胸壁疾病及原發(fā)性縱膈腫瘤

1、胸 壁 疾 ?。?Chest wall disease）,,1,漏斗胸（Funnel chest）,定義： 胸骨連同肋骨向內(nèi)向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀；胸骨體劍突交界處凹陷最深。,臨床表現(xiàn)：,癥狀：壓迫癥狀，活動能力受限體征：胸廓畸形、輕度駝背、腹部突出輔檢: 胸片可見下段胸骨向后凹陷、CT凹陷明顯。,2024/3/18,3,,,,治療：,手術(shù)矯正：早期效果較好。3～4歲后即可。手術(shù)方法：1、胸肋抬舉術(shù)：切斷膈肌與胸骨劍突附著

2、部分，充分游離胸骨與肋軟骨背面，切斷所有下陷肋骨，肋軟骨，胸骨連接處。胸骨柄體交界處斷，矯正胸廓，妥善固定。（手術(shù)創(chuàng)傷大，目前此方法基本不用）。2、胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)（NUSS術(shù)）： （手術(shù)創(chuàng)傷小，目前常用方法）。,2024/3/18,7,2024/3/18,8,2024/3/18,9,NUSS術(shù)用具：,2024/3/18,10,NUSS手術(shù)方法：,2024/3/18,11,NUSS手術(shù)方法：,2024/3/18,12,NUSS手術(shù)方法：,,

3、,2024/3/18,14,NUSS手術(shù)方法：,NUSS手術(shù)方法：,2024/3/18,16,非特異性肋軟骨炎（TIETZE DISEASE）,,2024/3/18,17,一． 病 因,病毒感染 胸肋關(guān)節(jié)韌帶損傷 內(nèi)分泌異常 風(fēng)濕,2024/3/18,18,二．   病理解剖,肋軟骨細(xì)胞體積增大 肋軟骨本身組織結(jié)構(gòu)無明顯病理改變。,2024/3/18,19,三. 臨床表現(xiàn),好發(fā)部位：

4、 胸骨旁第2－4肋軟骨，以第2 肋軟 較常見。多侵犯單根肋軟骨，偶見 多根或左右兩側(cè)同時累及者。肋弓 部位也可受累及。女性多見。,2024/3/18,20,,癥 狀： 病變肋軟骨腫大增粗，伴有疼痛常突然發(fā)病，疼痛常在患側(cè)上肢活動，咳嗽或側(cè)身運動時加重。疼痛性質(zhì)多為鈍痛。 臨床癥狀常在2－3周內(nèi)自行緩解 （自限性），但?？煞磸?fù)發(fā)作。病程可持續(xù)數(shù)月

5、或數(shù)年。,2024/3/18,21,,體征： 疼痛部位肋軟骨腫大增粗，表面光滑，有明顯壓痛，表面皮膚無炎癥表現(xiàn)（紅、腫、熱），與肋軟骨無粘連。 實驗室檢查： a. X 線檢查：一般無異常發(fā)現(xiàn)，但需排除胸內(nèi)病變。 b. 血常規(guī)檢查： 無異常 c. 病理檢查： 無特異,四． 診 斷,肋軟骨腫大伴疼痛，無全身癥狀， X線檢查無異

6、常， 能排除胸壁結(jié)核，肋骨骨髓炎， 肋軟骨腫瘤。,2024/3/18,23,五. 治 療,休息 上肢制動。 對癥治療 a) 藥物止痛（消炎痛，布洛芬等） b) 局部封閉 （普魯卡因，強(qiáng)的松龍） c)穿刺減壓 d) 理療--紅外線、熱敷 e) 中醫(yī)

7、中醫(yī)（活血化淤）,2024/3/18,24,,手術(shù)治療 手術(shù)指征： a.長期治療后療效不佳，影響工作及 情緒者。 b.不能排除肋軟骨惡性腫瘤者。 手術(shù)方法：肋軟骨切除術(shù),2024/3/18,25,胸 壁 結(jié) 核 （Chest Wall Tuberculosis）,2024/3/18,26,一. 概 念：,胸壁組織，包括胸壁軟組織，肋骨，肋軟骨或胸骨遭受結(jié)核菌感染，形成膿腫或慢性胸壁竇道，稱為胸壁結(jié)

8、核。,2024/3/18,27,二. 病 因,胸壁結(jié)核常繼發(fā)于肺和胸膜結(jié)核原發(fā)者少見,2024/3/18,28,三. 病理解剖,結(jié)核菌侵入胸壁途徑： a. 淋巴播散：肺（胸膜，胸椎）結(jié)核，胸壁淋巴結(jié)（胸骨旁/肋間胸壁組織（壁層胸膜外結(jié)核性膿腫） b. 直接蔓延：肺（胸膜，胸椎） c. 血行途徑：結(jié)核桿菌…血循環(huán)…胸骨/肋骨…結(jié)核性 骨髓炎…穿破骨皮質(zhì)…胸壁組織,2024/3/18

9、,29,病理形態(tài)： 啞鈴狀膿腫（寒性膿腫）： 灰白色無臭結(jié)核性膿液， 干酪樣物質(zhì)。 胸壁竇道： 邊緣潛行凹陷，纖維組織收縮， 肉芽組織水腫 皮膚潰瘍：,2024/3/18,30,,2024/3/18,31,四.  臨床表現(xiàn)：,一般結(jié)核感染表現(xiàn)：虛弱，疲乏，盜汗，低熱。

10、 寒性膿腫：壓痛不明顯，可有波動感，無紅、腫、熱、痛。急性炎癥反應(yīng)：如繼發(fā)化膿性感染，局部可出現(xiàn) 表現(xiàn)（紅，腫，熱，痛）及全身反應(yīng)。竇道：膿腫破潰后胸壁局部出現(xiàn)皮膚潰瘍，經(jīng)久不愈（黃白色膿液，干酪樣物質(zhì)），,2024/3/18,32,五.   診 斷：,臨床表現(xiàn)： 胸壁慢性，無急性炎癥改變，無痛性腫塊或 先有腫塊而后穿破胸壁

11、皮膚，形成慢性竇道者。 患者有肺結(jié)核或結(jié)核性胸膜炎病史。 病理檢查： 診斷性腫塊穿刺（涂片/培養(yǎng)） 竇道組織病理檢查,2024/3/18,34,,影像學(xué)檢查： 胸膜增厚，胸壁軟組織陰影，胸骨 肋骨骨質(zhì)破壞征，同時了解有無 肺內(nèi)活動性結(jié)核病變。 實驗室檢查： 如其它部位結(jié)核活動，

12、 血沉（ASO）加快。 如合并感染， 可出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)增加。,2024/3/18,35,六. 鑒別診斷,化膿性胸壁膿腫 肋骨 胸骨骨髓炎 胸壁腫瘤 （良，惡性）,2024/3/18,36,七． 治 療 ：,全身支持： 休息 營養(yǎng)抗結(jié)核治療： 抗結(jié)核特異性藥物治療

13、 如合并化膿性感染，應(yīng)用抗生素。局部治療： a. 腫塊穿刺, 可反復(fù)進(jìn)行， 局部應(yīng)用抗結(jié)核藥物，加壓包扎 b. 合并急性化膿性感染者……切開引流,2024/3/18,37,,手術(shù)治療： 手術(shù)適應(yīng)征： a. 寒性膿腫較大，病變范圍廣（ 有竇道，潰瘍及組織破壞 ) b.

14、伴有肋骨破壞 c. 藥物（穿刺）治療無效及反復(fù)繼發(fā)感染者 d. 原發(fā)結(jié)核穩(wěn)定，全身一般情況良好,2024/3/18,38,,手術(shù)方法 ： 結(jié)核病灶切除術(shù)： 徹底切除胸壁結(jié)核病變組織，消除殘腔，術(shù)后加壓包扎。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療6月以上。,2024/3/18,39,胸壁腫瘤（BREAST TUMORS）,指胸廓深部軟組織，肌，骨骼的腫瘤。,2024/3/18,40,胸壁腫瘤分原發(fā)性與繼發(fā)性兩類原

15、發(fā)性良性腫瘤以脂肪瘤、纖維瘤、軟骨瘤和骨軟骨瘤多見原發(fā)性惡性腫瘤以軟骨肉瘤、纖維肉瘤、骨髓瘤和神經(jīng)肉瘤多見 繼發(fā)性胸壁腫瘤是由其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而來，主要是轉(zhuǎn)移癌,,胸壁腫瘤分類,良性生長慢明顯，邊界清楚、表面光滑、可活動 惡性生長迅速，疼痛瘤邊界不清，外形不規(guī)則，較固定 X線可明確腫瘤的位置與胸腔的關(guān)系活組織檢查，可以確定腫瘤的性質(zhì),,胸壁腫瘤診斷,原發(fā)胸壁腫瘤在條件許可均作切除治療轉(zhuǎn)移性腫瘤若原發(fā)

16、病變亦可手術(shù)治療惡性腫瘤應(yīng)作徹底的胸壁整塊切除切除后胸壁缺損面積大者應(yīng)同期作修補(bǔ)放療和化療作為綜合治療的一部分,,胸壁腫瘤治療,分類1.局限性胸膜間皮瘤2.彌漫性胸膜間皮瘤3.胸膜轉(zhuǎn)移瘤,,胸膜腫瘤,,X線表現(xiàn),局限型：圓形或橢圓形陰影，大小不一，軟組織密度，邊緣光滑，分葉狀少見，偶見點狀鈣化，呈鈍角與胸壁相交。部分病例有蒂。少有胸腔積液及肋骨破壞。,,CT表現(xiàn),局限型：軟組織腫塊影，中等密度或中等信號，腫瘤鄰近胸膜均勻

17、或不規(guī)則增厚。,,右側(cè)惡性胸膜間皮瘤,,X線表現(xiàn),彌漫型：廣泛胸膜增厚，胸膜面多個大小不等結(jié)節(jié)，不能自行吸收的胸腔積液?？梢娍v隔肺門淋巴結(jié)增大及肋骨破壞。,,CT,彌漫型：彌漫性不規(guī)則性胸膜增厚及結(jié)節(jié)狀，可累及葉間胸膜及伴有同側(cè)胸腔積液。亦可侵犯縱隔、心包、胸壁及肺內(nèi)。肋骨和椎體破壞。CT增強(qiáng)掃描時見腫瘤明顯強(qiáng)化。,,,胸膜轉(zhuǎn)移瘤,,原發(fā)性縱隔腫瘤,定義: 由胸骨、胸椎,兩側(cè)縱隔胸膜圍成的上至頸部下至膈肌的間隙.,縱隔解剖與分區(qū),

18、分區(qū)（四分法）: 以胸骨角與第4胸椎下緣的水平連線分為上下兩部分;以心包前后界為界分為前中后三部分,縱隔疾病縱隔的位置：位于胸廓中央。前界：胸骨，后界：胸段脊柱，兩側(cè)界：縱隔胸膜，上界：胸廓上口，下界：膈。其內(nèi)包含大血管、氣管及食管，神經(jīng)組織，淋巴組織及脂肪組織。分為腫瘤性疾病及非腫瘤性疾病,,病因,1.胚胎學(xué)說 遺留于縱隔內(nèi)的殘存胚芽是形成縱隔腫瘤的重要原因。如畸胎瘤。2.組織迷走學(xué)說 縱隔外的組織異位種植于縱隔

19、內(nèi)，異常生長而發(fā)生為腫瘤。如縱隔內(nèi)甲狀腺腫瘤。3.組織突變學(xué)說 縱隔內(nèi)的組織在一定原因作用下，組織細(xì)胞發(fā)生突變形成腫瘤。如惡性淋巴瘤。,,常見的縱隔腫瘤—神經(jīng)源性腫瘤,植物神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤起源于外圍神經(jīng)的腫瘤,好發(fā)于后縱隔,多為單個，良性多于惡性,常見的縱隔腫瘤--畸胎瘤與皮樣囊腫,表皮樣囊腫皮樣囊腫畸胎瘤,好發(fā)于前縱隔,大多為良性，少數(shù)為惡性（10%）,,常見的縱隔腫瘤—胸腺瘤,皮質(zhì)型 髓質(zhì)型 混合型,多位于前上縱隔，1

20、5%合并重癥肌無力重癥肌無力50%合并胸腺瘤或胸腺增生,潛在惡性,,常見的縱隔腫瘤—縱隔囊腫,食管囊腫,氣管囊腫,良性,,常見的縱隔腫瘤—胸內(nèi)異位組織腫瘤和淋巴源性腫瘤,淋巴瘤,胸骨后甲狀腺腫,淋巴源性腫瘤均為惡性,,常見的縱隔腫瘤—其它腫瘤,血管源性 脂肪組織性 結(jié)締組織 間葉組織,臨床表現(xiàn)縱隔腫瘤引起的癥狀以壓迫癥狀為主，且與腫瘤的大小、部位及良惡性有關(guān)上腔靜脈受壓：頭、頸、上肢回流受阻（淋巴瘤或轉(zhuǎn)移瘤多見）氣管

21、受壓：喘憋、咳嗽（胸內(nèi)甲狀腺腫、胸腺瘤、淋巴瘤）食管受壓：吞咽困難（后縱隔腫瘤）神經(jīng)受壓：惡性腫瘤多見,診 斷,X線片,C T,診 斷,超 聲,核素掃描,診 斷,頸部LN活檢,氣管鏡、食管鏡、縱隔鏡,,診 斷,診斷性放射治療,治 療,除惡性淋巴源腫瘤適用放療外，絕大多數(shù)原發(fā)性縱隔腫瘤只要無手術(shù)禁忌癥，均應(yīng)外科手術(shù)治療,胸內(nèi)甲狀腺腫胸骨后甲狀腺腫：多見，為頸部甲狀腺腫的延續(xù)，特征是兩者相連迷走甲狀腺腫：少見（迷走甲狀腺是

22、發(fā)育時部分甲狀腺胚基脫離進(jìn)入縱隔內(nèi)形成），與頸部甲狀腺無關(guān)系腫瘤較大時出現(xiàn)鄰近結(jié)構(gòu)受壓的癥狀，以氣管受壓為主查體時腫物隨吞咽運動上下移動,X線表現(xiàn)正位胸片可見上縱隔影增寬，或密度增高的軟組織影，向兩側(cè)或一側(cè)突出，且突出軟組織影與頸部相連。并可見氣管受壓、變形或移位側(cè)位胸片可見胸骨后透亮度減低，以前上縱隔為主,CT表現(xiàn)位置關(guān)系：腫物位于氣管前方或側(cè)方，可見鄰近結(jié)構(gòu)受壓、移位征象相鄰組織關(guān)系：冠狀位重建可顯示其與頸部甲狀腺相連

23、病變密度：可有出血、囊變及鈣化等強(qiáng)化后腫物成持續(xù)性的明顯強(qiáng)化,胸內(nèi)甲狀腺腫,胸內(nèi)甲狀腺腫,胸內(nèi)甲狀腺腫,甲狀腺腫 囊腫,,,胸腺瘤起源于未退化的胸腺組織，前縱隔常見，多見于成年人組織學(xué)上分為上皮細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型及混合型良惡性程度上分為非侵襲性（有包膜）和侵襲性（包膜不完整）臨床表現(xiàn)上典型特征是與自身免疫病相關(guān)（約1/3患者并發(fā)自身免疫疾病）。比如該病與重癥肌無力之間的關(guān)系。,X線表現(xiàn)正位胸片可見縱隔影增寬，若病變成囊性則可

24、見病變形態(tài)上窄下寬側(cè)位胸片可見腫塊影多位于前縱隔內(nèi),CT表現(xiàn)位置：多位于前縱隔中部，少數(shù)位置較高或發(fā)生在后縱隔甚至縱隔外形態(tài)：呈類圓形，可有分葉。侵襲性胸腺瘤呈浸潤性生長，邊緣不規(guī)則鄰近結(jié)構(gòu)：侵及胸膜者可見胸膜結(jié)節(jié)形成或胸腔積液，侵及心包者可出現(xiàn)心包積液部分胸腺瘤可有囊變強(qiáng)化后腫物呈均勻性強(qiáng)化,良性胸腺瘤,胸腺瘤,胸腺瘤,胸腺瘤,界限不清,侵襲性胸腺瘤,侵襲性胸腺瘤（均勻強(qiáng)化）,男性，56歲。左下胸部疼痛數(shù)月。惡性胸腺瘤,畸

25、胎瘤生殖細(xì)胞腫瘤，屬于發(fā)育異常所致分為囊性畸胎瘤與實性畸胎瘤，均含有多種類型的組織臨床表現(xiàn)：腫瘤較小可無癥狀，多在常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)，較大時可出現(xiàn)縱隔腫瘤的一般臨床癥狀，若發(fā)生支氣管瘺，則可出現(xiàn)咳嗽、咯血，典型時可咳出毛發(fā)、鈣化物等,X線表現(xiàn)位置：多位于前縱隔，尤其是心臟與大血管交界處，左側(cè)多于右側(cè)形態(tài)：呈類圓形，可有輕度分葉，大小不等；若腫瘤繼發(fā)感染后周圍出現(xiàn)粘連可呈鋸齒狀邊緣，或形成毛剌征密度：混合密度影，骨骼影有明確的診斷

26、意義,CT表現(xiàn)囊性畸胎瘤多為厚壁囊腫，可明確顯示壁的厚度CT值：含有脂肪成分的畸胎瘤CT值可為負(fù)值，多為-25~-50HU；鈣化或骨骼成分呈CT值大于100HU的高密度影可顯示畸胎瘤的囊實性成分，及瘤灶與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，浸潤性生長提示惡性強(qiáng)化后表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，瘤灶一過性顯著強(qiáng)化常提示惡性,畸胎瘤,畸胎瘤（混合密度影及壓迫征象）,畸胎瘤,畸胎瘤,畸胎瘤,男性，22歲，無自覺癥狀。右側(cè)畸胎瘤,男性，33歲，胸悶不適1年。左側(cè)畸胎瘤,

27、男性29歲，胸悶不適半年，近期加重伴胸痛。右側(cè)胸腔巨大畸胎瘤惡變（鱗癌）,淋巴瘤起源于淋巴組織的惡性腫瘤，通常分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類臨床表現(xiàn)：早期多無明顯腫大，可觸及腫大淋巴結(jié)；中晚期出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、乏力等癥狀及腫瘤壓迫出現(xiàn)的癥狀,影像表現(xiàn)X線表現(xiàn)為縱隔影增寬，以上縱隔為主；CT可更清楚顯示腫大的淋巴結(jié)，以前縱隔和支氣管旁組更常見腫物較大時可出現(xiàn)壞死，很少出現(xiàn)鈣化CT增強(qiáng)檢查可見有輕度強(qiáng)化腫物侵犯鄰近結(jié)構(gòu)出現(xiàn)

28、相應(yīng)的表現(xiàn)（胸膜、肺組織、心包等）,淋巴瘤,淋巴瘤（浸潤性生長）,男性，35歲。惡性淋巴瘤,男性 37歲，人體免疫缺陷病毒陽性患者體重下降伴呼吸困難半年。非何杰金氏淋巴瘤,神經(jīng)源性腫瘤常見的縱隔腫瘤，90%位于后縱隔椎旁間隙臨床表現(xiàn)：多無明顯癥狀，較大時會有壓迫癥狀分為兩種類型交感神經(jīng)源性：節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤常見，節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤與交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤為惡性，較少見周圍神經(jīng)源性：神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤等,X線表現(xiàn)位于后縱隔脊