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1、起搏器植入術(shù)中少見病例的分析,,,陜西省人民醫(yī)院西安交通大學醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院心內(nèi)一科劉新宏,概述,起搏器在臨床應用有50年歷史,植入技術(shù)已非常成熟;植入部位成為經(jīng)典,在臨床廣泛接納,植入途徑絕大多數(shù)采用①頭靜脈②鎖骨下靜脈.近年常采用新的植入路徑—腋靜脈. 本文就植入過程中遇到的一些實際情況和大家一起分享.,一、鎖骨下動脈下移,有18(365例)患者,于常規(guī)穿刺點處觸及非常明顯的動脈搏動(兩側(cè)),均為老年人且有不同程度的肺氣
2、腫;對習慣于行鎖骨下路徑的術(shù)者是一種挑戰(zhàn)。對策: ⑴頭靜脈切開解剖 ⑵穿刺點下移,在動脈搏動下方0.5-1cm進針,進針方向基本不變,或穿刺腋靜脈,成功率100%,除非有血管畸形。理由,動脈下移,其靜脈也會隨之下移。,二、永存左上腔靜脈,2例,均為起搏依賴例1:男,85歲,在放置臨時電極時誤認為合并ASD 本例因右上腔靜脈缺如,只能從左上腔靜脈,應用非常規(guī)技術(shù),最終將電極(主動)送入右心室(三尖瓣口附近)。
3、 其參數(shù): V:0.60v;740Ω;R-wave:19.0mv例2:同時存在右上腔靜脈,在右側(cè)順利完成電極植入(造影發(fā)現(xiàn))。,,上腔靜脈示意圖,永存左上腔靜脈,永存左上腔靜脈,永存左上腔靜脈發(fā)生率0.5%,其中有10-15%右上腔靜脈完全缺如。其開口于冠狀靜脈竇,從該路徑放置心室電極實際上是很困難的采用Ellestad和French介紹的髂靜脈路徑或植入心外膜電極。本例歷時近4小時,曝光67分鐘;或許屬于偶然。其示意
4、圖及X線影像如下:,,永存左上腔靜脈①,,永存左上腔靜脈②,,永存左上腔靜脈術(shù)后,,腔內(nèi)心電圖,起搏心電圖,3月后程控資料,三、心房電極非常規(guī)部位,例1:高位右房常規(guī)被動電極均置于心耳部。間隔或高位右房均需主動電極。本例系心耳部不能固定而嘗試高位右房,隨訪6個月,起搏及感知功能良好。圖示如下:,心房電極非常規(guī)部位,高位右房心房電極,心房電極非常規(guī)部位,例2:冠狀竇口心房電極于術(shù)后6小時脫位;重新固定,并嘗試心房所有部位均未能成功
5、;放入冠狀竇口,其起搏及感知功能良好,隨訪8個月良好。,心房電極非常規(guī)部位,例3:低位右房起搏。男性,45歲,三度AVB,植入心房心室電極時,均纏入希阿里網(wǎng),一根心室電極導管毀損取出,另一個心房電極在心房下部不能取出,測試起搏閾值1.0V,當心房使用,重新植入心室電極,術(shù)中閾值感知參數(shù)良好,隨訪3年DDD起搏,患者無特殊不適。,,希阿里網(wǎng)是右心房內(nèi)下腔靜脈瓣和冠狀靜脈瓣退化形成的網(wǎng)狀或條索狀的殘存結(jié)構(gòu),1897年Chiari[1]首
6、次報道,故稱為(Chiari network CN),一般無明顯的臨床癥狀和體征,多數(shù)臨床醫(yī)生對此缺乏足夠的認識。國內(nèi)祁述善報道:右心插管術(shù)1178例中發(fā)生導管纏入CN者5例,發(fā)生率0.42%。,四、心室電極非常規(guī)部位,實際操作中,有些患者因解剖異常或者心內(nèi)膜纖維化嚴重,尤其是心尖部,使得常規(guī)位置變得不可能。共有8例,均采用三尖瓣口下方放置,效果良好。如圖示:,例1:心室電極非常規(guī)部位:右心室造影示:三尖瓣下移畸形,,三尖瓣口下方電極
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