老年人骨關(guān)節(jié)及軟組織疾病的康復(fù)

1、老年人骨關(guān)節(jié)及軟組織疾病的康復(fù),康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師 張仲錦,老年人與運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病,原發(fā)性：是由于老年人的骨、關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍組織以及肌肉等與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的組織的老化所致。繼發(fā)性：是由于這些組織的功能減弱及全身老化而使活動(dòng)功能下降，處于一種對(duì)外傷抗御不足的狀態(tài)下，受到廣義的外傷所致。,后果：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病→日常生活急劇變化，不得不靜臥→組織老化加劇，機(jī)體儲(chǔ)備力下降→精神狀況下降→相互作用形成惡性循環(huán)并迅速發(fā)展，形成所謂廢用綜合征，結(jié)果成為臥床

2、不起的老人。預(yù)防：①通過(guò)以運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)及姿勢(shì)等合理運(yùn)用為主的日常生活指導(dǎo)阻止老化現(xiàn)象的進(jìn)展。②盡可能早期離床。,老年人常見的骨關(guān)節(jié)疾病及其康復(fù),1。定義：世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的骨質(zhì)疏松癥的定義:骨量測(cè)定低于正常年輕成人均值2.5SD以上?！罢！笔侵腹敲芏仍诰档?SD以內(nèi)。“低骨量”是一個(gè)相應(yīng)的名稱，是指骨密度低于年輕成人均值1.0－2.5SD。骨質(zhì)疏松癥具有低骨量、骨組織的微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞的特征，導(dǎo)致骨脆性增加，結(jié)果骨折的危險(xiǎn)也增加。

3、我國(guó)學(xué)者伍漢文指出，骨質(zhì)疏松實(shí)際上是一個(gè)病理學(xué)名稱，是指由于各種原因所致的鈣化骨質(zhì)減少的一種臨床現(xiàn)象，也可認(rèn)為是一種骨病。骨質(zhì)疏松骨折的決定因素包括：骨量、骨質(zhì)及跌到傾向。,（一）老年性骨質(zhì)疏松癥,2。骨質(zhì)疏松的發(fā)生原因：正常情況下，骨質(zhì)的形成與吸收是處于一種動(dòng)態(tài)的平衡狀態(tài)，任何打破這一平衡，使骨質(zhì)吸收大于骨質(zhì)形成的因素，均可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的產(chǎn)生。其危險(xiǎn)因素包括：⑴遺傳；⑵性激素水平低下；⑶體重過(guò)大； ⑷食物中鈣缺乏； ⑸機(jī)體對(duì)鈣的吸

4、收減少，對(duì)鈣的排泄上升；⑹長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)內(nèi)固醇；⑺體內(nèi)甲狀腺素水平異常增高；⑻吸煙；⑼酗酒；⑽長(zhǎng)時(shí)間使用利尿劑；⑾制動(dòng)；⑿類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；⒀食物中蛋白質(zhì)和鈉的攝入異常等等。常常是一個(gè)以上的因素在起著作用，且相互間的作用具有相加性。,3。分類：根據(jù)骨質(zhì)疏松發(fā)生的部位分為全身性骨質(zhì)疏松和局限性骨質(zhì)疏松，前者見于老年和絕經(jīng)后婦女、腎上腺皮質(zhì)和甲狀腺功能亢進(jìn)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；后者多為失用性改變，如骨折、感染和惡性腫瘤。,骨質(zhì)疏松癥的分類,A。原

5、發(fā)性骨質(zhì)疏松癥:基本病因不明，非伴隨性疾病。①絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥：老年婦女。②老年骨質(zhì)疏松癥：老年男人。B。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：繼發(fā)于遺傳性或獲得性異常/疾病或繼發(fā)于生理異常。①甲狀旁腺功能亢進(jìn)；②庫(kù)興?。虎鄱喟l(fā)性骨髓瘤；④甲狀腺功能亢進(jìn)（內(nèi)源性與醫(yī)源性）⑤特發(fā)性高鈣血癥（腎鈣滲漏所致或腎磷滲漏所致）⑥吸收障礙（包括部分胃切除）⑦25－OH維生素D缺乏（慢性肝病所致或慢性抗驚厥治療（苯妥因、巴比妥酸鹽）,⑧腎合成的缺乏導(dǎo)致1，25(OH)

6、維生素D缺乏（慢性腎衰竭所致）；⑨成人低磷酸脂酶癥；⑩遲緩性成骨不全；⑾男性性腺功能減退（克萊恩費(fèi)爾特綜合征）；⑿女性性腺功能減退（特納綜合征）；⒀同繼發(fā)于食欲缺乏和/或訓(xùn)練的血雌激素過(guò)少情況一致（神經(jīng)性食欲缺乏、訓(xùn)練所致的閉經(jīng)）；⒁廢用所伴隨的狀況（截癱/偏癱、固定、長(zhǎng)期臥床）；⒂酒精中毒；⒃糖尿?。虎疹愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；⒅慢性阻塞性肺疾病；⒆使用藥物所伴有的情況（皮質(zhì)類固醇、肝素、抗驚厥藥、過(guò)量的甲狀腺激素）；⒇系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥；惡

7、性腫瘤。,4。臨床表現(xiàn)：骨質(zhì)疏松早期可無(wú)任何癥狀，有很多直到發(fā)生疏松骨的骨折后才被發(fā)現(xiàn)。一般而言，該類患者可表現(xiàn)有骨痛、脊椎壓痛、疲勞、易于骨折、壓縮畸形等，疼痛在坐、站和搬物時(shí)均可發(fā)生，嚴(yán)重者可有軀體活動(dòng)和日常生活活動(dòng)等方面的困難。心理障礙：恐懼心理，害怕跌倒、骨折，易產(chǎn)生沮喪和憤怒情緒。社交障礙：對(duì)病人的旅行、度假、體育運(yùn)動(dòng)、跳舞等產(chǎn)生一些限制。,5。診斷：目前主要依據(jù)放射學(xué)檢查進(jìn)行確定，現(xiàn)用的方法有：X線平片診斷：簡(jiǎn)便易行，

8、但敏感性較差，需在骨骼耗損30－50時(shí)方可顯示出來(lái)，且受多種人為誤差及外來(lái)物理因素的影響。定量CT骨礦物含量測(cè)定：可用于定量測(cè)定單位骨骼體積中的礦物質(zhì)含量。其最大優(yōu)點(diǎn)是可將皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨完全分離，單獨(dú)測(cè)定骨小梁的變化。但輻射劑量較大，精度有待進(jìn)一步提高。,單光子骨密度測(cè)定法（single photon absorptiometry,SPA):可進(jìn)行骨礦物質(zhì)的定量測(cè)定，且輻射量小，價(jià)格低。雙能X線骨密度測(cè)定（dual-energy X

9、-ray absorptiometry,DEXA):此為目前最先進(jìn)的方法，其精度高、準(zhǔn)確性好、放射線輻射量低、速度快，但缺點(diǎn)是費(fèi)用高。近年也有通過(guò)生化方法測(cè)體內(nèi)骨轉(zhuǎn)化生化標(biāo)志物（biochemical marker）的含量和應(yīng)用超聲探測(cè)骨強(qiáng)度而協(xié)助診斷骨質(zhì)疏松的報(bào)道。,6。骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防：骨質(zhì)疏松是最常見的老年疾患之一，由于目前尚無(wú)使疏松骨中丟失的骨小梁修復(fù)和重建的有效治療方法，因此其預(yù)防尤為重要。（1）初級(jí)預(yù)防：近年的研究表明

10、，在正常的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，那些能達(dá)到較高的峰值骨量的人，其以后發(fā)生骨質(zhì)疏松的可能性較低。峰值骨量（peak bone mass,PBM）是指正常生長(zhǎng)過(guò)程中所達(dá)到的骨質(zhì)含量的最高水平，它受多種因素的影響，如遺傳、營(yíng)養(yǎng)、激素水平、運(yùn)動(dòng)等。初級(jí)預(yù)防的目的，實(shí)際上就是通過(guò)采取各種措施使峰值骨量達(dá)到盡可能高的水平。,（2）二級(jí)預(yù)防：其目的在于盡可能地防止骨質(zhì)地丟失和骨質(zhì)疏松地發(fā)生。骨質(zhì)丟失地原因包括各種傷病所致的制動(dòng)和長(zhǎng)期臥床等。預(yù)防措施

11、－盡量縮短制動(dòng)和臥床期限，使用各種治療性運(yùn)動(dòng)方法（負(fù)重訓(xùn)練、急性期的等長(zhǎng)肌肉收縮運(yùn)動(dòng)、脊髓損傷患者下肢的功能性電刺激運(yùn)動(dòng)等。某些藥物也可預(yù)防骨質(zhì)丟失，如降鈣素、鈣制劑、二磷酸鹽（diphosphonate)。,7。骨質(zhì)疏松的治療與康復(fù)：可從兩個(gè)方面著手－減少骨質(zhì)的吸收；促進(jìn)骨質(zhì)的形成。美國(guó)學(xué)者Drinkwater指出激素、營(yíng)養(yǎng)和力學(xué)因素是維持骨骼正常的三個(gè)最重要的方面。（1）藥物治療：兩大類－抗骨質(zhì)吸收藥，如鈣劑、雌激素、降鈣素、二

12、磷酸鹽類、維生素D等；促骨質(zhì)形成藥，如氟化鈉、睪丸酮、同化激素類藥物、甲狀旁腺激素類似藥、維生素D代謝產(chǎn)物等。,（2)康復(fù)治療：①運(yùn)動(dòng)療法：應(yīng)在病人情況允許時(shí)盡早開始運(yùn)動(dòng)，如肢體負(fù)重練習(xí)和治療性步行。骨折石膏固定－等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；ROM受限－牽伸運(yùn)動(dòng)和柔韌性訓(xùn)練；肌力較好－抗阻訓(xùn)練；制動(dòng)狀態(tài)和癱瘓－盡早開展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。②矯形器的應(yīng)用：使用腰背圍和胸圍類的矯形器以改善脊柱骨質(zhì)疏松患者姿勢(shì)，緩解癥狀。③疼痛的處理：骨質(zhì)疏松所致的疼痛，可用

13、鎮(zhèn)痛藥物和物理療法（如超聲、短波）等進(jìn)行控制，必要時(shí)可使用支具以緩解疼痛。,8、骨質(zhì)疏松癥并發(fā)癥－骨折的預(yù)防：①應(yīng)讓患者意識(shí)到合理的飲食和運(yùn)動(dòng)的重要性以及某些藥物的療效，教會(huì)其正確的活動(dòng)方式；②教會(huì)病人使用一些日常生活活動(dòng)輔助器具，如長(zhǎng)柄取物器、穿鞋器、浴室防滑墊等。③對(duì)于有平衡障礙的患者，應(yīng)進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練，在活動(dòng)時(shí)最好有人監(jiān)護(hù)，也可在墻上安裝扶手以供抓握等。,（二）骨關(guān)節(jié)炎,1。概述骨關(guān)節(jié)炎是一種常見、緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)疾病，發(fā)

14、病率隨年齡的增長(zhǎng)而上升。主要病理變化為關(guān)節(jié)軟骨纖維化、退性行變和新骨生成，其病因不清?？煞譃閮深悾涸l(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，包括周身性骨關(guān)節(jié)炎、侵蝕性骨關(guān)節(jié)炎；繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎包括機(jī)械性、炎癥性、代謝性疾病所致的骨關(guān)節(jié)炎。,2。診斷要點(diǎn)：病人主訴關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)變形和功能障礙。X線表現(xiàn)與臨床癥狀并不一致。臨床癥狀多在若干年后加重，但偶有短短幾個(gè)月中癥狀明顯加重者。疼痛：多為受累關(guān)節(jié)鈍痛或刺痛，髖部病變可反射到大腿或膝部。活動(dòng)、下肢負(fù)重和行

15、走時(shí)加重。發(fā)病初期，休息后疼痛可減輕；隨著病情的發(fā)展，即使休息時(shí)疼痛也較明顯，甚至影響睡眠。僵硬：晨僵或長(zhǎng)時(shí)間休息后發(fā)生，持續(xù)約15分鐘僵硬程度較類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為輕。,肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形與功能障礙X線表現(xiàn)：開始階段，X線表現(xiàn)可能正常繼而可出現(xiàn)下列變化－關(guān)節(jié)間隙變窄；軟骨下骨組織變硬（密度增加）；關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，骨端部變寬；關(guān)節(jié)面不規(guī)則；關(guān)節(jié)畸形等。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性改變。根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)，臨床癥狀、X線變化，診斷本病。但手的骨

16、關(guān)節(jié)炎應(yīng)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別。,3。康復(fù)評(píng)定：可根據(jù)患者情況進(jìn)行評(píng)定肌肉關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定－－肌肉萎縮的評(píng)定；肌力測(cè)定；關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)定日常生活活動(dòng)能力評(píng)定及步態(tài)分析,4?？祻?fù)治療：（1）適當(dāng)休息：取關(guān)節(jié)功能位休息可減輕早期疼痛。但過(guò)多休息會(huì)導(dǎo)致僵硬，而過(guò)多活動(dòng)會(huì)使癥狀加重，因此應(yīng)盡量使休息與活動(dòng)達(dá)到平衡。（2）藥物治療：一般盡量少用藥物。消炎鎮(zhèn)痛可適當(dāng)應(yīng)用止痛藥和非類固醇抗炎藥。療效不佳時(shí)，可試行關(guān)節(jié)內(nèi)注射康尼克通20mg加1

17、％的利多卡因10ml，每周一次，連續(xù)2－3周。,（3）物理治療：①熱療法：可采用熱袋法、蠟療法、砂泥熱包裹及紅外線療法等。②水療法：可采用39－40℃的熱水浴，具有鎮(zhèn)痛作用。③低中頻電療：如間動(dòng)電療法、音頻電療法、干擾電療法、調(diào)制中頻電療法等，以消炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)血液循環(huán)。④超聲波療法：可緩解痙攣、加強(qiáng)組織代謝及鎮(zhèn)痛。⑤高頻電療法：短波、超短波微波，用溫?zé)崃?，可改善血液循環(huán)、解除痙攣、消除炎癥。⑥關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍練習(xí)與肌力練習(xí)。

18、（4）日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練,（三）肩關(guān)節(jié)周圍炎（老年肩）,1。概述：簡(jiǎn)稱肩周炎，或稱五十肩、凍結(jié)肩。本病多發(fā)生在50歲以上的中老年人，病因未明。一般認(rèn)為，隨著年齡增長(zhǎng)，軟組織發(fā)生退行性變，加上反復(fù)微細(xì)損傷與肩部缺乏活動(dòng)，可能是重要誘因本病起病緩慢，病程長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月或數(shù)年，主要病理變化是肩周圍肌肉肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織發(fā)生慢性炎癥，結(jié)果形成關(guān)節(jié)內(nèi)外廣泛粘連。,2。臨床表現(xiàn)：依病理變化可將病程分為三個(gè)階段，即早期、凍結(jié)期和恢復(fù)期。

19、早期：以肩痛為主，無(wú)明顯肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。隨著病情的發(fā)展，肩周肌肉肌腱、韌帶滑囊關(guān)節(jié)囊等軟組織相繼受累形成關(guān)鍵內(nèi)外廣泛粘連水腫，肩部各方向活動(dòng)逐漸受限，直至肱盂關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍完全消失，形成凍結(jié)肩。數(shù)月至數(shù)年不等，進(jìn)入恢復(fù)期，肩痛逐漸減輕，肱盂關(guān)節(jié)逐漸“解凍”而使關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍不斷改善，多數(shù)病人可基本或完全恢復(fù)，僅少數(shù)病人長(zhǎng)期遺留有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍不同程度受限。,康復(fù)評(píng)定主要是動(dòng)態(tài)觀察肩部的功能。ROM:肩外展位內(nèi)旋和外旋、前屈、后伸、

20、外展等功能的變化ADL自理能力評(píng)定：患肢手摸背、過(guò)頂摸耳，舉手梳頭等。,4?？祻?fù)治療：采取綜合治療以達(dá)到止痛和恢復(fù)肩部的運(yùn)動(dòng)功能。對(duì)早期及疼痛較重的凍結(jié)期病人，以減輕疼痛為主，可應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥及理療、按摩、針灸等療法。對(duì)疼痛較輕的凍結(jié)期及恢復(fù)期病人，應(yīng)著重恢復(fù)肩部功能，主要采取運(yùn)動(dòng)療法，輔以按摩、理療等。,（1）運(yùn)動(dòng)療法：通過(guò)功能鍛煉可促進(jìn)血液循環(huán)和局部營(yíng)養(yǎng)代謝，松解粘連，牽伸攣縮組織，增大肩部活動(dòng)范圍，增強(qiáng)肌力，防止肌肉萎縮。徒手

21、操：①立位，腰前屈90°，上肢放松下垂，患肢前后、左右擺動(dòng)與畫圈活動(dòng)。②立位，面向墻，足尖距墻20－30cm，以患側(cè)手指尖觸墻，并作手指攀高運(yùn)動(dòng)。③立位，雙手在體后相握，伸肘，以健肢帶動(dòng)患肢后伸。④立位，患手觸摸腰背部，并逐漸上移。⑤立位，雙手在體前相握，上舉過(guò)頭頂，然后屈肘，觸摸枕部。上述各動(dòng)作各重復(fù)10－20次。,器械操：①體操棒：雙手持體操棒由健肢幫助患肢作肩部各軸向的助力運(yùn)動(dòng)。②肩關(guān)節(jié)活動(dòng)器：患側(cè)手握活

22、動(dòng)器手柄進(jìn)行肩部的圓弧運(yùn)動(dòng)。③吊環(huán)：雙手握吊環(huán)，用健肢帶動(dòng)患肢進(jìn)行外展、前屈、后伸等動(dòng)作。牽拉練習(xí),（2）物理療法：可改善局部血液循環(huán)、解除肌肉痙攣、松解粘連和減輕疼痛。短波療法：可止痛、改善局部血液循環(huán)、松解粘連。雙極，肩前后對(duì)置，溫?zé)崃浚?0分鐘，qd-bid，15－25次為一療程。超聲波療法：可消炎、松解粘連，接觸移動(dòng)法，1－1.5W/c㎡，8－10分鐘，qd-bid。半導(dǎo)體激光：止痛，取阿是穴為主，輔以肩貞、肩井，天穴