缺血性腦血管病概述

1、專題筆談?缺血性腦血管病概述王虹虹曾紅??短暫性腦缺血發(fā)作的診治曾紅王虹虹??腦血栓的診治王虹虹曾紅??腦栓塞的診治曾紅王虹虹??缺血性腦血管病的中醫(yī)診治曾紅王虹虹?缺血性腦血管病的診治缺血性腦血管病概述王虹虹曾紅(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院急診科北京100043)do:i10.3969.jissn.10081089.2011.06.0021?概念缺血性腦血管病(ICVD)是指在供應(yīng)腦的血管管壁病變或血流動力學障礙的基礎(chǔ)上發(fā)生腦部血液

2、供應(yīng)障礙導致相應(yīng)供血區(qū)腦組織由于缺血、缺氧而出現(xiàn)腦組織壞死或軟化并引起短暫或持久的、局部或彌散的腦損害造成一系列神經(jīng)功能缺損癥候群。缺血性腦血管病包括短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、腦梗死又稱缺血性腦卒中。其臨床最常見的類型有腦血栓形成、腦栓塞、TIA和腔隙性腦梗死。2?流行病學腦血管病目前已成為我國第一位致殘和死亡原因且發(fā)病呈逐年增多的趨勢。流行病學研究表明中國每年有150萬~200萬新發(fā)腦卒中的病例。我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人其中

3、約80%~85%為缺血性腦卒中。目前缺血性腦血管病發(fā)病有兩大趨勢:?年輕化的趨勢:臨床癥狀不典型影像學表現(xiàn)不明顯易被患者忽略而沒能及早發(fā)現(xiàn)、早期治療而延誤病情椎基底動脈化趨勢:由于椎基底動脈供血區(qū)的臨床癥狀缺乏特異性多見頭暈或眩暈、惡心或嘔吐、走路不穩(wěn)或傾斜等頭顱CT不易作出診斷使誤診率高。3?病因及發(fā)病機制頸動脈粥樣硬化是引起缺血性腦血管病的主要原因。缺血性腦血管病的病理機制是缺血區(qū)的神經(jīng)元代謝所需的氧及其他營養(yǎng)物質(zhì)驟減造成缺血中央?yún)^(qū)

4、的神經(jīng)元能量代謝衰竭、酸中毒、細胞離子失衡及興奮性毒性壞死、自由基增加等致神經(jīng)元壞死而周邊區(qū)通過側(cè)支循環(huán)尚存在可恢復(fù)的神經(jīng)元和水腫帶又稱半暗帶。3.1?高血壓?高血壓是腦血管病的主要危險因素故降壓目標一般應(yīng)!14090mmHg。3.2?糖尿病?血糖控制對糖尿病患者的微血管病變及大中血管病變均有保護作用血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)。?糖尿病血糖控制的靶目標為糖化血紅蛋白(HbAlc)40%。?7?中國臨床醫(yī)生2011年第39卷第6期(總4

5、07)ChineseJournalFClinicians的復(fù)發(fā)提高腦梗死的遠期預(yù)后#康復(fù)治療:此類治療應(yīng)盡早進行。語言和運動功能的康復(fù)尤其重要有助于提高患者的生存質(zhì)量。4.8.2?治療原則4.8.2.1?急性期一般處理?治療原則是調(diào)整血壓防治并發(fā)癥防止血栓進展及減少梗死范圍對大面積梗死應(yīng)減輕腦水腫或手術(shù)治療防治腦疝。?吸氧與呼吸支持:合并低氧血癥患者應(yīng)給予吸氧氣道功能嚴重障礙者應(yīng)給予氣道支持包括放置口咽通氣道、氣管插管及呼吸機輔助通氣。

6、心臟監(jiān)測與心臟病變處理:行心電圖及心電監(jiān)護以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進行相應(yīng)處理避免或慎用增加心臟負擔的藥物。積極處理腦心綜合征。#體溫控制:對體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因如存在感染應(yīng)給予抗感染治療對體溫38缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者癥狀性顱外夾層動脈瘤患者顱內(nèi)外動脈狹窄患者臥床的腦梗死患者等可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的低分子肝素(LMWH)預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。?抗血小板制劑:無禁忌證的不溶栓患

7、者應(yīng)在卒中后盡早(最好48小時內(nèi))溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時后使用阿司匹林或阿司匹林與雙嘧達莫緩釋劑的復(fù)合制劑。推薦劑量阿司匹林150~300mgd分2次服用4周后改為預(yù)防劑量50~150mgd。對不能耐受阿司匹林者可考慮選用氯吡格雷75mgd。4.8.2.3?其他療法??擴容:對于有低血壓或腦血流低灌注的急性腦梗死者可酌情考慮擴容治療但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。神經(jīng)保護劑:目前常用的有胞磷膽堿、都可喜、腦復(fù)康(吡拉西坦

8、)、鈣通道阻滯劑等確切療效有待研究。國內(nèi)外隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達拉奉、腦活素安全并能改善預(yù)后。亞低溫和高壓氧可能是有前途的治療方法。#丁基苯酞、人尿激肽原酶(尤瑞克林)是近年國內(nèi)開發(fā)的)類新藥。4.8.2.4?外科治療?對于有或無癥狀單側(cè)的重度頸動脈狹窄70%或經(jīng)藥物治療無效者可考慮行CEA治療術(shù)前應(yīng)評估雙側(cè)頸動脈血流狀況。不推薦對急性缺血性卒中患者進行24小時內(nèi)的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)緊急CEA治療。腦梗死伴有占位效應(yīng)和進行性神經(jīng)功

9、能惡化者為了挽救生命可考慮行去骨片減壓手術(shù)。4.8.2.5?血管內(nèi)介入治療?頸動脈狹窄70%患者有與狹窄相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或頸動脈狹窄70%但有明顯與之相關(guān)的臨床癥狀者可考慮行血管內(nèi)介入治療術(shù)。4.8.2.6?防治并發(fā)癥?脫水降顱壓可應(yīng)用甘露醇、呋塞米(速尿)、甘油果糖等調(diào)控血壓采用個體化、緩慢、平穩(wěn)原則宜用長效降血壓藥物管理血?9?中國臨床醫(yī)生2011年第39卷第6期(總409)????????????????????????專題筆談