膿胸、縱膈腫瘤

1、膿胸、縱膈腫瘤,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心胸外科,教學(xué)大綱,膿胸： 熟悉急性、慢性膿胸的診斷和治療原則?？v膈腫瘤： 掌握縱膈分區(qū)及好發(fā)腫瘤； 常見腫瘤的臨床表現(xiàn)、治療原則。胸壁疾?。?了解肋軟骨炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則 胸壁腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則,一、膿 胸,定義： 膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染,膿胸

2、示意圖,,膿 胸 分 類,按發(fā)展過(guò)程： 急性膿胸（一般病程在4-6周以內(nèi) ） 慢性膿胸 按致病菌： 非特異性膿胸（一般性細(xì)菌感染） 特異性膿胸（結(jié)核菌和阿米巴原蟲感染；亦 可直接稱之為結(jié)核性膿胸或阿米 巴膿胸 ）

3、 腐敗性膿胸（包含厭氧菌在內(nèi)的混合菌種感 染） 按波及范圍：全膿胸（指膿液占據(jù)整個(gè)胸膜腔 ） 局限性膿胸（指膿液積存于肺與胸 壁或橫隔或縱隔之間， 或肺葉與肺葉之間，也

4、 稱包裹性膿胸 ）,膿 胸 分 類,致 病 菌在廣泛使用抗菌素以前， 膿胸的致病菌多為肺炎球菌及鏈球菌，以后則以金黃色葡萄球菌為主。,肺炎球菌 鏈球菌 金黃色葡萄球菌 大腸桿菌 綠膿桿菌 真菌 厭氧菌肺炎克雷伯桿菌,感 染 途 徑膿胸多數(shù)是繼發(fā)性的，病原體來(lái)自胸腔內(nèi)或胸腔附近臟器或組織間隙感染,直接侵入： 肺部感染，外傷，手術(shù) 淋巴途徑： 縱隔

5、感染，縱隔膿腫 化膿性心包炎 血源播散： 敗血癥，膿毒血癥,病 理 分 期,滲出期： 大量胸水滲出，膿液稀薄，漿液性化膿期： 大量纖維蛋白沉積，形成纖維素 膜、膿性分泌物機(jī)化期： 膿栓、纖維板形成，膿腔內(nèi)有膿 液沉淀物和肉芽組織 慢性膿胸的特征是臟、壁層胸膜纖維性增

6、生，即纖維板形成,臨 床 表 現(xiàn),急性 急性中毒癥狀；高熱，寒戰(zhàn)，脈速等 呼吸功能障礙：胸痛，咳嗽，呼吸困難等慢性 慢性中毒癥狀：低熱，消瘦，貧血等 運(yùn)動(dòng)能力減弱：胸悶，乏力等,診 斷,相關(guān)疾病史和發(fā)熱等病史 體格檢查：胸腔積液征 血常規(guī)：白細(xì)胞增高 X線檢查：胸腔內(nèi)膿密陰影 CT檢查：顯示橫切面 超聲波檢查：準(zhǔn)確定位

7、 診斷性胸穿： 可作涂片，細(xì)菌培養(yǎng),胸 片,CT 表 現(xiàn),,,治 療 原 則,控制感染： 抗生素支持療法： 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，輸血，血漿，維生素等排凈膿液： 胸穿 滲出期、 化膿期 胸腔閉式引流 化膿期 手術(shù)清創(chuàng)

8、 化膿期消滅死腔： 胸膜纖維板剝脫術(shù) 機(jī)化期 胸廓成形術(shù) 機(jī)化期,胸腔穿刺,,胸腔引流,,胸腔鏡手術(shù),,慢性膿胸纖維板剝脫,二、原發(fā)性縱隔腫瘤,,縱隔內(nèi)組織器官較多胎生結(jié)構(gòu)來(lái)源復(fù)雜腫瘤類型繁多,縱膈解剖圖,,縱膈腫瘤分類、分布特點(diǎn),,胸

9、腺腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤、畸胎瘤和各類囊腫和甲狀腺腫 瘤最常見，占縱隔腫瘤的80~90%，其中前三者占縱 隔腫瘤的2/3。成人的上、前下、中下和后下縱隔腫瘤分布分別為 20%, 20%, 20%及30%;兒童則63%位于后縱隔，26%位于前縱隔，中縱隔僅 占11%?？v隔腫瘤多數(shù)為良性： 成人的惡性腫瘤僅占10%一25%， 兒童則一半以上是惡性的。,,

10、二分區(qū)法 三分區(qū)法 改良三分區(qū)法 四分區(qū)法 五分區(qū)法（最常用）七分區(qū)法九分區(qū)法,縱膈分區(qū),二分區(qū)法（最早）,通過(guò)氣管前面作一假想冠狀面： 將縱隔分為前、后兩部分，分別叫前縱隔和后縱隔。,三分區(qū)法,以氣管和氣管權(quán)的前面及心包的后面的額狀面為界，分為 前、后縱隔； 前縱隔又以胸骨角平面為界分

11、為上、下縱隔。,四分區(qū)法,以胸骨角平面為界，將縱隔分為上、下縱隔； 下縱隔又以心包的前、后面為界分為三部： 心包前面與胸骨之間為前縱隔； 心包及大血管所占據(jù)的區(qū)域?yàn)橹锌v隔； 心包后面與脊柱之間為后縱隔。,,,,,縱隔分上、下2個(gè)區(qū)（從胸骨角向后引 水平線至第四胸椎

12、 下緣）上縱隔：前上縱隔和后上縱隔（以氣管 前緣為界）下縱隔：前縱隔（從心包前緣到胸骨下 段） 后縱隔（心包后緣至5-12胸椎 的區(qū)域） 中縱隔（

13、心臟所占據(jù)的區(qū)域及 前、后縱隔之間）,縱膈五分區(qū)法,九分區(qū)法,在側(cè)位胸片上，將縱隔按縱的和橫的方向劃兩條線，各分 為三個(gè)部分共計(jì)分為九個(gè)區(qū)。 縱的方向分區(qū)： ①前縱隔：系胸骨后緣與氣管、升主動(dòng)脈和心臟前緣的間隙，為較透光的倒置狹長(zhǎng)的三角形，其中主要有胸腺和前縱隔淋巴結(jié)。 ②中縱隔：相當(dāng)于心臟、主動(dòng)

14、脈弓、氣管和肺門所占據(jù)的范圍。 ③后縱隔障：食管前緣以后內(nèi)含食管，降主動(dòng)脈，胸導(dǎo)管、靜脈、交感神經(jīng)及淋巴結(jié)等。 橫的方向劃為自胸骨柄、體交界入至第四胸椎體下緣劃水平線，其上 為上縱隔，該線以下至肺門下緣水平線之間為中縱隔，其下方至 橫膈之間為下縱隔。,縱隔腫瘤好發(fā)部位,上縱隔前部：胸腺、甲狀腺腫瘤前縱隔: 畸胎瘤、皮樣囊腫中縱隔: 淋巴瘤、心包、氣管囊腫后

15、縱隔: 神經(jīng)源性腫瘤、食管囊腫,縱隔腫瘤有比較恒定的好發(fā)部位，可助診斷,縱隔腫瘤好發(fā)部位,胸片：縱隔腫瘤,,CT：胸腺瘤,,,,,CT：神經(jīng)源性腫瘤,臨床表現(xiàn)與診斷,與腫瘤的大小、部位、生長(zhǎng)速度、質(zhì)地及性質(zhì)有關(guān)壓迫癥狀：胸悶、聲嘶、吞咽困難等轉(zhuǎn)移癥狀：特異性癥狀：與腫瘤性質(zhì)有關(guān),,臨床上原發(fā)性縱隔腫瘤主要依靠胸部正、側(cè)位Ｘ線攝片上腫瘤的部位和形態(tài)，以及某些特有的癥狀作出診斷： 神經(jīng)源性腫瘤常位于后縱隔呈圓形或橢圓形，密度均

16、勻，邊沿光整； 胸腺瘤和甲狀腺腫瘤常見于前上縱隔，胸腺瘤常緊貼在胸骨后，而甲狀腺瘤則與氣管的關(guān)系較為密切，應(yīng)用同位素１３１Ｉ掃描可助診斷； 淋巴腫瘤常見于中縱隔氣管分叉部位，呈分葉狀擴(kuò)向左右兩側(cè)； 如在Ｘ線片中發(fā)現(xiàn)腫瘤中有牙齒或骨質(zhì)陰影，或咯出物中有毛發(fā)存在都是畸胎瘤的特征。 中縱隔中的腫瘤常需與主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤相鑒別。腫瘤陰影在正、側(cè)、斜位各個(gè)方向的Ｘ線攝片中都不能與主動(dòng)脈影分開時(shí)，即應(yīng)考慮主動(dòng)脈動(dòng)脈

17、瘤。雖然在Ｘ線透視下大多數(shù)主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤有擴(kuò)張性搏動(dòng)，但如有多量附壁血栓存在，搏動(dòng)可能不明顯，而靠近主動(dòng)脈的縱隔腫瘤也可隨主動(dòng)脈搏動(dòng)呈現(xiàn)推動(dòng)性搏動(dòng)，與主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤難以鑒別。必要時(shí)需行逆行主動(dòng)脈造影術(shù)才能作出最后診斷。,神經(jīng)源性腫瘤,最常見的原發(fā)性縱隔腫瘤： 絕大多數(shù)發(fā)生在后縱隔的交感神經(jīng)鏈或／和肋間神經(jīng)上； 在胸部側(cè)位片中，可見腫瘤圓形陰影與脊柱重疊，甚或更偏向脊柱的稍后方；

18、 神經(jīng)源性腫瘤中有神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞瘤和神經(jīng)肉瘤等不同種類； 雖然不同年齡的人都可發(fā)生神經(jīng)源性腫瘤，而且以良性者居多，但在兒童中神經(jīng)源性腫瘤有較多的惡變趨向。 腫瘤可向椎間孔內(nèi)生長(zhǎng)而呈啞鈴狀，也可侵蝕骨質(zhì)，使椎間孔擴(kuò)大。 　　 大多數(shù)神經(jīng)源性腫瘤不產(chǎn)生臨床癥狀，但如腫瘤生長(zhǎng)較快，或壓迫侵蝕椎間孔骨質(zhì)時(shí)，可出現(xiàn)胸背痛的癥狀。,胸腺瘤,小的胸腺瘤多無(wú)臨床主訴，

19、也不易被發(fā)現(xiàn) 腫瘤生長(zhǎng)到一定體積，常有胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不 適，嚴(yán)重者壓迫無(wú)各靜脈或上腔靜脈梗阻劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重，嚴(yán)重刺激性咳嗽，胸腔積 液所致呼吸困難，心包積液引起心慌氣短，周身關(guān)切骨 骼疼痛，均提示惡性胸腺瘤或胸腺癌的可能 胸腺瘤特有的表現(xiàn)是合并某些綜合征，如重癥肌無(wú)力 （MG）、單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）、低球蛋 白血癥、腎炎腎病

20、綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、 紅斑狼瘡、巨食管癥等。,畸胎類瘤和囊腫,常見于兒童和年輕病人； 前縱隔是最常見的發(fā)病部位，可為實(shí)質(zhì)性畸胎瘤或?yàn)槠幽夷[，其中包含外胚葉、內(nèi)胚葉和中胚葉的組織結(jié)構(gòu)，因此常帶有毛發(fā)、牙齒或腸粘膜等組織； 由于畸胎瘤的組成結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其中任何一種組織都可能發(fā)生惡變，使腫瘤迅速增長(zhǎng)。 畸胎瘤還可穿破入肺組織或支氣管，從而招致感染，同時(shí)病人痰液中排出腫瘤的內(nèi)容物如毛發(fā)等，有助於確定臨床診

21、斷。,淋巴瘤,淋巴瘤常發(fā)生在前縱隔和中縱隔，大多數(shù)為惡性腫瘤，如淋巴肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤和Ｈodｇkin病等； 臨床上病人常有不規(guī)則發(fā)熱； 胸部Ｘ線片上常見腫瘤呈分葉狀，向縱隔兩側(cè)擴(kuò)展； 有時(shí)可壓迫氣管產(chǎn)生呼吸道癥狀，壓迫上腔靜脈產(chǎn)生上腔靜脈阻塞綜合征。 應(yīng)詳細(xì)檢查鎖骨上和腋下有無(wú)腫大的淋巴結(jié)，摘取腫大的淋巴結(jié)作病理切片檢查可確立診斷。 淋巴瘤對(duì)放射治療甚為敏感，因此不但確定診斷為惡性淋巴瘤的病人應(yīng)

22、用放射治療，對(duì)臨床上診斷有困難的病例，懷疑有淋巴瘤的可能性時(shí)，也可應(yīng)用小劑量放射試驗(yàn)性治療以幫助診斷，惡性淋巴瘤經(jīng)５～７Ｇｙ（５００～７００rd）小劑量照射后，即有迅速縮小的反應(yīng)。,胸骨后甲狀腺,胸骨后甲狀腺可為迷走甲狀腺腺瘤，較常見者為 甲狀腺葉下極腺瘤移入胸內(nèi)，其特點(diǎn)為腫瘤與氣管關(guān)系甚為密切，透視下?？梢姷侥[塊陰影隨吞咽動(dòng)作與氣管一道上下移動(dòng)。 由于主動(dòng)脈弓及其大分支的走向關(guān)系，不論是甲狀腺左葉或右葉下極的腺瘤，移入胸內(nèi)時(shí)，

23、常順主動(dòng)脈的斜坡偏向縱隔右側(cè)。巨大胸骨后甲狀腺可壓迫氣管，引致呼吸道阻塞。,治 療,除惡性淋巴瘤外，絕大多數(shù)原發(fā)性縱隔腫瘤均應(yīng)手術(shù)治療惡性腫瘤無(wú)法切除或轉(zhuǎn)移者，可予化療、放療等綜合治療,大多數(shù)縱隔腫瘤為良性腫瘤，由于縱隔腫瘤逐漸增大，可能產(chǎn)生壓迫癥狀和惡變，因此，一經(jīng)診斷，都應(yīng)早期手術(shù)切除腫瘤。 對(duì)惡性縱隔腫瘤，手術(shù)后常需輔以放射治療或／和化療。 在胸腺瘤病例，即使切除標(biāo)本的病理切片表現(xiàn)為良