膿毒癥和膿毒性休克監(jiān)測(cè)與治療

1、,2,幾個(gè)定義,全身炎癥反應(yīng)綜合征的定義 Manifested by two or more of the following in response to a variety of clinical insults:,3,幾個(gè)定義,膿毒癥的定義 膿毒癥即 (可能或確定的) 感染引起的全身炎癥反應(yīng)。,4,膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),5,膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),6,幾個(gè)定義,嚴(yán)重膿毒癥的定義 嚴(yán)重膿毒癥即為膿毒癥伴其導(dǎo)致的器官功能

2、障礙或組織灌注不足。,7,嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),8,幾個(gè)定義,膿毒性休克的定義 膿毒性休克為膿毒癥所致低血壓，雖經(jīng)液體復(fù)蘇后仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)。,?,9,容量監(jiān)測(cè),一、CVP： （5~12cmH2O ）6h 8–12 mm Hg(1C) *1.36機(jī)械通氣 12–15 mm Hg腹腔高壓原有肺動(dòng)脈高壓原有右室肥厚三尖瓣返流測(cè)量因素：體位、方法等,10,容量監(jiān)測(cè),二、MAP ≥ 70 mm Hg

3、6h 65 mm Hg(1C)三、心率≤ 90 bpm6h ≤ 100 bpm #四、尿量 ≥ 0.5 mL/kg/hr,11,容量監(jiān)測(cè),五、PICCO監(jiān)測(cè) 對(duì)重癥病人主要血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理技術(shù)，同時(shí)對(duì)心臟和肺功能進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)。,,PiCCO測(cè)量參數(shù),,PBV肺血容量,,靜水壓肺水腫,滲透性肺水腫,PVPI *=,PBV,EVLW*,,正常,升高,升高,?,PVPI* =,PBV,EVL

4、W*,,升高,升高,正常,PVPI* =,PBV,EVLW*,,正常,正常,正常,,?,?,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW血管外肺水,肺血管通透性指數(shù)（PVPI）－判斷肺水腫的種類,肺血管通透性指數(shù) - PVPI,,,CO = 12-15 L/min SVRI = 400-500 GEDI = 950 ml/m2 (680-800) ELWI

5、 = 19-23 ml/kg (3-7),Low !!!,High !!!,High !!!,High !!!,,,,,,,,,,,你會(huì)選擇擴(kuò)容治療嗎？,頭外傷的病人, ARDS和膿毒性休克,,,,,,,積極的利尿 + 去甲腎上腺素!,X,,病例,15,組織灌注監(jiān)測(cè),毛細(xì)血管再充盈時(shí)間和瘀斑 通過(guò)檢測(cè)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間來(lái)判斷患者末梢灌注情況。 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間縮短提示患者治療有效。 患者皮膚出現(xiàn)瘀斑提示

6、患者預(yù)后不良。 經(jīng)積極治療后患者皮膚瘀斑持續(xù)存在或加重提示死亡率進(jìn)一步增高。 患者皮膚瘀斑消失提示治療有效。,16,組織灌注監(jiān)測(cè),中心（上腔）靜脈血氧飽和度 (ScvO2) 或混合靜脈血氧飽和度 (SvO2) （血?dú)饣騊ICCO2）6h ScvO2≥ 70% 或 SvO2 ≥ 65%。,17,組織灌注監(jiān)測(cè),血乳酸水平 （血?dú)猓﹪?yán)重膿毒癥最初為低血壓伴血乳酸水平 ≥

7、4 mmol/L （16.6%）、 或僅低血壓（49.5%）或僅血乳酸水平 ≥ 4 mmol/L （5.4%）。,46.1%,30%,36.7%,沒(méi)法監(jiān)測(cè)ScvO2 水平，建議監(jiān)測(cè)血乳酸水平替代,6h 血乳酸水平恢復(fù)正常,18,容量復(fù)蘇及恢復(fù)組織灌注治療,嚴(yán)重膿毒癥的補(bǔ)液治療 1. 選用晶體液對(duì)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者進(jìn)行初期液體復(fù)蘇 (1B)。 2. 避免使用羥乙基淀粉對(duì)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者進(jìn)行液

8、體復(fù)蘇 (1B)。 3. 當(dāng)需要大量晶體液對(duì)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，可應(yīng)用白蛋白 (2C)。,19,容量復(fù)蘇及恢復(fù)組織灌注治療,4. 對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織灌注不足且懷疑有血容量不足的患者，早期液體沖擊療法應(yīng)至少按 30 mL/kg 的劑量輸注晶體液 (此方法的部分作用與輸注白蛋白等效)。對(duì)于某些患者，可能需要以更快的速度輸入更大量的液體 (1C)。 5. 采用液體沖擊療法時(shí)，應(yīng)持續(xù)補(bǔ)液直至動(dòng)態(tài)指

9、標(biāo) (如脈壓、每搏輸出量變化) 或靜態(tài)指標(biāo) (如動(dòng)脈壓、心率) 評(píng)估提示患者的血流動(dòng)力學(xué)得到改善 (UG)。,容量復(fù)蘇及恢復(fù)組織灌注治療,血管升壓藥 1. 血管升壓藥治療的初始目標(biāo)是平均動(dòng)脈壓 (MAP) 達(dá)到 65mm Hg (1C)。 2. 將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥 (1B)。 3. 當(dāng)需要使用更多的血管升壓藥來(lái)維持足夠的血壓時(shí)，應(yīng)選用腎上腺素 (加用或替代去甲腎上腺素) (2B)。,容量復(fù)蘇及恢復(fù)組織灌注治療,

10、血管升壓藥 4. 可在去甲腎上腺素 (NE) 基礎(chǔ)上加用血管加壓素 (0.03 U/min)，以升高 MAP 或減少 NE 用量 (UG)。 5. 不推薦一開(kāi)始即單一應(yīng)用小劑量血管加壓素治療膿毒癥所致低血壓，用藥量高于 0.03–0.04U/min 的血管加壓素應(yīng)用于搶救治療 (使用其他血管升壓藥卻未達(dá)到足夠的 MAP) (UG)。 6. 僅對(duì)特定患者 (有較低風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、絕對(duì)或相對(duì)緩脈) 建議可用多巴胺作為去甲腎上

11、腺素的替代血管升壓藥 (2C)。,容量復(fù)蘇及恢復(fù)組織灌注治療,血管升壓藥 7. 除外下列情況外，不推薦應(yīng)用去氧腎上腺素治療膿毒性休克：(a) 應(yīng)用去甲腎上腺素引起的嚴(yán)重心律失常，(b) 持續(xù)的高心輸出量和低血壓，(c) 當(dāng)正性肌力藥/血管升壓藥與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到目標(biāo) MAP 時(shí)，應(yīng)用去氧腎上腺素進(jìn)行搶救治療 (1C)。 8. 不應(yīng)將小劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物 (1A)。9. 對(duì)于所有需要應(yīng)用血管升壓藥的患

12、者，在條件允許情況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管 (UG)。,容量復(fù)蘇及恢復(fù)組織灌注治療,正性肌力藥物治療 1. 存在下列情況時(shí)，以 20 μg/kg/min 的速度試驗(yàn)性輸注多巴酚丁胺或已使用血管升壓藥時(shí)加用多巴酚丁胺：(a) 心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙，(b) 盡管已取得了充足的血容量和足夠的 MAP，仍出現(xiàn)灌注不足征象(1C)。 2. 反對(duì)使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法 (1B)。,容量復(fù)蘇及恢復(fù)組織灌注治療,皮質(zhì)激

13、素 1. 對(duì)于成人膿毒性休克患者，如果通過(guò)充分的液體復(fù)蘇和血管升壓藥治療能夠使血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，則不建議靜脈給予氫化可的松 (請(qǐng)參閱早期復(fù)蘇的目標(biāo))。如果需使用，我們建議每天靜脈內(nèi)單一使用氫化可的松 200mg (2C)。 2. 不建議采用 ACTH 興奮試驗(yàn)對(duì)需接受氫化可的松治療的成人膿毒性休克患者亞群進(jìn)行鑒別。,容量復(fù)蘇及恢復(fù)組織灌注治療,皮質(zhì)激素 3. 當(dāng)不再需要血管升壓藥時(shí)，逐漸減少患者的氫化可的松劑量 (2D)。

14、 4. 對(duì)于無(wú)休克的膿毒癥患者，不使用皮質(zhì)類固醇治療 (1D)。 5. 當(dāng)給予氫化可的松時(shí)，采用連續(xù)靜脈輸注 (2D)。,26,感染監(jiān)測(cè)與治療,病原學(xué)培養(yǎng)G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)病毒檢測(cè)及鑒定：抗體滴度，DNA，培養(yǎng),27,感染監(jiān)測(cè)與治療,降鈣素原 ？對(duì)無(wú)感染證據(jù)的膿毒癥初期患者，如果其體內(nèi)原降鈣素較低，可考慮停止抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療 (2C)。尚未推薦使用降鈣素原區(qū)分嚴(yán)重感染和其他急性炎癥狀態(tài)治療

15、過(guò)程中降鈣素原持續(xù)高水平不下降或下降后再次明顯升高提示可能預(yù)后不良 #,28,呼吸功能監(jiān)測(cè)與治療,?氧合指數(shù)(PaO2/FIO2) 監(jiān)測(cè)與機(jī)械通氣 輕度、中度和重度 ARDS (相應(yīng)值為：PaO2/FIO2 ≤300, ≤200, and ≤100 mm Hg, respectively)1. 潮氣量定為 6 mL/kg (1A 級(jí)對(duì) 12 mL/kg)。2. 監(jiān)測(cè) ARDS 患者的吸氣末平臺(tái)壓，并把被動(dòng)通氣患者的最初平臺(tái)

16、壓高限設(shè)置為 ≤30 cm H2O (1B)。3. 建立一定的呼氣末正壓通氣 (PEEP)，以防止呼氣末肺泡萎陷 (1B)。,29,呼吸功能監(jiān)測(cè)與治療,4. 中度至重度 ARDS 患者，采用較高水平 PEEP 而非較低水平 PEEP 的治療策略 (2C)。 5. 對(duì)伴有嚴(yán)重的頑固性低氧血癥的膿毒癥患者使用肺復(fù)張療法 (2C)。 6. 在有經(jīng)驗(yàn)的單位，膿毒癥所致 ARDS 的患者，如果 PaO2/FIO2 率 ≤

17、 100 mm Hg 應(yīng)采取俯臥位 (2B)。 7. 對(duì)于機(jī)械通風(fēng)的膿毒癥患者，應(yīng)將床頭保持抬高 30 - 45 度之間，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)并防止發(fā)生 VAP (1B)。,30,呼吸功能監(jiān)測(cè)與治療,8. 可將無(wú)創(chuàng)面罩通氣用于少數(shù)膿毒癥所致 ARDS 患者，使用前應(yīng)仔細(xì)地考慮 NIV 對(duì)這些患者的益處并權(quán)衡其風(fēng)險(xiǎn) (2B)。 9. 應(yīng)定期進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，評(píng)估脫機(jī)可能性，患者同時(shí)滿足以下條件：a) 可喚醒；b) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)

18、定 (未使用升壓藥)；c) 沒(méi)有新的潛在嚴(yán)重疾??；d) 只需低通氣和低 PEEP；e) 使用面罩或鼻導(dǎo)管給氧即可滿足 FIO2 要求。如果自行呼吸試驗(yàn)成功，應(yīng)考慮拔管 (1A)。 10. 反對(duì)膿毒癥所致 ARDS 患者常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管 (1A)。,31,呼吸功能監(jiān)測(cè)與治療,11. 對(duì)無(wú)組織低灌注表現(xiàn)的膿毒癥所致 ARDS 患者，采用保守液體治療策略 (1C) 12. 在缺少特定適應(yīng)證 (如支氣管痙攣) 的情況下，反對(duì)

19、使用 β2-受體激動(dòng)劑治療膿毒癥所致 ARDS (1B)。,32,腎功能監(jiān)測(cè)與治療,?腎功能監(jiān)測(cè)與RRT RRT治療ARF的指征包括：非梗阻性少尿(UO30mmol/L)藥物應(yīng)用過(guò)量且可被透析清除高鉀血癥(K+>6.5mmol/L)或血鉀迅速升高,33,腎功能監(jiān)測(cè)與治療,懷疑與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病嚴(yán)重的鈉離子紊亂(血Na+>160mmol/L或39.5℃ ) 病理性凝血障礙需要大

20、量血制品。 符合上述標(biāo)準(zhǔn)中任何1項(xiàng)，即可開(kāi)始CRRT，而符合 2項(xiàng)時(shí)必須開(kāi)始CRRT。,34,腎功能監(jiān)測(cè)與治療,?RRT時(shí)機(jī)、模式及劑量ARF發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。[D級(jí)]重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT。[D級(jí)]重癥患者合并ARF時(shí)，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h 。[B級(jí)]嚴(yán)重膿毒癥采取RRT治療可調(diào)控炎癥介質(zhì)的濃度，以降低其對(duì)機(jī)體的損傷，應(yīng)采取以對(duì)流機(jī)制為基礎(chǔ)的模式。HVHF用

21、于膿毒性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于45ml/kg/h。[D級(jí)],35,凝血功能監(jiān)測(cè)與治療,?凝血功能 (INR > 1.5 或 aPTT > 60 s)活化凝血因子目前被認(rèn)為是炎癥介質(zhì)，持續(xù)嚴(yán)重的凝血功能異?？赡芴崾绢A(yù)后不良。#在無(wú)出血或有計(jì)劃的侵入性操作時(shí)，如果凝血試驗(yàn)異常，不建議使用新鮮冰凍血漿進(jìn)行糾正 (2D)。#已知凝血因子缺乏或消耗、活動(dòng)性出血或在進(jìn)行外科手術(shù)或侵入性操作之前，輸注新鮮冰凍血漿或冷沉淀

22、進(jìn)行治療。,36,凝血功能監(jiān)測(cè)與治療,?血小板 對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者，當(dāng)血小板計(jì)數(shù) ≤10 × 109/L且無(wú)明顯出血時(shí)，或當(dāng)血小板計(jì)數(shù)≤ 20 × 109/L且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí)，建議預(yù)防性輸注血小板。伴活動(dòng)性出血、擬進(jìn)行外科手術(shù)或侵入性操作的患者需要達(dá)到較高的血小板水平(50 × 109/L） (2D)。血小板進(jìn)行性下降提示可能預(yù)后不良。#,37,肝臟功能監(jiān)測(cè)與治療,?轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素 單純轉(zhuǎn)氨

23、酶和/或膽紅素升高不說(shuō)明問(wèn)題。 合并AKI、消化道出血、ARDS等提示為炎癥 反應(yīng)綜合征所致。 肝功能明顯損害常合并凝血功能異常。 嚴(yán)重的高膽紅素血癥可行血漿置換治療。 血液灌流也有一定效果，有條件可行人工肝。,結(jié) 語(yǔ),嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克已成為危機(jī)人們生命的主要問(wèn)題，全球每年有成千上萬(wàn)的人罹患膿毒癥，其中有四分之一甚至更多的患者死亡，且發(fā)病率不斷升高。 與多發(fā)性創(chuàng)傷、急性心肌梗塞一樣