缺血性卒中急性期治療（基礎(chǔ)篇）醫(yī)學(xué)課件

1、缺血性卒中急性期治療急性期治療措施對(duì)于缺血性卒中患者應(yīng)盡快進(jìn)行一般處理，以恢復(fù)患者身體狀況國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.201043(2):146153一般處理還要注意血壓、血糖控制及營(yíng)養(yǎng)支持國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.201043(2):146153急性期降壓尚存在爭(zhēng)議研究證

2、實(shí)早期強(qiáng)化降壓對(duì)預(yù)后沒有獲益CATIS研究：急性IS患者早期強(qiáng)化降壓治療對(duì)減少患者死亡率和重度殘疾無(wú)影響CATIS是一項(xiàng)單盲，終點(diǎn)雙盲的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，納入4071例急性IS且收縮壓升高的患者?；颊唠S機(jī)分為兩組：降壓組（n=2038，24h內(nèi)降壓目標(biāo)為降低10%25%的收縮壓，7天內(nèi)降壓目標(biāo)為少于14090mmHg），對(duì)照組（n=2033，無(wú)降壓治療）。主要終點(diǎn)：14天內(nèi)的死亡率和重度殘疾（mRS≥3）或出院HeJetal.JAMA.20

3、14Feb5311(5):47989.P=0.98死亡或重度殘疾的復(fù)合終點(diǎn)人數(shù)（n）P=0.98急性期降壓尚存在爭(zhēng)議研究證實(shí)急性卒中后早期降壓治療或可降低死亡率CHHIPS研究急性卒中后早期降壓治療或可降低死亡率PotterJFetal.LancetNeurol.2009Jan8(1):4856.CHHIPS研究為隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲研究。將179例腦梗死或腦出血合并高血壓（收縮壓160mmHg）的患者隨機(jī)分入治療組和安慰劑組。治療組

4、患者在卒中發(fā)生36小時(shí)內(nèi)采用降壓治療。急性期治療措施改善腦循環(huán)神經(jīng)保護(hù)中醫(yī)中藥改善腦血循環(huán)包括多種措施溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.201043(2):146153對(duì)缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)和34.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)征嚴(yán)格篩選患者盡快靜脈rtPA溶栓治療國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制rtPA靜脈溶栓

5、治療方案對(duì)象：2小時(shí)內(nèi)到院的缺血性卒中患者和3.5小時(shí)內(nèi)到院的缺血性卒中患者時(shí)機(jī)：急診和（或）收住院治療方案：對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3小時(shí)內(nèi)和3～4.5小時(shí)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療使用方法：rtPA0.9mgkg（最大劑量90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h靜脈溶栓患者必須重視溶栓時(shí)間窗關(guān)于卒中發(fā)病時(shí)間，應(yīng)當(dāng)為患者最后處于正常狀態(tài)或處于卒中前基線水平的時(shí)間。如果患者的

6、癥狀完全緩解而又重新出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)以患者最后1次正常的時(shí)間作為發(fā)病時(shí)刻。如果患者在睡眠醒后發(fā)現(xiàn)癥狀，那么發(fā)病時(shí)間是患者睡眠前仍可正常活動(dòng)的時(shí)間或者最后1次看到患者神經(jīng)系統(tǒng)功能正常時(shí)。目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h或6h國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制3小時(shí)內(nèi)rtPA靜脈溶栓患者確切獲益NINDS試驗(yàn)顯示，3小時(shí)內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。臨床終

7、點(diǎn)的mRS01的患者比例（%）NEnglJMed1995333(24):15811587ECASS3研究：使rtPA靜脈溶栓時(shí)間窗從3h擴(kuò)展到4.5h2008年，歐洲聯(lián)合急性卒中研究3（EuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy3，ECASS3），證實(shí)在發(fā)病后3～4.5小時(shí)靜脈使用rtPA仍然有效，該文的發(fā)表使溶栓治療的時(shí)間窗從3h擴(kuò)展到4.5h。NEnglJMed2008359(13):13171329IS

8、T3研究：rtPA溶栓時(shí)間窗可放寬至6h第3次國(guó)際卒中試驗(yàn)(IST3)為國(guó)際多中心、隨機(jī)、開放性治療試驗(yàn)，入選來(lái)自12個(gè)國(guó)家156家醫(yī)院的3035例患者，其中53%的患者年齡超過(guò)80歲，隨機(jī)分配至0.9mgkg靜脈rtPA組或?qū)φ战M，主要分析指標(biāo)是6個(gè)月時(shí)患者存活和無(wú)殘障(牛津殘障評(píng)分量表02)比例。結(jié)果顯示：6h溶栓可改善患者6個(gè)月時(shí)的功能預(yù)后。Lancet.2012Jun23379(9834):235263.但薈萃分析顯示：rtPA

9、的患者獲益來(lái)自于3h亞組，因而指南并未將溶栓時(shí)間延長(zhǎng)至6h溶栓增加生存與非殘疾溶栓減少生存與非殘疾不同治療時(shí)間窗亞組患者的生存與非殘疾WardlawJMetal.Lancet.2012379(9834):23642372.發(fā)病6h內(nèi)的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考慮靜脈給予尿激酶尿激酶靜脈溶栓方案對(duì)象：發(fā)病6h內(nèi)的缺血性卒中患者，不能使用rtPA時(shí)機(jī)：急診和（或）收住院規(guī)范：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～2

10、00ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.201043(2):146153中國(guó)UA研究證實(shí)6h內(nèi)采用尿激酶相對(duì)安全、有效本研究為一多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究，評(píng)價(jià)尿激酶(UK)對(duì)急性腦梗死(發(fā)病6h內(nèi))的療效及其安全性該研究未得到國(guó)外同行的認(rèn)可，認(rèn)為其有一定缺陷，其結(jié)果未被納入循證醫(yī)學(xué)證據(jù)庫(kù)與安慰劑

11、組相比，P0.05中華神經(jīng)科雜志.200235(4):210213中國(guó)UA研究：溶栓后ESS分?jǐn)?shù)迅速增加，3組間有顯著差異。尿激酶用于急性腦梗死(發(fā)病6h內(nèi))相對(duì)安全、有效對(duì)于不同發(fā)病時(shí)間的缺血性卒中患者指南溶栓治療策略推薦（ACCP9、ASA)靜脈溶栓：操作規(guī)范——溶栓前血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。如果收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥100mmHg，應(yīng)多次檢查血壓?？勺们檫x用拉貝洛爾、烏拉地爾。應(yīng)確認(rèn)

12、完善血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血象等化驗(yàn)，若血小板計(jì)數(shù)低于100109／L，血糖＜2.7mmolL，INR＞1.5或APTT超出正常范圍，肝腎功能明顯異常者則不適合溶栓治療。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制靜脈溶栓：操作規(guī)范——溶栓過(guò)程123456盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1小時(shí)內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24h應(yīng)密切觀察病情變化，如出現(xiàn)意識(shí)障礙加重等

13、或出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損等，根據(jù)病情決定是否停用溶栓藥物，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血象，并復(fù)查頭顱CT，必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診定期監(jiān)測(cè)血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24h如收縮壓≥180或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物溶栓治療后24h在給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT或MRI，有條件者可復(fù)查多模式頭CT或多模式頭MRI國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)

14、量控制靜脈溶栓：溶栓注意事項(xiàng)避免第1個(gè)24h內(nèi)植入中心靜脈導(dǎo)管或行動(dòng)脈穿刺避免在注藥期間留置導(dǎo)尿，并且應(yīng)在注射結(jié)束后至少30min后再進(jìn)行留置導(dǎo)尿在第1個(gè)24h內(nèi)，如果可行，應(yīng)避免插鼻飼管在第1個(gè)24h內(nèi)避免使用抗凝劑、抗血小板或非甾體消炎藥國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制不符合溶栓適應(yīng)證無(wú)禁忌證的缺血性卒中患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗血小板治療抗血小板治療方案對(duì)象：缺血性卒中患者時(shí)機(jī)：急診接診和（或）收住院48小時(shí)內(nèi)規(guī)范：

15、不符合溶栓適應(yīng)證無(wú)禁忌證的缺血性卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林100300mg天。急性期后可改為預(yù)防劑量（50150mg天）。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后并復(fù)查頭CT或MRI評(píng)價(jià)腦內(nèi)情況后開始使用。對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.201043(2):146153大樣本研究證實(shí)：

16、抗血小板聚集治療在卒中急性期的治療地位Lancet1997349(9065):15691581.Lancet1997349(9066):16411649.治療4周死亡率%降低14％14天缺血性卒中發(fā)生率降低28％14天死亡或非致死性卒中發(fā)生率降低9％大樣本試驗(yàn)（中國(guó)急性腦卒中試驗(yàn)和國(guó)際腦卒中試驗(yàn)）研究了腦卒中后48小時(shí)內(nèi)口服阿司匹林的療效結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)IST研

17、究CAST研究某些特殊類型的的缺血性卒中患者中可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益后慎重給予抗凝治療抗凝治療方案對(duì)象：某些特殊類型的缺血性卒中患者，比如心源性摔傷、動(dòng)脈夾層時(shí)機(jī)：急診接診和（或）收住院后規(guī)范：對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不應(yīng)早期進(jìn)行抗凝治療。某些特殊類型的的缺血性卒中患者中可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益后慎重給予抗凝治療，比如心源性栓塞、動(dòng)脈夾層?？鼓幬锇ㄆ胀ǜ嗡?、低分子肝素和華法林等。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)

18、量控制中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.201043(2):146153對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者可選用降纖治療中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.201043(2):146153急性期治療措施改善腦循環(huán)神經(jīng)保護(hù)中醫(yī)中藥理論上針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物可保護(hù)腦細(xì)胞中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.201043(2):146153急性期治療措施改善腦循環(huán)神經(jīng)保

19、護(hù)中醫(yī)中藥中國(guó)卒中治療的七大奇跡：事實(shí)還是幻想？作者評(píng)價(jià)：時(shí)至今日，治療急性缺血性卒中的藥物只有時(shí)間窗內(nèi)rtPA溶栓得到公認(rèn)，阿司匹林在某種程度上也被證明有效。盡管薈萃分析發(fā)現(xiàn)中成藥物治療急性卒中有效，但試驗(yàn)方法學(xué)的偏差可能會(huì)影響研究結(jié)果，單純的Meta分析并不一定總是臨床可信的。因此，只有在精心設(shè)計(jì)的隨機(jī)化對(duì)照實(shí)驗(yàn)證明了中成藥物的療效后，這種治療才值得推薦?，F(xiàn)階段還不能將中成藥物治療急性卒中作為當(dāng)今的世界奇跡。BereczkiD.St

20、roke.200738(11):e142中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.201043(2):146153中成藥治療急性卒中的療效尚需要更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)急性期治療措施缺血性卒中急性期需要注意處理以下并發(fā)癥急性期并發(fā)癥出血轉(zhuǎn)化與深靜脈血栓形成腦水腫與顱內(nèi)壓增高癲癇吞咽困難排尿障礙與尿路感染肺炎重視腦水腫和顱內(nèi)壓增高的處理防止患者死亡國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制腦水腫與顱內(nèi)壓增高的處

21、理規(guī)范：臥床，減輕和消除引起顱內(nèi)壓增高的因素可使用甘露醇靜脈滴注，必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無(wú)禁忌證者，可請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診考慮是否行去骨瓣減壓術(shù)對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診協(xié)助處理多種因素都會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)需要重視出血轉(zhuǎn)化的處理國(guó)家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心發(fā)布和實(shí)施.2013年4月.國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量

22、控制中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)醫(yī)藥前沿雜志.20102(4):5059出血轉(zhuǎn)化的處理比例：腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%30%，癥狀性出血轉(zhuǎn)化為1.5%5%規(guī)范：建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可行PEG進(jìn)食重視深靜脈血栓形成（DVT）的處理防止并發(fā)肺栓塞國(guó)家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心發(fā)布和實(shí)施.2013年4月.國(guó)家衛(wèi)生

23、和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)醫(yī)藥前沿雜志.20102(4):5059DVT與肺栓塞的處理比例：癥狀性DVT發(fā)生率為2%規(guī)范：應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢，應(yīng)盡量避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液。對(duì)于發(fā)生DVT及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)高且無(wú)禁忌者，給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療?？陕?lián)合加壓治療（彈力襪或交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防DVT；但

24、對(duì)有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，可單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞。對(duì)于無(wú)抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先可行肝素抗凝治療，癥狀無(wú)緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療。目前缺乏腦卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療腦卒中后癲癇的證據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制癲癇的處理比例：早期發(fā)生率2%33%，晚期發(fā)生率3%67%規(guī)范：缺血性卒中后可出現(xiàn)癥狀性癲癇，但不應(yīng)預(yù)防性使用抗癲癇藥物。孤立發(fā)作1次或

25、缺血性卒中急性期癇性發(fā)作控制后，不宜長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物。卒中后2～3個(gè)月再發(fā)的癲癇，應(yīng)按癲癇常規(guī)治療，即進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療。卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，應(yīng)按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。為防治腦卒中后肺炎與營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)重視吞咽困難的評(píng)估與處理國(guó)家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心發(fā)布和實(shí)施.2013年4月.國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)醫(yī)藥前沿雜志.20102(4):5

26、059吞咽困難處理比例：約50%的腦卒中患者入院時(shí)存在吞咽困難，3個(gè)月時(shí)降為15%左右規(guī)范：建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可行PEG進(jìn)食肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一必須重視肺炎的評(píng)估與處理國(guó)家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心發(fā)布和實(shí)施.2013年4月.國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指

27、南撰寫組.中國(guó)醫(yī)藥前沿雜志.20102(4):5059肺炎的處理比例：約5.6%腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因規(guī)范：卒中后患者由于意識(shí)障礙、吞咽困難、嘔吐、臥床等因素導(dǎo)致誤吸，引起肺炎，影響患者預(yù)后。應(yīng)早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)注意預(yù)防肺炎。疑有肺炎的發(fā)熱患者宜給予抗感染治療，不宜預(yù)防性使用抗感染治療。重視排尿障礙與尿路感染防止預(yù)后不良國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制排尿障礙與尿路感染