膿毒性休克治療國際指南更新

1、,2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會在葡萄牙首都里斯本召開，會議就2012年SSC指南的更新進行了披露，來自30個國際機構的68位專家組成共識委員會對2008年的版本進行了更新，依據(jù)GRADE系統(tǒng)確定證據(jù)質量（A-D）和推薦強度（1強，2弱）。一些推薦內容為未分級（UG）,膿毒癥定義,Sepsis定義---感染所致全身性炎癥反應 感染 機體的反應。病

2、原微生物或潛在病原微生物毒素的入侵臨床上有細菌證據(jù)能夠確認診斷 而無細菌學證據(jù)亦不能排除 依靠臨床表現(xiàn)協(xié)助診斷,膿毒癥 對人類健康和經(jīng)濟發(fā)展的重大挑戰(zhàn),患病率---人口的 3/1000，全球總病例數(shù)---1800萬/年 美國患病人數(shù)----75萬/年；歐洲---13.5萬/年。 全世界死亡人數(shù)超過1.4萬/天 美國21.5萬/年美國平均治療費用約$2.2

3、萬/例，年耗資近$200億 歐洲年耗資近$100億發(fā)病人數(shù)正以年1.5％的比例增長膿毒癥45%出現(xiàn)膿毒性休克,膿毒癥的認識歷程,1980-1990年：sepsis炎癥學說發(fā)現(xiàn)了大量的炎癥因子：TNF-α、IL-1β、IL-6、PAF……認識到全身炎癥反應是感染導至機體損害的重要病理生理學過程。炎癥因子的過量產(chǎn)生和釋放引起了機體的全身性不可控性炎癥反應。,膿毒癥定義,SIRS,符合≥2項指標:T>38 或 90次/

4、min R>20次/ min PaCO2 12×109/L 或 0. 01,,SEPTIC SHOCK,,適當?shù)囊后w復蘇仍存在低血壓SBP40mmHg或2SD,SIRS合并可疑或確定的感染,感染、SIRS與膿毒癥關系,了解內容,膿毒癥常見致病菌,G-菌（30%-50%大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎克雷 伯菌、沙門氏菌、變形桿菌等G+菌（25%-30%） 葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌等真菌（1-

5、3%） 白色念珠菌、隱球菌、曲霉菌其他 寄生蟲、厭氧菌、病毒等真菌菌血癥死亡率高達50%,,熟悉內容,,復蘇 抗生素治療 液體治療 血管活性藥物皮質醇激素血制品的輸注,感染引起ARDS的機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松血糖控制腎臟替代深靜脈血栓的預防營養(yǎng)支持,復蘇,early quantitative resuscitation of the sep

6、tic patient during the first 6 hrs after recognition (1C); 1、膿毒癥患者確認6小時內早期定量復蘇（1C） 2、如果中央靜脈氧合監(jiān)測不可用，乳酸水平正?；鳛樵缙谀繕藢蛑委焽乐財⊙Y的備用目標（推薦級別2C級）,復蘇目標為：CVP8-12mmHg，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥

7、70%或SvO2≥65%,血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應盡快通過目標復蘇使血乳酸下降至正常值,抗生素治療,blood cultures before antibiotic therapy (1C); 抗生素治療前血培養(yǎng)（1C）imaging studies performed promptly to confirm a potential source of infection (UG未分級);

8、 立即實施影像學檢查確定潛在感染源（UG),應在抗生素前，進行細菌學標本的采集，并盡可能在45分鐘內完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導管（除非導管留置時間<48h）,對于懷疑真菌感染源導致的嚴重膿毒癥高?；颊撸扑]使用G實驗（1，3-β-D葡聚糖檢測）和GM實驗（半乳甘露聚糖抗原檢測）進行真菌感染的診斷（推薦級別2B級）,抗生素治療,administration of b

9、road-spectrum antimicrobials therapy within 1 hr of recognition of septic shock (1B) and severe sepsis without septic shock (1C) as the goal of therapy; 以膿毒性休克（1B)和無膿毒性休克嚴重膿毒癥（1C）確認1小時內應用廣譜抗生素作為目標,應聯(lián)合藥物進行經(jīng)驗性抗感染治療，盡可能覆蓋

10、可能的病原微生物,抗生素治療,reassessment of antimicrobial therapy daily for de-escalation, when appropriate (1B); 適宜情況下每日重新評估抗生素治療以進行降階梯治療（1B),一旦獲得病原微生物證據(jù)，應優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費用；療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長用藥時間,如果經(jīng)驗性抗生素治療過程中沒有發(fā)現(xiàn)感染，

11、考慮使用低降鈣素原水平作為一個支持停止抗生素使用的工具（推薦級別2C）,液體治療,initial fluid resuscitation with crystalloid (1B) and consideration of the addition of albumin in patients who continue to require substantial amounts of crystalloid to maintain

12、 adequate mean arterial pressure (2C) and the avoidance of hetastarch formulations (1C); 初始使用晶體液體進行液體復蘇（1B），并在需要持續(xù)應用晶體維持平均動脈壓的患者中加用白蛋白（2C),避免使用羥乙基淀粉（1C）,液體治療,1、2008年指南推薦應用天然（人工）膠體或晶體液進行液體復蘇，但沒有證據(jù)支持哪一種類型液體更好（推薦級別1B）。然而

13、在2012即將改版的指南中強烈建議使用晶體液（如生理鹽水）對嚴重膿毒癥患者進行初步液體復蘇。初始輸液量應當是在最初的4-6小時之內輸注1L或者是更多的晶體液，最小劑量是30mL/kg的晶體液（推薦級1A）。2、2008年指南提到只要患者血流動力學（血壓，delta脈沖壓，或兩者兼而有之）持續(xù)改善，就應當繼續(xù)補液，并且推薦級別是1D級，新版2012指南將推薦級別提升到了1C級。3、2008年指南沒有明確提及應用白蛋白在治療中的作用。新

14、指南提出對于嚴重膿毒癥和膿毒性休克的初步復蘇治療患者可以增加白蛋白（推薦級別2B）4、2012年指南強烈建議不使用羥乙基淀粉大于200 kDa的分子量的膠體液進行液體復蘇（推薦級別1B）。目前尚無低分子量羥乙基淀粉類，或明膠的使用推薦，這些臨床試驗正在進行中，尚待證實。,血管活性藥物,norepinephrine as the first-choice vasopressor to maintain mean arterial pre

15、ssure >= 65 mm Hg (1B); 將去甲腎上腺素作為維持平均動脈壓≥65mmHg首選升壓藥（1C上升為 1B),,,血管活性藥物,vasopressin (0.03 U/min)can be added to norepinephrine to either raise mean arterial pressure to target or to decrease norepinephrine dose but s

16、hould not be used as the initial vasopressor (UG) 2008指南建議腎上腺素、苯腎上腺素或血管加壓素不作為膿毒癥休克的初期升壓藥（推薦級別 2C），認為給予去甲腎上腺素后聯(lián)合0.03U/min血管加壓素與單純應用去甲腎上腺素等效。2012年指南提出加壓素0.03單位/分鐘，是去甲腎上腺素的一種替代，或可能在用去甲腎上腺素的基礎上加用加壓素（推薦級別2A級）。,血管活性藥物

17、,dopamine is not recommended except in highly selected circumstances (2C); 除非在特定環(huán)境下，不推薦應用多巴胺（2C），2008指南則未充分說明多巴胺的適應癥。,僅限于心律失常風險極低、同時心輸出量低下或心率慢的患者,血管活性藥物,dobutamine infusion administered or added to vasopressor in the

18、presence of a) myocardial dysfunction as suggested by elevated cardiac filling pressures and low cardiac output, or b) ongoing signs of hypoperfusion despite achieving adequate intravascular volume and adequate mean arte

19、rial pressure (1C); 多巴酚丁胺可在心肌功能障礙，或血容量和平均動脈壓正常但仍存在低灌注的情況下應用（1C),皮質醇激素,avoiding use of intravenous hydrocortisone in adult septic shock patients if adequate fluid resuscitation and vasopressor therapy are able to restor

20、e hemodynamic stability (2C); 如果液體復蘇和血管活性藥治療能夠恢復血流動力學穩(wěn)定，則避免對成人膿毒性休克患者應用靜脈用氫化可的松（2C）,若不能恢復穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注（2008指南提及氫化可的松劑量應300mg/d（推薦級別1C）,血制品的輸注,hemoglobin target of the absence of tissue hypoperfusion, i

21、schemic coronary artery disease, or acute hemorrhage (1B); 無組織低灌注、缺血性冠脈疾病或急性出血時，血紅蛋白目標為7-9g/dl (1B),感染引起ARDS的機械通氣,low tidal volume (1A) and limitation of inspiratory plateau pressure (1B) for acute respiratory distres

22、s syndrome (ARDS); 低潮氣量（1A)和限制平臺壓（1B)用于治療急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,建議對 ARDS 患者的潮氣量目標是 6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅動和需求、兼顧平臺壓前提下可有例外,ARDS患者機械通氣時的平臺壓≤30cmH2O,感染引起ARDS的機械通氣,application of at least a minimal amount of positive end-expiratory p

23、ressure (PEEP) in ARDS (1B); 在ARDS患者中至少應用最低限度呼氣末正壓（PEEP)(1B)higher rather than lower level of PEEP for patients with sepsis-induced moderate or severe ARDS (2C); 在膿毒癥誘導中、重度ARDS患者中應用高水平而非低水平PEEP（推薦級別由2008年1C降至2C ),感

24、染引起ARDS的機械通氣,recruitment maneuvers in sepsis patients with severe refractory hypoxemia due to ARDS (2C) 2012指南提出ARDS在高PEEP和FiO2的情況下患者仍然有嚴重的低氧血癥，則進行肺復張通氣（推薦級別2C）。 prone positioning in sepsis-induced ARDS patie

25、nts with a PaO2/FIO2 ratio of <= 100 mm Hg in facilities that have experience with such practices (2C); 在氧合指數(shù)（PaO2/FiO2) ≤100mmHg的膿毒癥誘導ARDS患者應用俯位臥通氣（2C) 2008年指南提出對需要保持可能對機體造成潛在損傷水平較高FiO2或氣道高壓的ARDS患者，只要不存在體位改變的

26、風險, 應考慮使用俯臥體位（推薦級別2C）,感染引起ARDS的機械通氣,head-of-bed elevation in mechanically ventilated patients unless contraindicated (1B); 除非存在禁忌癥，機械通氣患者采用頭高位（1B),建議床頭抬高30-45°,感染引起ARDS的機械通氣,a conservative fluid strategy for

27、 patients with established ARDS who do not have evidence of tissue hypoperfusion (1C); 在無組織低灌注的確定性ARDS患者中應用保守液體策略（1C）,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松,a short course of neuromuscular blocker (no longer than 48 hrs) for patients with early A

28、RDS and a Pao2/Fio2 < 150 mm Hg (2C); 在氧合指數(shù)＜150mmHg的早期ARDS患者短期應用神經(jīng)肌肉阻滯劑不超過48小時（2C),鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松,avoidance of neuromuscular blockers if possible in the septic patient without ARDS (1C); 在無ARDS的膿毒癥患者中盡量避免應用神經(jīng)肌肉阻滯劑（1C

29、),血糖控制,a protocolized approach to blood glucose management commencing insulin dosing when two consecutive blood glucose levels are > 180 mg/dL, targeting an upper blood glucose (1A); 連續(xù)兩次血糖水平＞180mg/dl時以胰島素進行血糖控制目標血

30、糖上限≤ 180 mg/dL（1A),目標血糖控制于110-180mg/dL之間,腎臟替代,equivalency of continuous veno-venous hemofiltration or intermittent hemodialysis (2B); 持續(xù)靜脈-靜脈血濾或間斷血液透析（2B)提議對血流動力學不穩(wěn)定，有AKI（表現(xiàn)為無尿或少尿）的sepsis患者采用連續(xù)腎臟替代治療而非間斷血液透析，以便優(yōu)化液

31、體平衡的管理（2D）（對指征、劑量沒有建議）,消化道出血的預防,use of stress ulcer prophylaxis to prevent upper gastrointestinal bleeding in patients with bleeding risk factors (1B); 在出血高?；颊咧行桀A防應激性潰瘍防止消化道出血（1B),首選 PPI而非 H2RA,營養(yǎng)支持,oral or enteral (

32、if necessary) feedings, as tolerated, rather than either complete fasting or provision of only intravenous glucose within the first 48 hrs after a diagnosis of severe sepsis/septic shock (2C); 嚴重膿毒癥/膿毒性休克診斷48小時內應用經(jīng)口或腸內