT, 2002）,有癥狀患者（“二級”預防）,無癥狀患者（“一級”預防）,危險因素,動脈硬化血栓形成的危險 （每年% ）,,,,,,,,,2%,4%,,氯吡

18、格雷卒中、MI、PAD（CAPRIE）,阿司匹林 卒中、MI、PAD（ATT）無癥狀高危（ATT）,哪種抗血小板治療？,有癥狀患者（“二級”預防）,無癥狀患者（“一級”預防）,危險因素,動脈硬化血栓形成的危險 （每年% ）,,,,,,,,,2%,4%,,氯吡格雷 + 阿司匹林 ACS、支架（CURE, CLARITY, COMMIT）,氯吡格雷卒中、MI、PAD（CAPRIE, MATCH）,阿司匹林

19、 卒中、MI、PAD、AF（ATT）無癥狀高危（ATT）,哪種抗血小板治療？,有癥狀患者（“二級”預防）,無癥狀患者（“一級”預防）,危險因素,動脈硬化血栓形成的危險 （每年% ）,腦卒中/TIA預防中抗血小板藥物的分層用藥,,雙重抗血小板治療是否有益？對心腦血管雙重治療并不優(yōu)于單用腦出血后多長時間服ASA，1.5---3個月 腦出血后—50%患出血，50%患梗塞腦梗塞后—70%患梗塞，20%

20、患出血,腦梗塞急性期血壓高時降壓不要太快每小時降15% ASA加潘生丁聯(lián)合用優(yōu)于單用ASA，但潘生丁能增加穩(wěn)定性心絞痛患者運動誘導的心肌梗塞發(fā)生率，不推薦 潘生丁ASA隔日用？ASA抵抗？,問題,ASA+氯比格雷引起出血率有多高？ 04年maite實驗增加出血 05年kairi實驗頸A狹窄，ASA75mmg， 氯比格雷30mmg連用一周，沒增加出血。介入治療頭三天ASA300mmg+氯比格

21、雷9—12個月，未見出血,Faraci 醫(yī)生說，最初的概念是高血壓影響了血管，但是發(fā)現(xiàn)不少人沒有高血壓也會發(fā)生卒中事件；因此提出糖尿病、缺氧和炎癥。事實上，卒中危險因素的病變部位在血管而不是腦和神經(jīng)組織。（治療血管?。。?標準血壓值,中輕年BP〈140/90mmHg老年人BP 〈150/90mmHg合并糖尿病/腎病〈130/80mmHg合并冠心病〈120/80mmHg,卒中二級預防中降壓藥物分層選擇,大量資料表明：不穩(wěn)定型心絞痛

22、、心肌梗死、缺血性腦卒中和心源性猝死這些心腦血管事件的發(fā)病高峰時間是在清晨6～7時和10時左右。,國外研究報道,睡眠后清醒早期,血壓高峰,血小板聚集,交感神經(jīng)活性應激性改變,心腦血管事件,,,,,易發(fā),高血壓和老年患者,腦血管自動調(diào)節(jié)功能變差,血壓的急驟變化難以適應,,,,TIA合并高血壓的治療決策,,尼莫地平：高度的腦血管選擇性尼群地平：輕度周圍血管選擇性硝苯地平（拜新同）氨氯地平（洛活喜）非洛地平（波依定）維拉帕米: 地

23、爾硫唑：,鈣拮抗劑(CCB)組織選擇性不同，治療作用也不同,心臟選擇性 (非二氫吡啶CCB),高度周圍血管選擇性（二氫吡啶類CCB),動脈粥樣硬化的危險因素根源？,高血壓糖尿病LDL增高 導致A壁增厚，管腔狹窄。 CCB+他丁類+降糖治療,兩個試驗,yinsait研究CCB和利尿劑兩組試驗觀察4年。CCB組A超聲檢測A壁變薄、利尿劑組A壁增厚2—3倍。Puriwen研究（輝瑞公司）

24、 洛活喜和安慰劑做對比觀察4年。和yinsait實驗結(jié)果一樣。,問題,收縮壓難控制的因素？對脈壓差大的處理？CCB對舒張壓影響不大對早上血壓增高，何時服降壓藥？CCB6周才達標。+ARB/+ACEI。應先加量后聯(lián)合。,結(jié)論,CCBs減少頸動脈內(nèi)中膜厚度，這種機制可能有助于揭示它們對卒中預防的優(yōu)勢。,Ji-Guang Wang, Jan A. Staessen, Yan Li, et al. Stroke 2006;37;1933

25、-1940;,結(jié) 論,CCB可以抑制大腦中動脈閉塞后的腦損害,機制和以致血流改變以及AT1依賴性氧化應急抑制有關(guān)。CCB可以增加ARB對缺血的抑制作用，CCB和ARB 在抑制缺血損害中有協(xié)同作用。,J Hypertens 24:2023–2031,卒中二級預防項目,腦血管病急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者，降壓治療應慎重,卒中48小時內(nèi)，只要平均動脈壓<130 mmHg或收縮壓<220 mmHg，可不使用降壓藥物治療。,

26、美國卒中學會（ASA）缺血性卒中急性治療指南（2003）,腦卒中急性期應慎重降壓,中華內(nèi)科雜志CCB共識,有效的抗高血壓治療對于腦血管疾病的預防非常重要。積極平穩(wěn)地控制血壓，不僅預防腦血管疾病，而且能夠保護血管。長效鈣通道阻滯劑（長效CCB）不僅有較好的平穩(wěn)降壓作用，還有明確的抗動脈粥樣硬化作用，因此，長效鈣通道阻滯劑可做為高血壓伴有動脈粥樣硬化性腦血管疾病的首選藥物。腦血管病急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者，降壓治療應慎重。,研

27、究背景,S.Calborne Johnston（2004年)4006名無臨床癥狀的頸動脈狹窄發(fā)現(xiàn)頸總動脈內(nèi)中膜厚度越大，認知功能受損越嚴重，校正全身血管危險因素及右側(cè)腦組織疾病后，左側(cè)頸動脈高度狹窄所導致的認知功能障礙更為嚴重和持久 大血管的病和血壓有關(guān)，小血管和血壓沒關(guān),,,卒中,腦白質(zhì)疏松,研究背景推理,頸動脈狹窄,斑塊脫落,,,血管性認知功能障礙（VCI）,慢性腦血流低灌注狀態(tài),,研究結(jié)果提示,頸動脈狹窄可以導致大鼠認知