縱隔解剖及原發(fā)性縱隔腫瘤

1、縱隔解剖及原發(fā)性縱隔腫瘤影像學(xué)診斷,,南京軍區(qū)福州總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科,學(xué)習(xí)園地,金佳熙,,縱隔(mediastinum): 是左、右側(cè)縱隔胸膜之間全部器官、結(jié)構(gòu)和結(jié)締組織的總稱。縱隔的境界：前界為胸骨，后界為脊柱胸段，兩側(cè)界為縱隔胸膜，上界是胸廓上口，下界為膈。,縱隔解剖（九分法）,前縱隔系胸骨之后,心、升主動(dòng)脈和氣管之前的狹長三角區(qū)。中縱隔相當(dāng)于心、主動(dòng)脈弓、氣管及肺門所占據(jù)的區(qū)域。食管前壁為中、后縱隔的分界線。食管以后和胸椎旁區(qū)為

2、后縱隔。,,自胸骨柄、體交界處至第4 胸椎下緣連一水平線,其上為上縱隔,其下至肺門下緣的水平線為中縱隔,肺門下緣以下至膈為下縱隔。,,,,,原發(fā)性縱隔腫瘤,原發(fā)性縱隔腫瘤：指起源于縱隔內(nèi)各種組織和結(jié)構(gòu)所產(chǎn)生的腫瘤，但排除外氣管、食管和心臟大血管產(chǎn)生的良惡性腫瘤,種類繁多。原發(fā)性縱隔腫瘤樣病變：支氣管囊腫、心包囊腫等。,,最常見的是神經(jīng)源性腫瘤，其次為惡性淋巴瘤、畸胎類腫瘤和胸腺瘤，再次為胸內(nèi)甲狀腺和支氣管囊腫，其他類型少見。,原發(fā)性縱

3、隔腫瘤,前縱隔腫瘤常見胸腺瘤、畸胎瘤及胸內(nèi)甲狀腺腫。中縱隔主要有淋巴瘤，位于各脂肪間隙，支氣管囊腫多位于上中部，心包囊腫多位于前下部。后縱隔為神經(jīng)源性腫瘤多見。,,,1、胸腺瘤,胸腺瘤，前縱隔最常見的腫瘤，多位于前縱隔的中部,少數(shù)可發(fā)生于上部或下部?？梢娏夹约皭盒孕叵倭?。良性胸腺瘤：密度均勻,邊緣清楚,呈圓形或卵圓形,形態(tài)大多數(shù)規(guī)則，可伴有囊變。增強(qiáng)良性呈均勻輕度強(qiáng)化。,,侵襲性胸腺瘤CT 表現(xiàn)為密度不均, 形態(tài)不規(guī)則, 界限

4、不清,邊緣呈小結(jié)節(jié)樣突起或侵犯縱隔間隙,縱隔器官間脂肪層消失,血管受壓變形和移位、管腔狹窄、胸膜增厚、粘連和多發(fā)結(jié)節(jié)狀影,胸腔或心包積液等。增強(qiáng)掃描惡性者不規(guī)則強(qiáng)化。,,,14617291,,,,,,,“胸腔占位切除標(biāo)本”示：B2型胸腺瘤。,,,8057373,,,,,,,“胸腺腫物切除標(biāo)本”示：AB型胸腺瘤。,,,,,,,“右上縱隔腫瘤切除標(biāo)本”示：胸腺囊腫。,,,ID：14511257,,,,,,,,,,,,,,,,,病理,“左肺上

5、葉+縱隔腫物切除標(biāo)本”示：B3型胸腺瘤，侵襲性生長。,2、畸胎瘤,畸胎類腫瘤是縱隔生殖細(xì)胞瘤中最常見的一類,前縱隔中部,偶可發(fā)生于后縱隔。,,通常分為囊性畸胎瘤（皮樣囊腫）和實(shí)質(zhì)性畸胎瘤（畸胎瘤），前者來自外胚層和中胚層組織，后者來自內(nèi)、中、外三個(gè)胚層組織，腫瘤內(nèi)可含脂肪、骨骼、牙齒、毛發(fā)等。腫瘤破裂與支氣管相通時(shí)，病人痰中可發(fā)現(xiàn)毛發(fā)或豆渣狀皮脂物質(zhì)。 CT表現(xiàn) a.部位：前縱隔中下部。 b.形態(tài)：

6、圓形、橢圓形或分葉狀。,,c.邊緣：良性邊緣清楚、光滑，繼發(fā)感染和炎性粘連時(shí)邊緣可毛糙不規(guī)則，呈鋸齒狀；惡性者邊緣常不清楚，并可侵犯周圍組織。 d.密度：不均勻，半數(shù)可見鈣化，囊性和含脂肪成分是皮樣囊腫的CT特征，典型的畸胎是含有各種組織的混合物，內(nèi)有脂肪、軟組織和鈣化。 f.增強(qiáng)掃描：皮樣囊腫可出現(xiàn)邊緣增強(qiáng)環(huán)。實(shí)體性畸胎瘤強(qiáng)化不均勻。,,,14599172,,,,,,,,,,,,,“縱隔腫物切除標(biāo)本”：成熟性囊

7、性畸胎瘤。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病理,縱隔腫物：成熟畸胎瘤 。,3、胸內(nèi)甲狀腺,胸內(nèi)甲狀腺常位于前縱隔上部,胸內(nèi)甲狀腺包括胸骨后甲狀腺和先天性迷走甲狀腺，前者系由頸部甲狀腺腫大向胸內(nèi)延伸所致，后者少見。,,大多位于氣管前方和側(cè)方，其密度較一般胸壁軟組織為高,CT 值為100 Hu ,因甲狀腺組織含碘高。部分病灶可見囊變及鈣化,增強(qiáng)后可見不同程度的強(qiáng)化。,,,4、淋巴瘤,淋巴瘤是全身性惡性腫瘤，起源于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織。

8、多位于中縱隔氣管與肺門附近,較大時(shí)病灶由中縱隔累及前縱隔。CT 掃描可見縱隔各區(qū)淋巴結(jié),淋巴瘤可侵犯胸膜、心包及肺組織，可表現(xiàn)為胸腔積液、胸膜結(jié)節(jié)、心包積液、肺內(nèi)侵潤病灶。,,,,,,,,,病理,“縱隔穿刺標(biāo)本”：免疫組化支持霍奇金淋巴瘤（結(jié)節(jié)硬化型）。,5、支氣管囊腫,支氣管囊腫是胚胎時(shí)支氣管胚芽迷走至縱隔伴發(fā)育異常所致，多發(fā)生于中縱隔的中上部。CT表現(xiàn)：病變一般緊鄰氣道，壁薄而光滑整齊，密度均勻而低。其密度與其內(nèi)容物的性質(zhì)密切相

9、關(guān)；,,漿液性囊腫CT值0-20HU；粘液性囊腫CT值30-40HU；合并感染或出血CT值常在30HU以上，新鮮出血可達(dá)80HU；囊腫與支氣管相通時(shí)則可見含氣影或氣液平面；增強(qiáng)檢查無強(qiáng)化。,,,1352829,,,,,,,病理,,病理,“左肺大皰切除標(biāo)本”示： 支氣管囊腫，囊腫周圍肺泡萎陷，肺泡腔內(nèi)有較多巨噬細(xì)胞，肺泡間充血。輕度纖維化，少量慢性炎癥細(xì)胞浸潤，符合先天性支氣管型肺囊腫。,6、心包囊腫,間皮囊腫即胸膜心包囊腫，發(fā)生在心包的

10、稱為心包囊腫。X線：多呈圓形或橢圓形，輪廓光滑、清楚，多位于右側(cè)心膈角處，側(cè)位胸片呈滴水狀，上尖下圓，變換體位后囊腫形態(tài)亦會(huì)發(fā)生變化。,,CT：平掃病變與心包不可分割，壁光整，多無鈣化，腔內(nèi)為液性密度，增強(qiáng)囊內(nèi)無強(qiáng)化，囊壁強(qiáng)化亦不明顯。,,,病理,“雙側(cè)心包旁組織標(biāo)本”示： 1、“右側(cè)”心包囊腫； 2、“左側(cè)”為疏松結(jié)締組織，血管充血、出血，較多中性粒細(xì)胞浸潤。,,,ID：1206766,,,病理,囊樣組織一塊，大小4x3x2cm，內(nèi)

11、含清亮液體，囊壁菲薄。 “心包囊腫切除標(biāo)本”示：心包囊腫。,5、神經(jīng)源性腫瘤,神經(jīng)源性腫瘤是后縱隔腫塊最常見的病因。神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤(嗜鉻細(xì)胞瘤) 、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。具有椎管和肋骨的改變,如受壓變形、移位、具有骨質(zhì)硬化者為良性腫瘤;如呈侵蝕破壞者為惡性腫瘤。,,CT表現(xiàn)：大多位于脊柱旁溝，呈類圓形，內(nèi)部密度大致均勻。良性者邊緣光滑銳利，可壓迫鄰近骨質(zhì)造成骨質(zhì)吸收，致使骨質(zhì)呈光滑的壓跡。惡

12、性者呈浸潤性生長，邊界不清楚，內(nèi)部密度不均勻，病變侵及椎管內(nèi)外時(shí)，CT可清楚顯示病變呈啞鈴狀形態(tài)。,,,8061794,,,,,,,,,,,病理,“右后縱隔”：富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤。,,,14709837,,,病理,“右后縱隔腫物切除標(biāo)本”：右后縱隔神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。,原發(fā)性縱隔腫瘤的診斷步驟,(1)發(fā)現(xiàn)病灶；(2)定位診斷：確定腫瘤位于縱隔內(nèi)或縱隔外，以及位于縱隔的具體位置。(3)分類診斷：主要根據(jù)腫瘤位于縱隔內(nèi)的具體位置而定。(4)

13、定性診斷：即良、惡性腫瘤的鑒別診斷。,縱隔腫瘤的定位診斷,縱隔內(nèi)腫塊: 自縱隔向肺野膨凸, 腫塊與縱隔有較寬基底相連(兩者之間密度一致) , 其腫塊與縱隔的夾角大于90°(鈍角) , 陰影位置的中心點(diǎn)在縱隔。 若在透視下轉(zhuǎn)動(dòng)病人可見任何角度里腫塊與縱隔均不能分開。,,近縱隔的肺內(nèi)腫塊: 可見腫塊將縱隔胸膜推擠向縱隔內(nèi)移位, 其腫塊與縱隔的夾角小于90°(銳角) , 陰影位置的中心點(diǎn)在肺內(nèi)。,,在透視下可見腫塊有