講題缺血性卒中急性期再灌注治療復件

1、急性缺血性卒中急性期再灌注治療,缺血性卒中急性期再灌注治療方法,rt-PA IV,靜脈溶栓治療,1995年的NINDS、1999年ATLANTIS、2008年ECASIII/EPITHET四個研究及2010年/2014年的4個Meta分析，奠定r-tPA靜脈溶栓地位：1996年FDA通過1999年加拿大通過2002年歐洲通過2013年AHA/ASA指南,rt-PA IV,靜脈r-tPA靜脈溶栓缺陷,在? 4.5h的患者臨床凈效益

2、大打折扣近期手術、中風、凝血異常限制其使用對大血管閉塞、大的血栓負荷的療效欠佳在全部或部分再通患者中，可近1/3病例重新閉塞,更好的靜脈溶栓劑的開發(fā),Tenecteplase 和 DesmoteplaseTenecteplase是rtPA轉基因的形式，Desmoteplase 是吸血蝙蝠唾液中發(fā)現(xiàn)蛋白酶更強的纖維蛋白原特異性、較長的半衰期，可能誘發(fā)更快、更完整的血凝塊溶解，更長的治療時間窗和低出血并發(fā)癥最近的隨機臨床試驗

3、比較 rtPA 與 Tenecteplase 或 Desmoteplase 與安慰劑的 AIS 患者取得了好壞參半的結果,6,,治療時間窗3-9h,,,,治療時間窗≤6.0h,,,8,治療時間窗≤4.5h90d mRS≤2:Tenecteplase17% vs. rtPA19%,,,9,,超聲輔助溶栓治療,2004年CLOTBUST研究、2009年TUCSON研究、2012年Meta分析，聯(lián)合rtPA及2h超聲溶栓治療與單獨應用rtP

4、A相比較有更好的血管再通率、改善24h功能的趨勢、增加90dmRS ≤2的患者比例沒有增加出血的風險III 期試驗正在進行中,動脈溶栓,動脈溶栓Proact (1998)Proact II(1999) MELT(2003),結果: 更高的再通率 (66%VS.18%)更高sICH（10% vs. 2%）無直接對比IA和IV的隨機研究，花費更高,,橋接治療,橋接治療: BRIDING I (1999)RECANAL

5、ISE (2009)IMS I-III (2007,2009,2013) MR RESCUE (2013)SYNTHESIS Expansion(2013),結果: 更高的再通率 臨床結局無陽性結果,,rt-PA IV,人類關于急性缺性卒中的血運重建夢就終于2013年？,機械取栓治療,2009年第一代的機械取栓裝置MERCI和 PENUMBRA被FDA 的批準2012年基于支架原理的第二代取栓裝置被FDA批準使用SWIFT

6、TREVO2,15,支架取栓原理,1,2,3,4,5,AIS患者,標準內(nèi)科治療組,標準內(nèi)科治療+血管內(nèi)治療組,主要終點事件,次要終點事件,癥狀發(fā)作4.5-12h影像學證實有前循環(huán)大血管閉塞NIHSS≥2無大的梗塞，ASPECT ≥6,影像學證實有前循環(huán)大血管閉塞,標準內(nèi)科治療：時間窗內(nèi)rtPA溶栓血管內(nèi)治療：主要為支架取栓,90dmRS≤2患者比例24h灌注和3天神經(jīng)功能恢復,死亡，癥狀性顱內(nèi)出血90dmRS≤2患者比例,

7、2015發(fā)表取栓研究設計,新近取栓研究的一些“技術參數(shù)”,所有患者均為影像學證實大血管閉塞應用支架取栓率高：82-100%卒中嚴重程度：中位NIHSS17（IQR13-21）沒有大的梗塞：中位ASPCT9（6-10）使用rtPA率高：73-100%閉塞部位：82%-96%在頸動脈遠端及M1起病-股動脈穿刺時間：中位時間范圍200-269min（<4.5h）,18,MR CLEAN：治療時間窗≤4.5h,N Engl J

8、 Med. 2015 ;372(1):76-7,19,Therapy window≤4.5h,主要終點:血管內(nèi)治療與90天患者功能改善相關,N Engl J Med. 2015 ;372(1):76-7,20,,與常規(guī)治療相比，校正OR值為1.67(95%CI,1.21-2.30)mRS ≤ 2: Intervention vs. Control=33% vs.19%,神經(jīng)影像結果：血管內(nèi)治療組獲益更多,N Engl J Med.

9、2015 ;372(1):76-7,21,梗死體積的中位數(shù)(ml),對照組血管內(nèi)治療組,CTA上顯示的血管再通率,對照組血管內(nèi)治療組,ESCAPE研究：治療時間窗≤12h,ESCAPE試驗——主要終點,23,90天mRS評分,ESCAPE試驗——安全性終點,24,（p=0.04）,（p=0.75）,,25,ESCAPE試驗——意義,卒中起始時間（天）,對照組,介入組,,,第一個證明急性期血管再通治療可降低死亡率的RCT試驗,死亡率（

10、%）,,,26,Control vs.Intervention: 28% vs. 58%,Control vs.Intervention: 29% vs. 52%,無論是否接受t-PA治療，血管內(nèi)治療組都得到良好功能結局,ESCAPE研究的亞組分析：各亞組均獲益,N Engl J Med 2015.Feb.DOI: 10.1056/NEJMoa1414905,27,,,,,,,,,,ESCAPE研究的結論,血管內(nèi)治療是一種可以挽救經(jīng)篩

11、選患者的生命并顯著減少其致殘率的高效治療方法經(jīng)影像學手段篩選的具有前循環(huán)大動脈閉塞，并排除了大的梗死核心區(qū)并排除了CTA沒有側支循環(huán)顯影的患者 快速血管內(nèi)治療Imaging-腹股溝穿刺＜60minImaging-再灌注＜90min大部分患者使用的可回收支架，是安全有效的,N Engl J Med 2015.Feb.DOI: 10.1056/NEJMoa1414905,28,EXTEND-IA研究：治療時間窗≤4.5h,,29

12、,Therapy window≤4.5h,EXTEND-IA研究結果,,30,,,,,EXTEND-IA試驗——主要終點,31,注：兩組間均具有統(tǒng)計學顯著差異,(P<0.001),(P<0.001),90dmRS評分：血管內(nèi)治療組顯著優(yōu)于對照組,N Engl J Med. 2015 Feb 11.DOI: 10.1056/NEJMoa1414792,32,90dmRS≤2：tPA+血管內(nèi)治療組71% vs 40%tPA

13、組,,SWIFT PRIME研究：治療時間窗≤4.5h,33,Therapy window≤4.5h,主要研究終點90dmRS得分:血管內(nèi)治療vs. tPA:59% vs. 33%,34,次要研究終點,35,tPA+支架取栓組tPA組,REVASCAT研究：治療時間窗≤8.0h,36,Therapy window≤8.0h,REVASCAT,主要終點事件,37,研究亞組分析,,38,90d內(nèi)的嚴重不良事件,,,39,所有試驗均比較：

14、靜脈rtPA溶栓治療與靜脈rtPA溶栓治療+血管內(nèi)治療（絕大部分為支架取栓）療效與安全性所有患者均為CTA/MRA證實的大血管閉塞,40,2015年4月ESO：THERAPY及THRACE研究得出相同結論,影響血運重建預后的關鍵因素？,血運重建的時間?。?！TIME IS BRIAN!,41,42,血管內(nèi)治療的時間壓縮與獲益,血運重建時間是血管內(nèi)治療效果的關鍵因素IMS-III 分析顯示，血管內(nèi)再通間隔每增加30分鐘，獲得90天良好

15、預后可能性下降12%,43,靜脈溶栓時間窗4.5h,44,靜脈溶栓時間窗4.5h,成功研究的真實背景：外國人是否又給我們設計了一個陷阱？,45,盡管研究的設計時間窗在：4.5-12h,五個研究的時間窗及預后,46,成功病例,王**，男，66歲，吸煙、高血壓“突發(fā)言語困難、右側肢體無力2天”于2012年9月10日入院頭顱MRI示：左側顳葉、基底節(jié)區(qū)、側腦室旁急性梗塞?；颊哂?月12日6：30起床無異常，6：50解大便突發(fā)意識障礙

16、，雙目凝視、右側肢體無力。NIHSS評分17分。8：20查看患者后啟動拉栓10：20穿刺成功，先后3次拉栓未成功，第4次拉栓時行支架解脫（期間由局麻改為全麻）血管再通為12：10,47,48,ASPECT:9,49,30d:mRS390d:mRS1,30dCTA,起病-穿刺成功：3h20min起病-血運重建：4h20min,50,失敗病例,,51,入院NIHSS:2422：00患者CTA提示左側MCA-M1末端閉塞ASPECT

17、:4,52,起病-穿刺成功：6h5min(365min)起病-血運重建：6h50min(410min),53,術后即刻CT,54,術后22hCT,患者家屬拒絕去骨瓣減壓，術后45h腦疝死亡,55,,任重道遠??！,什么樣的影像學是必要的？高的ASPECTS真的意味著小的梗塞核心？高特異性的影像學是否會失去敏感性？超過研究設定的時間窗的患者會怎樣？r-tPA是必要的嗎？r-tPA組與IAT組出血相當，提示兩個組的出血主要是由r-

18、tPA導致的在社區(qū)醫(yī)院沒有CTA/MRA及血管內(nèi)治療條件，如何選擇病人？NIHSS?,圍手術期及手術后的處理？局麻？全麻？：MR CLEAN研究提示全麻稀釋了IAT的獲益圍手術期抗栓治療？去骨瓣降壓？取栓設備的選?。坑绊?個研究主要終點事件差異的因素是什么？機械取栓的時間窗？,任重道遠?。?急性缺血性卒中患者有多少患者是IAT的候選人？我們需要多少血管內(nèi)治療的中心？在EXTEND-IA研究中，有1044患者接受了r-tPA

19、溶栓，而僅有70例患者進入研究即使在大的中心，5%-10%的急性缺血性卒中患者及20%-30%的患者可能是IAT的候選人我們可以怎樣做的更好？,任重道遠?。?59,中國卒中學會神經(jīng)介入分會、中華預防醫(yī)學會卒中預防與控制學會介入分會,在2015年啟動了EAST IEndovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke Trial,EAST I 目前入組病例非常順利期待中國人的數(shù)據(jù),小結,ESC

20、APE研究，SWIFT PRIME 和EXTEND-IA研究證實了血管內(nèi)治療帶來諸多獲益可以挽救經(jīng)篩選患者的生命并顯著減少其致殘率更快和更完整的再灌注增加缺血性卒中患者存活比例和功能獨立性MR CLEAN 試驗證明了前循環(huán)近端顱內(nèi)動脈閉塞性急性缺血性卒中發(fā)病 6 小時內(nèi)，給予動脈內(nèi)治療是安全、有效的MR CLEAN 的成功，與廣泛的 CTA 篩選病人、快速治療、新的血管內(nèi)治療方式（可回收支架）相關,60,61,Thank Yo