缺血性腦血管病-血壓管理

1、缺血性腦血管病血壓管理 探討,東瀟博北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 外三科（腦三科）2016年08月03日,概 述,相關(guān)研究,國際指南多推薦缺血性腦卒中或TIA患者的降壓目標為<140／90 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa),Kernan WN，Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic

2、 attack：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association American Stroke Association[J]．Stroke, 2004,45(7):2160-2236．Pergola PE．Achieved blood pressures in the secondary prevention of small

3、subcortical strokes (SPS3)study：challenges and lessons learned[J]．Am J Hypertens，2014，27(8)：1052-1060．,相關(guān)研究,對于不同病因的缺血性腦卒中或TIA患者，降壓的目標值確定尚缺乏依據(jù)。皮質(zhì)下小的腦卒中：對可能為小血管病病因的皮質(zhì)下小梗死，控制收縮壓<130mmHg可能更為適宜。,James PA，et al．2014 eviden

4、ce-based guideline for the management of high blood pressure in adults：report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee(JNC 8)[J]．JAMA，2014，311(5)：507-520．,相關(guān)研究,皮質(zhì)下小腦卒中的二級預防(Secondary Preven

5、tion of Small Subcortical Strokes，SPS3)研究：引入組了3020例腔隙性梗死患者，隨機(非盲法)分為目標收縮壓<130 mmHg與130-149 mmHg兩組，盡管兩組間的腦卒中年復發(fā)風險差異無統(tǒng)計學意義，但收縮壓<130 mmHg組患者的腦出血比例大幅減少，且兩組間嚴重低血壓的比例差異無統(tǒng)計學意義。安全性相似，提示對可能為小血管病病因的皮質(zhì)下小梗死，控制收縮壓<130mmHg可能

6、更為適宜。,相關(guān)研究,癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的缺血性腦卒中或TIA患者： 由顱內(nèi)外動脈狹窄造成的低血流動力學原因?qū)е碌募毙匀毖阅X卒中或TIA，早期降壓可能會加重腦灌注不足并引發(fā)腦卒中加重或腦卒中再發(fā)，但缺乏相關(guān)的臨床研究證據(jù)。,Fomter A，Pathophysiological concepts of stroke in hemodynamic risk zones-do hypoperfusion and embolism i

7、nteract [J]．Nat Clin Pract Neurol，2008，4(4)：216-225．,相關(guān)研究,在缺血性腦卒中急性期降壓可能是安全的，是否有部分患者可以從急性期降壓中獲益，尚需更多的研究進一步證實。,中國急性缺血性腦卒中降壓研究 The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS.,He J，Zhang Y，Xu T，et a1．Effec

8、ts of immediate blood pressure reduction on death and major disability in patients with acute ischemic stroke：the CATIS randomized clinical trial J 1．JAMA， 2014，311(5)：479-489．,相關(guān)研究,為了降低中國原發(fā)性高血壓患者的卒中發(fā)生風險，應將收縮壓控制在120-130

9、mmHg水平，舒張壓控制在75-80 mmHg水平最佳。對于年齡≥60歲的老年高血壓患者和合并糖尿病或腎病的原發(fā)性高血壓患者推薦將收縮壓控制在130-140mmHg水平。中國卒中一級預防試驗（CSPPT）,指南推薦意見,(1)既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓>90 mmHg，應啟動降壓治療(I級推薦，A級證據(jù))；對于血壓<140／90 mmHg的患者，其降壓獲益

10、并不明確(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。,(2)既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病后數(shù)天應重新啟動降壓治療(I級推薦，A級證據(jù))。,,指南推薦意見,(3)由于顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率70％-99％)導致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140 mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。由于低血流動力學原因?qū)е碌哪X卒中或TIA患者，應權(quán)衡降壓速度與幅度對

11、患者耐受性及血液動力學影響(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。,,指南推薦意見,指南推薦意見,(4)降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標值應個體化，應全面考慮藥物、腦卒中的特點和患者3方面因素(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。,臨床工作中常常遇到 急性缺血性腦卒中(AIS) 血壓管理策略又如何？,,分析了目前急性缺血性腦卒中（AIS）血壓管理的不同觀點，研究現(xiàn)狀，指南推薦。,歐洲尼莫地平試驗（INWEST）：舒張壓下降后腦灌注壓明顯下降，腦損傷

12、加重。Csstillo 研究：AIS 發(fā)病后早期使用降壓藥會促使2d后的早期神經(jīng)功能惡化，多變量分析表明發(fā)病后第1天收縮壓下降> 20mmHg是最重要的影響因素。,Ahmed N. Effect of intravenous nimodipine on bIood pressure and outcome after acute stroke「J」. Stroke，2000，31：1250 -1255.CastiIIo .

13、 BIood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome「J」. Stroke，2004，35：520 - 526.,AIS 血壓管理策略---反對降壓治療的研究：,腦卒中后繼續(xù)或停用降壓藥物協(xié)作研究（COSSACS）（一項隨機開放、雙盲-終點化設(shè)計

14、的前瞻性臨床試驗）：高血壓患者發(fā)生急性腦卒中后繼續(xù)使用降壓藥物不能減少2 周內(nèi)的死亡或自理能力喪失，也不能降低6個月時的病死率。,Robinson TG，Potter JF，F(xiàn)ord GA，et aI. Effects of antihypertensive treatmentafter acute stroke in the Continue or Stop Post-Stroke Antihypertensives CoIIabo

15、rative Study（COSSACS）：a prospective，randomised，open，bIindedendpoint tria. Lancet NeuroI，2010，（9 8）：765 - 775.,AIS 血壓管理策略---反對降壓治療的研究：,斯堪的納維亞坎地沙坦急性腦卒中試驗（SCAST）：血壓升高的急性腦卒中患者接受坎地沙坦降壓治療并未獲益，反而提示存在有害作用。,Sandset EC. The angi

16、otensin-receptor bIocker candesartan for treatment of acute stroke（SCAST）：a randomised，pIacebo- controIIed，doubIebIind tria. Lancet，2011，37（7 9767）：741 - 750.,AIS 血壓管理策略---反對降壓治療的研究：,AIS 血壓管理策略---反對降壓治療的研究：,也有學者嘗試使用升高血

17、壓的方法治療缺血性腦卒中:但都因病例數(shù)太少而無法評價其對主要臨床事件的影響。,腦卒中后早期控制高血壓和低血壓（CHHIP試驗）：降壓治療虹最初241 內(nèi)的收縮壓降低幅度顯著高于安慰劑虹，但并沒有引起早期神經(jīng)功能惡化，降壓治療虹嚴重不良事件也未見增加，血壓相差7mmHg，且發(fā)病3月時的死亡率下降2.2倍。,AIS 血壓管理策略---支持降壓治療的研究：,AIS 血壓管理策略---支持降壓治療的研究：,國際腦卒中試驗（IST）證實

18、，基線收縮壓增高顯著者，2 周內(nèi)腦卒中復發(fā)風險顯著增高；與收縮壓為130mmHg者比較，收縮壓>200mmHg 者腦卒中復發(fā)風險增高50%。IST對缺血性腦卒中超急性期患者24h血壓變化與腦水腫關(guān)系的研究表明，高血壓與隨后的腦水腫及死亡明確相關(guān)。,國際臨床指南對AIS血壓管理的推薦：,歐洲腦卒中指南及美國AHA/ASA的缺血性腦卒中早期管理指南均建議不符合溶栓的AIS患者，血壓在220 /120mmHg 以上時降壓。而符合溶

19、栓者應使血壓<185/110mmHg，在給予靜脈rt-PA之后至少最初24h內(nèi)血壓<180/105mmHg。,國際臨床指南對AIS血壓管理的推薦：,指南同時強調(diào)需要亞急診抗高血壓治療的情況包括：急性心肌梗死嚴重左心功能不全主動脈夾層瘤急性腎功能衰竭急性腦水腫和高血壓腦病。,中國臨床指南對AIS血壓管理的推薦：,,(1)準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓<180 mmHg、舒張壓<100 mmHg。(2)缺

20、血性腦卒中后24 h內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理。 應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。 血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。,推薦意見：,,(3)卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140 mmHg／90 mmHg，無禁忌證，

21、可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。(4)卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施?？伸o脈輸注0．9％氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。,推薦意見：,總 結(jié),,目前對于AIS血壓管理主張遵循個體化、慎重及適度的原則。 在保證全腦的正常灌注前提下，對于血壓的調(diào)控應該根據(jù)年齡、腦血管的危險因素、腦水腫的情況、發(fā)病前的血壓水平、是否存在顱內(nèi)外血管的狹窄

22、及其程度等全面考慮。,總 結(jié),,在急性缺血性腦卒中發(fā)病最初數(shù)小時內(nèi)，為了挽救缺血半暗帶，提高缺血腦組織的灌注，維持較高的血壓很重要，根據(jù)我國指南建議：血壓>200 / 110mmHg時才需要降低血壓。若持續(xù)存在的高血壓，一般血壓控制在收縮壓< 185mmHg 或舒張壓< 110mmHg 是安全的。,總 結(jié),,有明確的動脈粥樣硬化證據(jù)且存在嚴重的腦供血動脈狹窄者，如果腦卒中是因血流低灌注所造成，一般不予降壓

23、。,總 結(jié),,如果腦卒中非血流低灌注所致，可試驗性應用CCB/ACEI/ARB 降壓，目標血壓：（1）一側(cè)頸動脈狹窄≥70%：收縮壓130-150mmHg；（2）重度頸動脈狹窄或雙側(cè)頸動脈狹窄≥70%：收縮壓150-170mmHg；（3）腦血管次全閉塞：收縮壓<180mmHg。而我國缺血性腦卒中患者顱內(nèi)動脈狹窄患病率約為33%-50%，目前缺乏伴顱內(nèi)動脈狹窄缺血性腦卒中患者急性期降壓治療的研究，期待更多的臨床試驗結(jié)果。

24、,總 結(jié),,年齡180/110mmHg 時應予降壓治療，長期服藥并控制在120-139/80mmHg 為宜；年齡55-64歲的患者若早期血壓>200/110mmHg，可緩慢降壓，1周后血壓可維持在160/89mmHg 以下；年齡65-81歲的老年患者應謹慎降壓，血壓>210/110mmHg 時可非常慎重地緩慢降壓，血壓<160/90mmHg 時盡量不予降壓治療。,,THANKS FOR YOUR LISTEN