缺血性腦血管病診治進(jìn)展

1、缺血性腦血管病診治進(jìn)展----急性缺血性腦卒中診治指南 2014 解讀 賈進(jìn)輝,卒中的壽命損失率（YLL）2010年躍居第1位,Lancet 2013; 381: 1987–2015,中國(guó)卒中復(fù)發(fā)率高，需遵循指南規(guī)范化治療,*中國(guó)132家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者的中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者1年累積復(fù)發(fā)率為16

2、%，即每6個(gè)患者中就有1人復(fù)發(fā)。,Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20中國(guó)腦卒中防治.2011;1(1):4-6,,,,,,1年內(nèi),,3-5年,25%-33%的卒中患者將在3-5年內(nèi)再次發(fā)作2,每6個(gè)缺血性卒中患者中就有1人卒中復(fù)發(fā)1,院前腦卒中的識(shí)別,,卒中？,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送,,處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題,心臟觀察,建立靜脈通道,吸氧

3、,評(píng)估有無(wú)低血糖,急救處理,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送,應(yīng)避免,,,應(yīng)獲取,應(yīng)盡快,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,缺血性卒中分型,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,,,,修訂原則,,,,參考國(guó)際規(guī)范；結(jié)合國(guó)情；可操作性,當(dāng)前研究證據(jù)的歸納和分析評(píng)價(jià),依據(jù)最可靠的證據(jù);參考可得到的最好證據(jù),兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方因素,中華神經(jīng)科雜志，2010，

4、43（2）146-152,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,個(gè)體化處理,,,,結(jié)合新的進(jìn)展,,綜合患者具體病情,,主要內(nèi)容,一.院前處理,二.急診室處理,三.卒中單元,四.急診期診斷與治療,五. 早期康復(fù),六. 早期開(kāi)始二級(jí)預(yù)防,,,,,從急診就診到開(kāi)始溶栓（door to drug)應(yīng)爭(zhēng)取在60min內(nèi)完成。,二.急診室處理,診斷：是否為卒中；是出血性還是缺血性卒中；是否適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在3h、4.5h（

5、2014版新增）或6h內(nèi)。,此部分內(nèi)容指急性期患者在住院期間需開(kāi)展的診斷和綜合治療工作，應(yīng)重視早期處理和其后的病因/發(fā)病機(jī)制分型及管理。,評(píng)估和診斷,一般處理,特異性治療,急性期并發(fā)癥的處理,?病史和體征?腦病變與血管病變檢查?實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇?急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)?病因分型?診斷流程,?呼吸與吸氧?心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理?體溫控制38℃?血壓控制?血糖?營(yíng)養(yǎng)支持,?改善腦血循環(huán)?神經(jīng)保護(hù)?其他療法?中

6、醫(yī)中藥,?腦水腫與顱內(nèi)壓增高?梗死后出血?癲癇?吞咽困難?肺炎?排尿障礙與尿路感染?深靜脈血栓形成和肺栓塞,急診期診斷與治療,診 斷,急性起病,局灶性神經(jīng)功能缺損,癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上,腦CT或MRI排除腦出血和其他病變,腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,3.特異性治療,,特異性治療,,,中醫(yī)中藥,,改善腦血循環(huán),,神經(jīng)保護(hù),,其他療法,,,,,,,,,,,,,,,,

7、溶栓,抗血小板,抗凝,降纖,其他改善腦血循環(huán)藥物（2014版新增）,,,,,,,,,擴(kuò)容,,擴(kuò)張血管,,,,我們是不是應(yīng)該重新審視治療方案？,?,?,?,抗血小板,抗凝,溶栓,?,其它治療方案,依據(jù)指南：目前急性期的治療策略,,診斷和評(píng)價(jià),緊急藥物治療：靜脈溶栓,預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥,可能的藥物治療:動(dòng)脈溶栓抗血小板神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法影像指導(dǎo)下的靜脈溶栓,0小時(shí),<4.5小時(shí),4.5---8小時(shí),8-48小時(shí),,溶

8、栓治療適應(yīng)證,,,A.年齡≥18歲(rtPA)或≤80歲(尿激酶)B．發(fā)病4．5h以內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶)C．缺血性卒中導(dǎo)致的腦功能缺損癥狀持續(xù)存在超過(guò)1 h，D．腦CT無(wú)早期腦梗死低密度改變E．患者或家屬簽署知情同意書(shū),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療禁忌癥,,,1、近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史；2、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；3、近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；4、既往有顱內(nèi)出血；5

9、、顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤；6、近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；7、血壓：收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg；8、活動(dòng)性內(nèi)出血；9、急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100x109／L或其他情況；,,,10、48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT超出正常范圍上限)；11.已口服抗凝藥INR>1．7或PT>15S ；12、目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如APTT,INR,PLT,

10、ECT,TT或Xa因子活性測(cè)定等）；13、血糖＜2.7mmol/L；14、CT提示多腦葉梗死（低密度影>1/3大腦半球）,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,1、輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2、妊娠3、癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4、近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5、近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6、近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史,相對(duì)禁忌證(rtPA） 3小時(shí)內(nèi)

11、 3-4.5h,1、年齡>80歲2、嚴(yán)重卒中（NIHSS評(píng)分>25分）3、口服抗凝藥（不考慮INR水平）4、有糖尿病和缺血性卒中病史,溶栓治療推薦意見(jiàn),,,對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3～4．5 h(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療,,,rtPA 0．9 mg／ks(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10％在

12、最初1 min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1 h用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療推薦意見(jiàn),,,如沒(méi)有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。,,,尿激酶100萬(wàn)—150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100—200m1，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15

13、2,溶栓治療推薦意見(jiàn),,,發(fā)病24 h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)),,,溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24 h后開(kāi)始(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,血管內(nèi)介入治療,◎靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）◎發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適

14、合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?！蛴珊笱h(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,◎機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可

15、能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。◎?qū)τ陟o脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?！蚓o急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,,,,10,15,25,60,,,就診到CT檢查 25分鐘,就診到治療 60分鐘,,就診到通知神經(jīng)科醫(yī)生 15分鐘,,就診到體檢 10分鐘,,,,急性缺血性腦卒中救治的黃金一小時(shí),DNT<

16、;60分鐘,分秒必爭(zhēng)！,,,公認(rèn)目標(biāo)(問(wèn)題)的完美(最優(yōu)方案)與手段的遺憾第一時(shí)間(時(shí)間窗) 單純而深刻；崇拜溶栓，推廣灌注。,,,1.6%5.0%15%20%,,發(fā)病到再灌注的時(shí)間與治療效果之間有很強(qiáng)的交互作用,N Engl J Med. 2015 ;372(1):76-7,32,發(fā)病到治療處理的時(shí)間(hrs),發(fā)病到再灌注的時(shí)間(hrs),TOT時(shí)間窗：數(shù)據(jù)絕對(duì)差異提示：治療延遲每一小時(shí)，治療效果約下降4%,TOR

17、時(shí)間窗：數(shù)據(jù)的絕對(duì)差異提示：再灌注治療延遲每一小時(shí)，治療效果約下降7%,,,發(fā)病到再灌注時(shí)間與動(dòng)脈內(nèi)治療療效分析結(jié)論,研究結(jié)論：從發(fā)病到再灌注的時(shí)間與治療效果之間有很強(qiáng)的交互作用這一交互作用雖然不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是具有生物學(xué)上的可能性治療每延遲一個(gè)小時(shí)，獲得良好收益的幾率迅速降低再灌注治療應(yīng)爭(zhēng)取完成在6小時(shí)的治療時(shí)間窗內(nèi)結(jié)果提示：急性缺血性卒中患者應(yīng)盡快接受血管造影并給予合適的處理措施,N Engl J Med. 201

18、5 ;372(1):76-7,33,溶栓推薦意見(jiàn)（2014版新增）：,（1）靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時(shí)間延誤（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。（2）機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效（Ⅱ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。(3）對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。,,以病人為中心，以效果為

19、導(dǎo)向，解放思想次優(yōu)方案的現(xiàn)實(shí)需求繼續(xù)堅(jiān)持第一時(shí)間改善組織灌注。,,,1.6%5.0%15%20%,98.4%95.0%85.0%80.0%,,,,抗血小板,,2014版：（1）不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150 ~ 300 mg/d(Ⅰ級(jí)推薦, A級(jí)證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量(50 ~325 mg/d)。,抗凝,2014版推薦意見(jiàn)新增：,對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)

20、動(dòng)脈有炎癥狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,1,2,降纖,,,擴(kuò)容,擴(kuò)血管,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,其他改善腦血循環(huán)藥物,,2014版指南中，丁基苯酞被歸類在特異性治療的改善腦血循環(huán)部分中，肯定了它改善腦血循環(huán)的作用。（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,,,,,,,,,,,,,,onset,6hou

21、r,48小時(shí),30天,6個(gè)月,目標(biāo)1: 血管再通，改善血流灌注，挽救半暗帶，減輕神經(jīng)功能損傷,目標(biāo)2：干預(yù)腦缺血損傷的關(guān)鍵靶點(diǎn)及超微結(jié)構(gòu)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減少機(jī)體殘障,,,,在缺血性卒中的藥物治療中，應(yīng)關(guān)注不同階段的治療核心,治 療 目 標(biāo),,,急性缺血性腦卒中患者普遍存在半暗帶,,,0小時(shí),3小時(shí),6小時(shí),,,,,18小時(shí),90%-100%的腦梗患者在0-3小時(shí)存在半暗帶1,75%-80%的腦?；颊咴?小時(shí)后存在半暗帶

22、1,44%的腦?；颊咴?8小時(shí)后存在半暗帶2,不同患者缺血半暗帶的存活時(shí)間短至3小時(shí)，長(zhǎng)至48小時(shí)不等,1. J Clin Neurosci 2009;16(2):178-187. 2. Expert Rev Cardiovasc Ther 2009;7(4):395-403.,,,,,中國(guó)腦血管病防治指南——腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過(guò)程，以保持良好的腦灌注壓。ASA/ESO指南均將改

23、善腦血流灌注做為腦梗死治療的主要策略。,,快速改善腦血流灌注的核心途徑,,側(cè)支循環(huán),溶解血栓,靜脈注射恩必普第一時(shí)間恢復(fù)缺血區(qū)軟腦膜微動(dòng)脈管徑，增加血流,恩必普20mg/kg 觀察管徑40-70μm,,,,恢復(fù)側(cè)枝管徑,,,,,,3.特異性治療——神經(jīng)保護(hù)2014版新增,,依達(dá)拉奉,胞二磷膽堿,Cerebrolysin(舊稱腦活素）,他汀類藥物（2014版新增藥物）,另一項(xiàng)評(píng)價(jià)胞二磷膽堿對(duì)中重度急性缺血性卒中療效的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照

24、試驗(yàn)未顯示2組間差異。,他汀類藥物除具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外，還具有神經(jīng)保護(hù)等作用。急性期短期停用他汀與3個(gè)月時(shí)死亡或殘疾增加相關(guān)。,,,推薦意見(jiàn)（2014版新增）,,缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,3.特異性治療——中醫(yī)中藥,,推薦意見(jiàn)：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或中

25、成藥治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,4.急性期并發(fā)癥的處理,腦水腫與顱內(nèi)壓增高,1,臥床，床頭可抬高至20°— 45°。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）,2,可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,3,對(duì)于發(fā)病48h、60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請(qǐng)腦