肺切除手術(shù)的術(shù)前評(píng)估復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科

1、肺切除手術(shù)的術(shù)前評(píng)估,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科,肺癌治療現(xiàn)狀,病死率： 87%治愈率（長(zhǎng)期存活＞5年）： 13%手術(shù)切除仍為主要治療手段對(duì)肺癌患者肺切除后的長(zhǎng)期存活（6月-5年）已進(jìn)行大量的研究對(duì)短期結(jié)局（＜6周）的研究較少,麻醉醫(yī)師在肺切除術(shù)中所擔(dān)負(fù)的職責(zé),Anesthesiologists are not gate keeper了解病史：年齡，肥胖，吸煙

2、史，內(nèi)科合并癥明確術(shù)式：肺袖式切除或肺段切除術(shù)后肺功能與功能性肺實(shí)質(zhì)保留量有關(guān)術(shù)前評(píng)估，估計(jì)手術(shù)危險(xiǎn)性依據(jù)危險(xiǎn)性制定圍術(shù)期策略改善高危患者結(jié)局,開胸手術(shù)圍術(shù)期特有的并發(fā)癥,肺不張肺炎呼吸衰竭發(fā)生率為15%-20%病死率3%- 4%。 （Ann Thorac Surg 1998；46：549）其它手術(shù)以心血管并發(fā)癥為多見，是早期并發(fā)癥及死亡的主要原因，心臟并發(fā)癥主要為心律失常與缺血發(fā)生率為10%-15%,呼吸功

3、能評(píng)估,呼吸功能評(píng)估的最佳依據(jù)——病史 ASA1-2級(jí)患者活動(dòng)耐量好，則無必要進(jìn)行心肺功能篩選實(shí)驗(yàn)麻醉醫(yī)師對(duì)呼吸功能評(píng)估方法的要求：簡(jiǎn)便客觀便于醫(yī)患雙方共同掌握能預(yù)示所有肺切除患者的結(jié)局,呼吸功能可被分為三個(gè)相互聯(lián)系而又相互獨(dú)立的部分,,呼吸動(dòng)力學(xué),,呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù),有許多呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)與開胸手術(shù)的結(jié)局相關(guān) FEV1，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)VC，MVV，RV/TLC上述參數(shù)通常以占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)表示預(yù)計(jì)值則以年齡

4、、性別、身高校正后得出,其中預(yù)測(cè)開胸手術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo)是術(shù)后預(yù)計(jì)FEV1%（ppoFEV1%），計(jì)算公式如下：ppoFEV1%=術(shù)前FEV1%?（1-切除的功能性肺組織所占的百分?jǐn)?shù)）,估計(jì)功能性肺組織百分比的方法是將兩肺分為42段，右肺上中下葉各有6、4、12段，左肺上下葉各有10段,目前為大家所接受的最低保證術(shù)后長(zhǎng)期存活的內(nèi)外科標(biāo)準(zhǔn)為：,術(shù)前FEV1% ? 50%，肺葉切除后FEV1% ? 40%PaCO2 ? 50

5、mmHg 《臨床麻醉學(xué)》,Holden等的研究表明：FEV1?1.60L或FEV1%?45%和ppoFEV1%?40%的患者術(shù)后并發(fā)癥率及死亡率均明顯升高ppoFEV1%>40%的患者術(shù)后沒有或只有輕微的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥只見于ppoFEV1%<40%的患者,Nakahara等發(fā)現(xiàn)：

6、 ppoFEV1%＞40%，術(shù)后呼吸系并發(fā)癥少 嚴(yán)重的并發(fā)癥多見于ppoFEV1%＜40%100%的ppoFEV1%<30%患者術(shù)后需要機(jī)械通氣支持ppoFEV1%=30%-40%應(yīng)作為預(yù)計(jì)肺切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的界值,,Kearny等證實(shí)： 只有ppoFEV1%才具有唯一的預(yù)示（術(shù)后并發(fā)癥）價(jià)值,肺實(shí)質(zhì)功能,,血?dú)夥治觯阂酝裀aO245mmHg作為禁忌肺切除術(shù)的界值但目前仍有低于該條件下成功進(jìn)行肺癌

7、切除甚至肺減容術(shù)的報(bào)道,一氧化碳彌散率DLCO：衡量氣體交換量的最有效指標(biāo)與肺泡-毛細(xì)血管間的總有效面積相關(guān) 無創(chuàng)，測(cè)試簡(jiǎn)單，多數(shù)肺功能試驗(yàn)室用Spirometry和Plethysmography可測(cè)出,DLCO是有效的預(yù)計(jì)肺切除術(shù)后并發(fā)癥的指標(biāo)校正后的DLCO值亦可用來計(jì)算肺切除術(shù)后的預(yù)計(jì)值，計(jì)算方法同ppoFEV1%ppoDLCO<40%預(yù)計(jì)值通常預(yù)示著較高的術(shù)后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥預(yù)測(cè)效能很大程度上與ppoFEV1%是

8、相獨(dú)立的,心肺聯(lián)合功能,,肺功能評(píng)估中最后也是最重要的是心肺綜合功能的評(píng)估,傳統(tǒng)的心肺功能的試驗(yàn)—登樓試驗(yàn),患者按自身的步幅行進(jìn)，但不能停頓能登三層以上樓梯，術(shù)后并發(fā)癥率及病死率顯著降低登樓不足兩層則被認(rèn)為是一個(gè)高危因素通常定義20階梯為一層，每階梯高6英寸,標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估心肺聯(lián)合功能的試驗(yàn)登車或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),可精確控制患者的工作功率可進(jìn)行多生命體征監(jiān)測(cè)，包括：心率、S-T段變化、呼吸頻率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳產(chǎn)

9、生量（VCO2）、通氣氧耗比（VE/ VO2）、通氣二氧化碳比、（VE/VCO2）、動(dòng)脈血乳酸測(cè)定、無氧閾測(cè)定等。,登車運(yùn)動(dòng)方案為：空負(fù)荷登車3 ~ 4分鐘，隨后每隔1分鐘運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加15瓦，國內(nèi)亦有單位采用FEV1毫升數(shù)的1/70作為運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增量，車速50-60轉(zhuǎn)/分，直至運(yùn)動(dòng)極限,無氧閾（AT）指出現(xiàn)由無氧代謝補(bǔ)充有氧代謝供能的時(shí)刻，通常以此時(shí)的作功水平或氧耗量表示 無氧閾（AT）的確認(rèn)現(xiàn)已由電腦完成 （V-slope法）

10、,無氧閾測(cè)定（V- slope法）示意圖：運(yùn)動(dòng)過程中 VO2/VCO2描記線失去線形關(guān)系的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，即通氣無氧閾。,最大氧耗量（VO2max）是預(yù)測(cè)肺切除術(shù)后結(jié)局的最有效指標(biāo),VO2max 是指患者運(yùn)動(dòng)-攝氧曲線進(jìn)入平臺(tái)期（即氧耗量不隨運(yùn)動(dòng)功率的增加而上升）時(shí)的耗氧量。 Walsh等發(fā)現(xiàn)：高?；颊咧校‵EV1≤41%）VO2max＞15ml/kg/min圍術(shù)期死亡率為0VO2max＞20ml/kg/min，僅有1/10有呼吸系并發(fā)癥

11、 Ann Thorac Surg, 1994; 58: 704,Older等研究：AT與老年患者開胸手術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)系 Chest, 1999; 116: 355,標(biāo)準(zhǔn)心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：設(shè)備要求，操作繁

12、瑣改良方法：6 - 分鐘步行試驗(yàn) 與VO2max極好的相關(guān)性 步行距離 < 2000英尺與VO2max < 15ml/kg/min及運(yùn)動(dòng)過程中SpO2下降密切相關(guān)。 運(yùn)動(dòng)過程中SpO2下降4%（相當(dāng)與登樓2 ~ 3層）預(yù)示著術(shù)后并發(fā)癥率及病死率升高 Holden等研究表明：6分鐘內(nèi)步行1000英尺或攀樓44階可作為能否勝任肺手術(shù)的界限,6分鐘行走與運(yùn)動(dòng)后SpO2 可估計(jì)心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)時(shí)的V

13、O2maxppoVO2max＜10ml/kg/min，為肺切除的絕對(duì)禁忌Bollinger等 的研究表明： ppoVO2max＜10ml/kg/min的患者術(shù)后100%死亡 Chest, 1995; 108: 341,通氣-灌注閃爍照相技術(shù),評(píng)估所切肺組織功能狀況的檢查是肺通氣-灌注掃描如果所切肺組織無功能或功能較小，那么相應(yīng)術(shù)后肺功能所受影響就

14、較小對(duì)于準(zhǔn)備行全肺切除或ppoFEV1<40%的患者十分有用,病變肺與余肺質(zhì)地相仿,病變肺較余肺質(zhì)地好,病變肺無功,病變肺V/Q嚴(yán)重失調(diào),分側(cè)肺功能,堵塞一側(cè)肺或某一肺葉支氣管，用氣囊堵塞一側(cè)肺或一葉肺的肺動(dòng)脈，結(jié)合運(yùn)動(dòng)以模擬肺切除后的情況,當(dāng)一側(cè)肺血管阻塞，肺動(dòng)脈壓未上升，則認(rèn)為肺血管儲(chǔ)備良好，但Lewis認(rèn)為此系右室功能不全的表現(xiàn)ppoFEV1 ＜ 40%的COPD患者行全肺切除，術(shù)中阻斷肺動(dòng)脈PAP未發(fā)生明顯改變，但右心

15、室EF和CO下降 J Thorac Cardiovasc Surg, 1994; 108: 169單側(cè)肺動(dòng)脈阻塞應(yīng)結(jié)合超聲心動(dòng)圖作為術(shù)前評(píng)估方法超聲心動(dòng)圖比血管壓力提供更有利的信息,呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)的動(dòng)態(tài)描記圖,流速 - 容量環(huán)壓力 - 容量環(huán)壓力 - 流速環(huán)了解氣道梗阻、呼氣道異常改變,肺功能檢查的結(jié)果用于指導(dǎo)術(shù)后拔管,ppoFEV1 %＞40%：術(shù)后完全清醒、合作溫暖舒適；

16、手術(shù)室拔管ppoFEV1 %30%-40%：運(yùn)動(dòng)耐量、肺實(shí)質(zhì)功能超過危險(xiǎn)閾；在手術(shù)室能否拔管，取決于患者伴隨情況ppoFEV1%20%-30%：若胸部硬膜外陣痛心肺功能及肺實(shí)質(zhì)功能良好可考慮早期拔管，否則術(shù)后機(jī)械通氣ppoFEV1 %30%-40%若有并存因素和病變，術(shù)前用估計(jì)進(jìn)入術(shù)后ICU,預(yù)示高危的肺功能標(biāo)準(zhǔn),內(nèi)科合并情況,,年齡,患者能否勝任肺切除術(shù)的年齡界限目前并未確立 80歲的I期肺癌患者，活到85歲，手術(shù)組較非

17、手術(shù)組機(jī)會(huì)大Osaki等研究發(fā)現(xiàn)： 100例高齡患者（80-92歲）死亡率3%，呼吸并發(fā)癥率 40%（為青年人的2倍）；心臟并發(fā)癥率40%，特別是心律失常，亦顯著高于青年人全肺切除，年齡＞70歲，死亡率高達(dá)22%，尤其是右全肺,心臟疾病,心臟并發(fā)癥是開胸手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥率和死亡率第二大影響因素,心肌缺血,多數(shù)患者吸煙，是冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素胸科手術(shù)是中危手術(shù)心肌缺血發(fā)生率為5%，高峰期為術(shù)后2-3天,存在下列因素應(yīng)考

18、慮做進(jìn)一步心臟無創(chuàng)檢查,高危因素：不穩(wěn)定性心絞痛 近期心梗 嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病 嚴(yán)重的心律失常中危因素：穩(wěn)定性心絞痛 遠(yuǎn)期心梗 代償性充血性心力衰竭

19、糖尿病,心肌梗死后肺切除的時(shí)機(jī)常難決定,根據(jù)Rao的資料及臨床經(jīng)驗(yàn)，只要患者：病情穩(wěn)定體能良好無心梗并發(fā)癥一般4 ~ 6周即可手術(shù),心律失常,肺手術(shù)后常見的并發(fā)癥，以房顫最為多見與術(shù)后心律失常發(fā)生高度相關(guān)的因素：切除的肺組織量術(shù)中出血量心內(nèi)膜剝離預(yù)防性使用地高辛，并不能防止心律失常地爾硫卓對(duì)于心律失常有治療作用,腎功能不全,肺切除術(shù)后如出現(xiàn)腎功能不全則死亡率較高Golgstraw等報(bào)告： 術(shù)后肌酐升高39例中

20、6例死亡，不升高者99例，無一例死亡,增加開胸手術(shù)后腎臟損傷的危險(xiǎn)因素,主要因素 腎臟損傷病史 利尿治療全肺切除術(shù)后感染失血須輸血,次要因素手術(shù)前高血壓化療缺血性心臟病術(shù)后少尿＜33ml/hrNSAIDS,全肺切除病人死亡率高，由于腎衰或肺水腫而須強(qiáng)調(diào)液體處理的重要性,慢性阻塞性肺疾患COPD,COPD是胸科手術(shù)最常見的

21、內(nèi)科合并癥，包括三種疾?。悍螝饽[外周氣道疾病慢性支氣管炎,COPD 的嚴(yán)重程度通常以FEV1%占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)進(jìn)行分級(jí)（美國胸科協(xié)會(huì)）： I期 > 50%， II期 35% ~ 50%， III期 < 35%。,COPD的病生改變,呼吸驅(qū)動(dòng)力下降：II、III期的COPD患者往往伴有靜息狀態(tài)下PaCO2升高II，III期COPD的患者術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行血?dú)夥治鯥期常無明顯呼吸

22、困難，若存在低氧血癥或高碳酸血癥應(yīng)查明原因,夜間性低氧 COPD患者睡眠時(shí)較正常人更容易出現(xiàn)低氧血癥快速動(dòng)眼睡眠期，呼吸淺快，COPD患者VD/VT增加，PaO2、PAO2下降SpO2下降趨勢(shì)、術(shù)后FRC減少、阿片類鎮(zhèn)痛藥使COPD患者睡眠時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥應(yīng)與睡眠-呼吸暫停綜合征鑒別,右心功能不全50%的COPD患者者會(huì)發(fā)生右心功能不全心肌雖然肥厚，但對(duì)于后負(fù)荷的突然增加耐受力仍較差COPD患者運(yùn)動(dòng)時(shí)右室射血分?jǐn)?shù)并不增

23、加ppoFEV1<40%擬行肺切除的患者應(yīng)作經(jīng)胸壁心臟超聲檢查，以判定右心功能右心壓力增高的患者應(yīng)歸為高危組,慢性低氧COPD患者的病死率主要與慢性低氧血癥有關(guān)唯一的治療是吸氧，當(dāng)靜息狀態(tài)下PaO2＜55mmHg，就應(yīng)采用家庭吸氧，使PaO2達(dá)到60-65mmHg,COPD的術(shù)前治療,術(shù)前評(píng)估的同時(shí)就應(yīng)積極治療肺不張支氣管痙攣肺部感染肺水腫,藥物治療,所有COPD患者都應(yīng)根據(jù)癥狀采用大劑量的支氣管擴(kuò)張藥物進(jìn)行治療

24、COPD患者發(fā)生哮喘時(shí)皮質(zhì)激素是否有效目前尚無定論僅20-25%的COPD患者對(duì)激素治療有效當(dāng)擬交感類和抗膽堿類支氣管擴(kuò)張藥物療效較差時(shí)，皮質(zhì)激素可能有效,COPD術(shù)前治療的代表藥物,ß2受體激動(dòng)劑 喘樂寧膽堿能受體拮抗劑 愛喘樂磷酸二酯酶抑制劑 氨茶堿白三烯拮抗劑

25、 安可來糖皮質(zhì)激素 必可酮化痰劑 沐舒坦,體療,術(shù)前加強(qiáng)胸部體療，那么術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率就會(huì)減少體療應(yīng)在肺功能評(píng)估初期就應(yīng)進(jìn)行對(duì)于嚴(yán)重的COPD患者，也可以通過胸部體療十患者的運(yùn)動(dòng)耐量有所改善多痰的COPD患者通過體療收益最多。

26、 Chest 1991；99：798,體療的方法,咳嗽、作深呼吸增加死腔鍛煉鍛煉腹式呼吸激勵(lì)式肺量?jī)x鍛煉呼氣末正壓、持續(xù)氣道正壓主要是鍛煉用力呼吸,無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）,近年用于治療慢性呼衰急性發(fā)作，取得了很好的療效。目前，已經(jīng)用于外科高危手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后低氧血癥的預(yù)防和治療一般在術(shù)前5 - 7天開始進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣訓(xùn)練呼吸

27、模式多數(shù)采用BiPAP、PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1 - 2小時(shí),主要目的,讓患者熟悉術(shù)后可能經(jīng)歷的治療環(huán)境幫助呼吸道濕化鍛煉膈肌和肋間肌的功能,NPPV應(yīng)用指征,患者臨床上出現(xiàn)呼吸不利得征象，在明確無禁忌證之后即可應(yīng)用。具有高危因素的肺切除術(shù)患者，術(shù)后當(dāng)天拔除氣管導(dǎo)管后就可以開始間斷無創(chuàng)正壓通氣支持采用PSV模式，壓力支持水平8 - 10 cmH2O。支持的時(shí)間和間隔應(yīng)根據(jù)病人的治療效果而定：少則一天2次，每次2

28、小時(shí)；多則夜間全程支持，白天每間隔2小時(shí)支持2小時(shí)。預(yù)防性支持一般無須24小時(shí)支持,戒煙,術(shù)前戒煙患者開胸手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較術(shù)前仍吸煙的患者要低戒煙至少8周以上才會(huì)降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病率戒煙12小時(shí)，可使血中碳氧血紅蛋白濃度下降從而改善氧合戒煙48小時(shí)碳氧血紅蛋白水平恢復(fù)正常戒煙72小時(shí)支氣管粘膜纖毛功能開始提高戒煙2周后痰液分泌開始減少戒煙4-6周肺功能開始恢復(fù),我院進(jìn)行的臨床研究工作,高危慢阻肺的圍手術(shù)期

29、處理,病例,均為伴有嚴(yán)重COPD的擇期手術(shù)患者胸片及CT提示典型肺氣腫術(shù)前ECG示：1例頻發(fā)室早、2例高血壓和ST-T改變、2例完右合并左前分支傳導(dǎo)阻滯除1例有心衰史，其余患者心功I-II級(jí),術(shù)前準(zhǔn)備：,術(shù)前7-14天開始預(yù)防和控制肺部感染感染：按須給予頭孢類抗生素霧化吸入：擴(kuò)張支氣管、消炎、祛痰呼吸功能鍛煉：深呼吸、胸腹式呼吸、面罩連250ml-300ml延長(zhǎng)管作死腔通氣6例使用Incentive Spirometer進(jìn)

30、行鍛煉3例使用口鼻面罩連接BiPAP或Newport E200呼吸機(jī)作間斷無創(chuàng)正壓通氣,鍛煉前后肺功能測(cè)定值比較,,,所有患者均進(jìn)行了簡(jiǎn)易的登樓試驗(yàn) 結(jié)果：均可順利攀登四個(gè)樓面以上 登樓前后血?dú)夥治鍪緹o一例出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后 PaCO2升高,麻醉及圍術(shù)期治療,所有患者均在硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉下完成手術(shù)，術(shù)后硬膜外PCA鎮(zhèn)痛術(shù)后9例手術(shù)室內(nèi)拔管，7例帶管送至ICU機(jī)械通

31、氣支持4-6小時(shí)后拔管，6例手術(shù)后當(dāng)日即開始間斷NPPV：PSV（8-10cmH2O）+CPAP（3-5cmH2O），維持3-7天6例術(shù)后出現(xiàn)間斷支氣管哮喘，藥物控制效佳；1例術(shù)后第二天哮喘發(fā)作，靜滴琥珀酰氫考300mg，并施行NPPV后癥狀明顯減輕所有患者恢復(fù)良好，痊愈出院,手術(shù)前后血?dú)夥治龅谋容^,典型病例,患者，男，65歲，胸片發(fā)現(xiàn)左上肺占位，結(jié)合CT考慮為左上肺外周型肺癌慢支30年，發(fā)作時(shí)以咳喘為主要臨床表現(xiàn)肺功能示重度阻

32、塞性通氣功能障礙： VC（占預(yù)計(jì)%）=66%，RV/TLC=69.4%，Vmax=1.6L/s，MVV（占預(yù)計(jì)%）=33.2%，F(xiàn)EV1=0.45L，F(xiàn)EV1%=30%，PaO2=68.3mmHg，PaCO2=44.3mmHg登樓試驗(yàn)：登5個(gè)樓面后出現(xiàn)氣促，血?dú)夥治鍪荆?PaO2=64.2mmHg，PaCO2=42.3mmHg,術(shù)前準(zhǔn)備7天連硬復(fù)合全麻下行左上肺楔型切除術(shù)后當(dāng)天拔管，送ICU術(shù)后當(dāng)天開始間斷NPPV支持，維

33、持至術(shù)后4天術(shù)后當(dāng)晚出現(xiàn)皮下氣腫，考慮為胸管漏氣所致放置負(fù)壓吸引兩天，癥狀消失術(shù)后強(qiáng)化體療，翻身排背加強(qiáng)霧化吸入，4-6次/日術(shù)后第二、三天纖支鏡吸痰各一次術(shù)后12天痊愈出院,患者術(shù)后血?dú)夥治龅淖兓?討論,尚無任何一項(xiàng)肺功能指標(biāo)可以完全預(yù)示患者的手術(shù)預(yù)后：靜態(tài)肺功能檢測(cè)可能主要預(yù)示術(shù)后氣道分泌物滯留所造成的并發(fā)癥心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和肺實(shí)質(zhì)功能測(cè)定可能主要預(yù)示術(shù)后肌體氧供須平衡失調(diào)所造成的并發(fā)癥其反映的問題彼此間有交叉,鑒于患者

34、在配合上的問題，對(duì)待靜態(tài)肺功能報(bào)告應(yīng)結(jié)合患者病史、一般情況和活動(dòng)耐量綜合考慮對(duì)靜態(tài)肺功能已提示高危的患者，應(yīng)行簡(jiǎn)易的登樓試驗(yàn)，配合運(yùn)動(dòng)前后的血?dú)夥治鲆悦鞔_有無手術(shù)絕對(duì)禁忌：不能登兩樓運(yùn)動(dòng)后PaCO2上升明顯有條件者可行心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、肺通氣-灌注閃爍照相術(shù)進(jìn)一步明確手術(shù)指征,術(shù)前充分的準(zhǔn)備：抗感染、呼吸鍛煉、體能鍛煉、支氣管解痙治療、化痰治療術(shù)后強(qiáng)化體療：翻身拍背體位引流、霧化吸入、纖支鏡及時(shí)干預(yù)NPPV的應(yīng)用，合理的氧療