創(chuàng)傷患者的處理

1、1,,嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急診救治,,2024/3/17,2,,,2024/3/17,3,,,,2024/3/17,,,,2024/3/17,8,,,2024/3/17,9,,,2024/3/17,10,,,,,2024/3/17,12,,,2024/3/17,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2024/3/17,22,,2024/3/17,23,2024/3/17,24,本講座內(nèi)容,2024/3/17,25,病例資料,男性，3

2、2歲，酒后駕車(chē)與大貨車(chē)追尾于某日21：30分由120送來(lái)， 22：00時(shí)家屬才趕到查體: 醉酒，衣服上有嘔吐物，檢查不合作，不停地說(shuō)話。BP120/68mmHg，P90次/min，呼吸尚平穩(wěn)，上眼瞼、下頜部有裂傷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏。胸部擠壓試驗(yàn)（-），未查到骨擦音和特殊異常。腹軟，腹查未見(jiàn)明顯異常處理:目前病人生命體征尚平穩(wěn)，病人不合作，暫讓其“自然醒酒”,2024/3/17,26,病歷資料,23：30眼科會(huì)診 意識(shí)欠

3、清晰，查體不配合，血壓120/68 mmHg，行右上瞼裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)。0：10，患者在進(jìn)行清創(chuàng)縫合時(shí)突然出現(xiàn)大量嘔吐，繼而呼吸停止、意識(shí)喪失0：15 急推入搶救室，顏面口唇青紫。脈搏0，呼吸0，血壓0。即刻給予氣管插管，同時(shí)給予胸外心臟按壓及開(kāi)放靜脈通道，并及時(shí)給予吸痰2：50予胸外按壓持續(xù)2個(gè)半小時(shí)搶救無(wú)效宣布臨床死亡,2024/3/17,27,處理結(jié)果,家屬認(rèn)為:在寒冷的天氣，醫(yī)護(hù)人員對(duì)醉酒傷者置之不理達(dá)1個(gè)小時(shí)，沒(méi)有進(jìn)行必要

4、檢查和積極救治，嚴(yán)重忽視對(duì)傷情的處理，以致發(fā)生死亡，患者死亡與醫(yī)療行為有直接因果關(guān)系而要求賠償法院裁定：鑒于傷者酒后駕車(chē)發(fā)生交通事故，有致臟器嚴(yán)重創(chuàng)傷的依據(jù)；醫(yī)生對(duì)其創(chuàng)傷嚴(yán)重程度不了解，診療存在嚴(yán)重不當(dāng)，考慮醫(yī)療過(guò)失在傷者死亡中的參與度50%,2024/3/17,28,本講座內(nèi)容,2024/3/17,29,創(chuàng)傷流行病學(xué),全球病死率的7%，第三大死亡原因45歲以下人群死亡的首要原因，65歲以下人群死亡的第四位原因我國(guó)每年死于各類(lèi)創(chuàng)傷

5、的總?cè)藬?shù)為70萬(wàn)，在人口死因構(gòu)成中占第四位,2024/3/17,30,我院創(chuàng)傷患者的來(lái)源,受傷后自行來(lái)診或由家屬送來(lái)由外院經(jīng)過(guò)初步處理后轉(zhuǎn)來(lái)由120或999送來(lái)由民警送來(lái)“來(lái)診時(shí)間和數(shù)量的不確定”,,多較危重,,,2024/3/17,32,我院創(chuàng)傷患者的種類(lèi),交通傷打架斗毆傷，包括鈍器傷和銳器傷墜落傷工傷和其它,2024/3/17,33,創(chuàng)傷患者的死亡高峰- Trimodal distribution,來(lái)診前已死亡死亡

6、發(fā)生在受傷現(xiàn)場(chǎng)-頭部、心臟和大血管損傷數(shù)小時(shí)死亡強(qiáng)調(diào)“黃金一小時(shí)”-血管損傷的出血經(jīng)過(guò)初步復(fù)蘇后發(fā)生在入院后主要原因是感染、膿毒癥和多臟器功能衰竭,2024/3/17,34,黃金一小時(shí)（Golden hour）,一戰(zhàn)期間，人們發(fā)現(xiàn)如果傷者在1小時(shí)內(nèi)得到救治，病死率是10%；若到傷后8小時(shí)才得到救治，那么死亡率高達(dá)75%是創(chuàng)傷救治史的“第一個(gè)里程碑”,2024/3/17,35,黃金一小時(shí)（Golden hour）,考萊提出著名的

7、“黃金一小時(shí)”理念,在生存與死亡之有一個(gè)“黃金一小時(shí)”，如果患者傷情嚴(yán)重，那么只有在這1小時(shí)內(nèi)得到救治才有可能爭(zhēng)取生存，否則在最初那一小時(shí)內(nèi)發(fā)生在患者體內(nèi)的改變已經(jīng)是致命和不可恢復(fù)的了,There is a golden hour between life and death. If you are critically injured you have less than 60 minutes to survive. You migh

8、t not die right then; it may be three days or two weeks later -- but something has happened in your body that is irreparable. - R Adams Cowley,2024/3/17,36,分 診（Triage）,來(lái)源于法語(yǔ)Trier，起源于戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期的傷員檢診分診的目的：誰(shuí)先看病合理的分配 醫(yī)療資

9、源,2024/3/17,37,分 診（Triage）,資深護(hù)士2-5分鐘完成，按“來(lái)診時(shí)間”順序 職責(zé)：1.初步判斷創(chuàng)傷的輕重 2.登記患者的一般信息有待改進(jìn)：應(yīng)按“病情輕重”決定患者的就診順序,,,外科診室,搶救間,2024/3/17,38,患者病情按輕重緩急分為五類(lèi),,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency patie

10、nt),(non-emergency patient),5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時(shí)予急診處理,可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治,,,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂?；颊?有生命危險(xiǎn)急癥者,暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者,普通急診患者,非急診患者,2024/3/17,39,,Cape分診評(píng)估表,,,,,,,得分 3

11、 2 1 0 1 2 3,活動(dòng) 步行 輔助 擔(dān)架 不能活動(dòng),呼吸 <9 9-14 15-20 21-29

12、 ≥30,心率 <40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130,收縮壓 <70 71-80 81-100 101-199 ≥ 200,體溫 <35 35-38.4 ≥38.5,反應(yīng)

13、 警覺(jué) 聲音 疼痛 無(wú)反應(yīng),Gottschalk, S B et al. Emerg Med J 2006;23:149-153,2024/3/17,40,病人的危險(xiǎn)分層-ESI,2024/3/17,41,有些患者可以等,有40%左右患者無(wú)需急診處理，為“Non-urgent ”患者按病情輕重順序接診，“先來(lái)后到”

14、次之非急診患者必須等，但要提供等待區(qū)域，并標(biāo)明投訴電話：如939206，939406安排專(zhuān)人每30分鐘評(píng)估候診患者的病情,2024/3/17,42,高級(jí)創(chuàng)傷生命支持（ATLS）,1980年由美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷委員會(huì)制定是世界范圍內(nèi)的創(chuàng)傷救治指南創(chuàng)傷救治史的“第二個(gè)里程碑”,2024/3/17,43,急診醫(yī)生的首要任務(wù)-評(píng)估,認(rèn)識(shí)、判斷患者的危重程度-“第一眼”體溫、脈搏、呼吸、血壓神志、瞳孔、尿量、面色盡早意識(shí)到患者病情

15、的變化-“再一看….”最體現(xiàn)一位急診醫(yī)師的水平第一時(shí)間實(shí)施決定性的干預(yù)措施做好心理準(zhǔn)備及時(shí)調(diào)動(dòng)各方力量,2024/3/17,44,創(chuàng)傷患者的初步評(píng)估,A,B,C,D,E,F,氣道Airway,呼吸Breath,循環(huán)Circulation,致殘Disability,暴露ExposureEnvironment,FAST,,2024/3/17,45,創(chuàng)傷患者的初步評(píng)估,立即識(shí)別并處理可危及生命的情況 例如： 活動(dòng)

16、性出血 止血 張力性氣胸 放氣 呼吸道梗阻 插管牢記“保護(hù)頸椎”,,,,2024/3/17,46,創(chuàng)傷患者的初步評(píng)估-氣道,氣道Airway,2024/3/17,47,人類(lèi)閉氣記錄,2007年2月10日德國(guó)漢堡的潛水員湯姆·西塔斯 15分1秒22008年2月10日瑞士人彼得·科拉特16分32秒 2008

17、年4月30日美國(guó)魔術(shù)師大衛(wèi)·布萊恩 17分04秒,2024/3/17,48,創(chuàng)傷患者的初步評(píng)估-氣道,判斷的要點(diǎn)：患者能否講話？胸腹部呼吸動(dòng)作是否存在？是否有呼吸道雜音或喘鳴音？是否有嘔吐、誤吸？是否需建立穩(wěn)定的人工氣道？在保護(hù)頸椎的前提下建立和維持人工氣道,2024/3/17,49,呼吸道管理的目的,吸入O2，呼出CO2避免血液或反流的胃內(nèi)容進(jìn)入下呼吸道。,2024/3/17,50,創(chuàng)傷患者的初步評(píng)估-氣道,開(kāi)

18、放通氣道的措施手法:仰頭抬頦法托頜法改良托頜法口咽導(dǎo)管、喉罩、環(huán)甲 膜穿刺穩(wěn)定的人工氣道,2024/3/17,51,患者發(fā)生氣道阻塞的機(jī)制,2024/3/17,52,穩(wěn)定的人工氣道,定義： “放置在氣道內(nèi)的管道，球囊已經(jīng)充氣”種類(lèi)經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開(kāi)置管,2024/3/17,53,建立穩(wěn)定通氣道的指征,呼吸停止?jié)撛诘倪M(jìn)行性的通氣道喪失 1.面部燒傷 2.頭頸部損傷-

19、血腫壓迫 3.誤吸或呼吸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)水平的改變（GCS≤8）氣道保護(hù)性反射下降面罩通氣不能達(dá)到要求持續(xù)維持通氣道困難,過(guò)分謹(jǐn)慎就是失誤！,2024/3/17,54,建立穩(wěn)定通氣道的指征,有一位經(jīng)驗(yàn)豐富德高望重的醫(yī)生說(shuō)過(guò)： “我從來(lái)沒(méi)有因?yàn)榻o患者進(jìn) 行了氣管插管感到遺憾， 但會(huì)對(duì)沒(méi)有為患者進(jìn)行插 管感到抱歉”,2024/3/17,55,建立穩(wěn)定通氣道后的評(píng)估,通過(guò)以下方法

20、確定氣管插管的位置肺部和胃部的聽(tīng)診氣管插管上的霧氣呼氣末二氧化碳測(cè)定胸片,2024/3/17,56,創(chuàng)傷患者的初步評(píng)估-呼吸,呼吸Breath,2024/3/17,57,1968年 普利策獎(jiǎng)--生命之吻,2024/3/17,58,創(chuàng)傷患者的初步評(píng)估-呼吸,關(guān)鍵問(wèn)題患者的“換氣”是否足夠患者的“氧合”是否充分如何評(píng)估胸壁的運(yùn)動(dòng)聽(tīng)診雙側(cè)呼吸音是否一致脈氧（不適用于一氧化碳中毒、貧血、低溫等）動(dòng)脈血?dú)?2024/3/1

21、7,59,換 氣,氣體無(wú)法到達(dá)肺臟或肺無(wú)法膨脹影響充足換氣的創(chuàng)傷張力性氣胸開(kāi)放性氣胸連枷胸大量血胸,2024/3/17,60,氧 合,氣體充分交換的障礙，通氣血流比例失調(diào)要關(guān)注其他與創(chuàng)傷相關(guān)的醫(yī)學(xué)原因燒傷合并一氧化碳中毒充血性心力衰竭肺栓塞所有嚴(yán)重創(chuàng)傷患者都給氧,2024/3/17,61,創(chuàng)傷患者的初步評(píng)估-循環(huán),循環(huán)Circulation,2024/3/17,62,創(chuàng)傷患者的初步評(píng)估-循環(huán),關(guān)鍵問(wèn)題有無(wú)脈搏

22、有無(wú)活動(dòng)性出血如何評(píng)估意識(shí)水平皮膚的顏色和溫度動(dòng)脈搏動(dòng)、心率持續(xù)心電監(jiān)護(hù),2024/3/17,63,2005普利策獎(jiǎng)--緊急搶救,2024/3/17,64,全民教育,2024/3/17,65,出 血,創(chuàng)傷的主要致死原因外傷后可預(yù)防死亡的首位外傷患者低血壓應(yīng)首先考慮低血容量處理：直接壓迫、包扎等補(bǔ)液反復(fù)的再評(píng)估,2024/3/17,66,評(píng)估循環(huán)時(shí)應(yīng)注意,以下幾種情況失血后心率不一定增快老年人代償能力有限兒童

23、和運(yùn)動(dòng)員生理儲(chǔ)備充分服用藥物的患者（例如：倍他樂(lè)克）,2024/3/17,67,創(chuàng)傷患者的初步評(píng)估-致殘,致殘Disability,2024/3/17,68,致 殘,快速的神經(jīng)科查體意識(shí)狀況對(duì)語(yǔ)言和疼痛刺激有無(wú)反應(yīng)瞳孔對(duì)光反射GCS量表評(píng)分持續(xù)再評(píng)估,2024/3/17,69,創(chuàng)傷患者的初步評(píng)估-暴露,暴露Exposure,2024/3/17,70,暴 露,需要將患者徹底暴露徹底的查體觀察傷口，有時(shí)需剃頭檢查后

24、馬上為患者蓋上被子防止低體溫保護(hù)隱私,2024/3/17,71,創(chuàng)傷患者的初步評(píng)估,FASTFocused abdominal sonography in trauma,2024/3/17,72,急診超聲意義,沒(méi)有其它的技術(shù)能如此有效的改變急診醫(yī)療的工作方式如果沒(méi)有超聲，會(huì)有越來(lái)越多的患者選擇其它的醫(yī)院；超聲可以讓急診醫(yī)生在任何時(shí)間方便的去處理一些緊急病癥，超聲可以精確的解釋醫(yī)生想要了解的患者病情,2024/3/17,73,FA

25、ST技術(shù),包括4個(gè)檢查視野劍突下肝腎隱窩脾腎間隙盆腔,2024/3/17,74,肝腎間隙積液,2024/3/17,75,肝腎間隙積液,2024/3/17,76,脾周積液,2024/3/17,77,盆腔游離液體,2024/3/17,78,創(chuàng)傷患者的初步評(píng)估-重復(fù),A,B,C,D,E,F,氣道Airway,呼吸Breath,循環(huán)Circulation,致殘Disability,暴露ExposureEnvironment,

26、FAST,,2024/3/17,79,初步評(píng)估的補(bǔ)充,監(jiān)護(hù)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)生命體征脈氧導(dǎo)管尿管胃管吸氧管,2024/3/17,80,創(chuàng)傷患者的二次評(píng)估,詳細(xì)的病史A 過(guò)敏史M 服用藥物P 既往史/是否懷孕L 末次進(jìn)食時(shí)間E 受傷的時(shí)間、經(jīng)過(guò)和機(jī)制完整的查體“head to toe”檢查每一個(gè)身體通向外部通道的出口完整的神經(jīng)科查體,2024/3/17,81,查體-頭部,意識(shí)狀態(tài)：GCS評(píng)分完整的

27、神經(jīng)科查體頭皮-血腫、挫傷、裂傷顱骨-凹陷、變形瞳孔-大小、對(duì)光反射眼睛、外耳道、鼻腔、口腔,2024/3/17,82,查體-頸部,在固定的患者頭部和頸部的情況下打開(kāi)頸托視診頸前部檢查氣管位置觸診頸后部再次應(yīng)用頸托,2024/3/17,83,查體-胸部,胸部皮膚情況-挫傷、裂傷視診胸廓呼吸動(dòng)度是否對(duì)稱觸診胸壁情況-擠壓試驗(yàn)聽(tīng)診肺部和心臟,2024/3/17,84,查體-腹部,腹部皮膚情況-挫傷、裂傷膨隆、平坦、局

28、限性膨隆觸診腹部軟硬、有無(wú)壓痛、反跳痛聽(tīng)診腸鳴音情況,2024/3/17,85,查體-背部,注意 為維持脊柱、四肢的穩(wěn)定性，要利用 “滾圓木”的方法改變患者的體位,2024/3/17,86,查體-會(huì)陰部,尿道口有無(wú)血跡、有無(wú)小便失禁必要時(shí)進(jìn)行陰道檢查肛檢肛門(mén)口有無(wú)血跡有無(wú)大便失禁直腸指診有無(wú)血跡及觸痛,2024/3/17,87,查體-四肢,皮膚顏色四肢的全面觸診-溫度、有無(wú)畸形軟組織損傷

29、的評(píng)估各關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍-包括主動(dòng)和被動(dòng)觸診脈搏和毛細(xì)血管再充盈時(shí)間肌力,2024/3/17,88,創(chuàng)傷患者的二次評(píng)估-輔助檢查,最基本的輔助檢查-術(shù)前檢查血型血常規(guī)凝血四項(xiàng)血清八項(xiàng)血生化胸片心電圖,2024/3/17,89,創(chuàng)傷患者的二次評(píng)估-輔助檢查,較特殊的輔助檢查CT血管造影尿道造影血管的三維重建,,僅在患者生命體征穩(wěn)定的前提下才可以進(jìn)行！??！,2024/3/17,90,檢查過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn),患者病情危重，不

30、方便或不允許搬動(dòng)如帶著呼吸機(jī)的患者、嚴(yán)重休克患者等搬運(yùn)過(guò)程有可能增加患者的負(fù)擔(dān)和痛苦如主動(dòng)脈損傷、臟器血腫等增加交叉感染的風(fēng)險(xiǎn),2024/3/17,91,定義：針對(duì)個(gè)體患者，在檢測(cè)對(duì)象床旁即刻檢驗(yàn)并獲取實(shí)驗(yàn)結(jié)果?！傲⒌瓤扇　卑l(fā)展歷程 1500年 用螞蟻發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，最原始的POCT 1959年 Edmonds以試紙法檢測(cè)血糖和尿糖，現(xiàn)代POCT 1995年 美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)發(fā)表了床邊體外診斷檢驗(yàn)導(dǎo)則

31、，對(duì)POCT進(jìn)行了規(guī)范 目前 歐美、日本迅速發(fā)展，我國(guó)的發(fā)展方向,床旁快速檢驗(yàn)系統(tǒng)（point-of-care test，POCT）,2024/3/17,92,我院急診科檢驗(yàn)、檢查時(shí)間,急診科自己完成的檢查動(dòng)脈血?dú)?約10分鐘快速血糖 約5分鐘床旁心電圖 約5分鐘床旁胸片、臥位腹部平片 約30分鐘,2024/3/17,93,我院急診科檢驗(yàn)、檢查時(shí)間,需要其它科室輔助的重要檢查所需的時(shí)間（Turnaround t

32、ime，TAT）血生化 約90分鐘血常規(guī) 約15分鐘床旁超聲 約30分鐘頭胸腹CT平掃 約30分鐘腹部CT增強(qiáng)掃描加血管三維 重建 約90分鐘,2024/3/17,94,本講座內(nèi)容,2024/3/17,95,原則-先救命，后辨病,病情緊急，缺乏臨床資料，無(wú)法細(xì)致辨病先處理威脅生命的情況-穩(wěn)定生命體征“四重最” 最大可能的穩(wěn)定生命體征-救命 最大限度的保護(hù)臟

33、器功能-保護(hù)器官 最全面的恢復(fù)肢體功能-恢復(fù)功能 最快速獲得輔助檢查結(jié)果-獲得證據(jù) 先射擊，后瞄準(zhǔn),2024/3/17,96,原則-先救命，后辨病,判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”， 而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！,2024/3/17,97,創(chuàng)傷患者的緊急處理,止血包

34、扎固定變開(kāi)放為閉合開(kāi)放性氣胸腹部開(kāi)放性損傷,2024/3/17,98,快速識(shí)別休克的嚴(yán)重程度,2024/3/17,99,失血量與生命體征的變化關(guān)系,2024/3/17,100,失血量和氧代謝,,2024/3/17,101,休克患者的液體復(fù)蘇,立即建立2-3條液體輸 入通道對(duì)需輸入大量液體或血 液者，應(yīng)注意對(duì)輸入的 液體或血液加溫,2024/3/17,102,液體復(fù)蘇的發(fā)展,立即液體復(fù)蘇 1960年（Stay

35、and treat 就地?fù)尵龋?休克→大容量輸液→正常血壓延遲液體復(fù)蘇 近10多年（Scoop and run 卷起就跑） 血壓提升→出血、血液稀釋、體溫下降、凝血障礙 出血未被控制前不進(jìn)行液體復(fù)蘇，先轉(zhuǎn)運(yùn)。限制性液體復(fù)蘇 2003 年（Treat and run 邊治邊走） 是一種折中的低度干預(yù)復(fù)蘇策略

36、 意識(shí)清楚、脈搏有力→不輸液 （permissive hypotension） 意識(shí)水平降低、脈搏微弱→輸液（80-85mmHg）,2024/3/17,103,輸液通道的建立,外周靜脈中心靜脈-鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈骨髓腔-脛骨內(nèi)側(cè)、肱骨大結(jié)節(jié)、腓骨遠(yuǎn)端,有時(shí)需要建立多條輸液通路,2024/3/17,104,骨髓腔輸液,淺表靜脈穿刺存在的問(wèn)題在院前和院內(nèi)所有病人中，大約5-10%建立血管通路非常困難中心靜

37、脈插管存在的問(wèn)題要求專(zhuān)業(yè)熟練人員操作耗時(shí)相對(duì)較長(zhǎng),2024/3/17,105,目前其應(yīng)用已列入各種指南,美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA），歐洲復(fù)蘇委員會(huì)（ERC）、國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)（ILCOR），建議在急診過(guò)程中，建立血管通路時(shí)應(yīng)該盡早考慮使用，而在成人心搏驟停時(shí)要作為首選。2005年的國(guó)際心肺復(fù)蘇（CPR）與心血管急救（ECC）指南以及我國(guó)高等學(xué)校教材《急診醫(yī)學(xué)》中也推薦為復(fù)蘇的給藥途徑之一。,2024/3/17,106,適應(yīng)證,心臟驟

38、停燒傷大量傷員癲癇中心靜脈插管的過(guò)渡,2024/3/17,107,EZ-IO骨髓腔輸液系統(tǒng),2024/3/17,108,EZ-IO骨髓腔輸液系統(tǒng),2024/3/17,109,骨髓腔輸液在創(chuàng)傷患者的應(yīng)用,2024/3/17,110,EZ-IO骨髓腔輸液系統(tǒng),2024/3/17,111,藥物輸注的選擇,可以輸入哪些藥？任何可以安全輸入中心靜脈導(dǎo)管的藥物輸入藥物的劑量？骨髓腔內(nèi)通路和靜脈通路的藥物劑量是相同的,2024/3/17

39、,112,輸入藥物可快速進(jìn)入血液循環(huán),2024/3/17,113,輸入液體的選擇,目的是恢復(fù)有效循環(huán)血量可用天然或人工膠體液或晶體液，首選生理鹽水、林格氏液，不宜選葡萄糖注意保持凝血機(jī)制正常或基本正常注意晶、膠體比例，血液的合理應(yīng)用，必要時(shí)輔用血管活性藥物,2024/3/17,114,創(chuàng)傷休克的復(fù)蘇目標(biāo),心率0.5ml/kg/h,2024/3/17,115,液體復(fù)蘇需注意的問(wèn)題,腹腔間隙綜合征急性肺水腫急性心力衰竭凝血障礙

40、低體溫,2024/3/17,116,特殊人群要特殊處理,三無(wú)人員的處理（個(gè)人信息、家屬、錢(qián)）兒童（獨(dú)生子女）殘疾人員（特殊人群）VIP人員,2024/3/17,117,要有法律意識(shí),現(xiàn)在的病人，將來(lái)的“原告”你所說(shuō)的每一句話，將來(lái)就是法庭上的證詞你所寫(xiě)的每一行字，將來(lái)就是法庭上的證據(jù) “并非聳人聽(tīng)聞”,2024/3/17,118,履行知情同意,是以人為本的具體體現(xiàn)多和患者家屬交流，使之明白親人的

41、確切病情法律認(rèn)可的代理人順序是：病人自己配偶成年子女父母任何親屬治療病人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉薦的人員法律界定的特種關(guān)懷專(zhuān)業(yè)人員,2024/3/17,119,提高醫(yī)患溝通的技巧,交代病情,醫(yī)患溝通,≠,防止我們成為被告而采取的行動(dòng),實(shí)現(xiàn)對(duì)病情共同了解，達(dá)成一致,1.知道溝通的目的2.選擇合適的時(shí)機(jī)、地點(diǎn)3.致謝,2024/3/17,120,急診創(chuàng)傷患者的去向,出院留觀-由急診科收治住院立即手術(shù)轉(zhuǎn)院,,由急診科或相關(guān)科室

42、收治,2024/3/17,121,本講座內(nèi)容,2024/3/17,122,本例患者的特點(diǎn),酒后駕車(chē)與大貨車(chē)相撞由120送來(lái)診，家屬未到來(lái)診時(shí)血壓正常，心率快，躁動(dòng)、話多，頭面部有輕微皮膚裂傷醫(yī)生讓其自然醒酒傷者最后死亡，未做尸檢,2024/3/17,123,補(bǔ)充資料,2024/3/17,124,傷者的最后診斷,多發(fā)傷，創(chuàng)傷失血性休克胸骨、肋骨多發(fā)骨折、雙側(cè)胸腔積血（尸表檢驗(yàn)）頭面部多處皮膚軟組織挫裂傷（尸表檢驗(yàn)）乙醇中毒（

43、乙醇含量為156.80 mg/100 ml）,2024/3/17,125,關(guān)于酒后駕車(chē),酒駕，20mg/100ml1罐啤酒，2兩紅酒，半兩56度白酒醉駕， 80mg/100ml4罐啤酒，4兩紅酒，一兩半36度白酒安全起見(jiàn)，喝大酒后24小時(shí)再開(kāi)車(chē)吧,2024/3/17,126,本案醫(yī)生存在的過(guò)失,忽視醉酒對(duì)診治的不良影響，沒(méi)有仔細(xì)詢問(wèn)病史、檢查傷者身體，沒(méi)有進(jìn)行積極檢查輔助診斷或排除嚴(yán)重創(chuàng)傷對(duì)傷情進(jìn)展不注意觀察，間隔1個(gè)半小時(shí)沒(méi)