降糖藥的種類及服藥的注意事項(xiàng)

1、1,降糖藥的種類及用藥的注意事項(xiàng),汪洪建,2,糖尿病的定義,糖尿病（diabetes）是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機(jī)體導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以高血糖為主要特點(diǎn)，典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀，糖尿?。ㄑ牵┮坏┛刂撇缓脮?huì)引發(fā)并發(fā)癥，導(dǎo)致腎、眼、足等部位的衰竭病變，且無法

2、治愈 。,3,糖尿病的類型,1型糖尿病多發(fā)生于青少年，因胰島素分泌缺乏，依賴外源性胰島素補(bǔ)充以維持生命。 2型糖尿病　　胰島素是人體胰腺B細(xì)胞分泌的身體內(nèi)唯一的降血糖激素。 胰島素抵抗是指體內(nèi)周圍組織對(duì)胰島素的敏感性降低，外周組織如肌肉、脂肪對(duì)胰島素促進(jìn)葡萄糖的吸收、轉(zhuǎn)化、利用發(fā)生了抵抗。,4,糖尿病早期癥狀,1.眼睛疲勞、視力下降 2.饑餓和多食 3.手腳麻痹、發(fā)抖,5,2010ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),1.糖化血紅蛋白A1c≥

3、6.5%。 2.空腹血糖FPG≥7.0 mmol/l?？崭苟x為至少8h內(nèi)無熱量攝入。 3.口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2h血糖≥11.1 mmol/l。 4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/l。 在無明確高血糖時(shí)，應(yīng)通過重復(fù)檢測(cè)來證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)1~3。 跟過去相比有兩個(gè)方面的進(jìn)步：1.增加糖化血紅蛋白指標(biāo)，2.弱化了癥狀指標(biāo)，更多人納入糖尿病范疇，得到早期診治。中國也將采用上述標(biāo)準(zhǔn)。,6,糖尿病并發(fā)癥,

4、心血管病變腎臟病變神經(jīng)病變視網(wǎng)膜病變 足潰瘍（糖尿病足）急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒，乳酸酸中毒，低血糖等。,7,胰島素,作用機(jī)制糖代謝：加速葡萄糖氧化酵解，促進(jìn)糖原合成，抑制糖異生脂肪代謝：抑制脂肪分解，增加脂肪酸合成和TG形成蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白質(zhì)合成促進(jìn)K﹢進(jìn)入細(xì)胞，降低血鉀,8,胰島素的分類,糖尿?。阂葝u素缺乏或胰島素作用效率下降餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素,9,胰島素的分類（按作用時(shí)間）,超短效：門冬胰島素、賴脯胰島素

5、，吸收快，起效快，作用時(shí)間短，替代餐時(shí)胰島素，用藥10分鐘內(nèi)必須進(jìn)餐短效：一般常規(guī)胰島素，目前最常用，替代餐時(shí)胰島素，餐前30分鐘皮下注射，作用持續(xù)大約8h，血糖波動(dòng)大中效：低精蛋白鋅胰島素，替代基礎(chǔ)胰島素，睡前給藥，控制空腹血糖，缺點(diǎn)是產(chǎn)生夜間低血糖，需要睡前加餐,10,,長效：精蛋白鋅胰島素，替代基礎(chǔ)胰島素，單獨(dú)使用藥效不穩(wěn)定，臨床使用少超長效：甘精胰島素，長效、平穩(wěn)、無峰值，是替代基礎(chǔ)胰島素最好的一種預(yù)混胰島素：含有2中不

6、同類型胰島素的混合物，同時(shí)具有短效和中效的 作用，諾和靈30R（短效30%，中效70%）諾和靈50R，優(yōu)泌林70/30，皮下注射/Bid，早、晚餐前30分鐘,11,胰島素制劑的發(fā)展方向,研制更接近人體自然分泌的餐時(shí)胰島素或基礎(chǔ)胰島素的制劑研制非注射途徑給藥的胰島素,12,胰島素的用途,經(jīng)飲食控制或口服降糖藥未能控制的2型糖尿病發(fā)生急性或嚴(yán)重并發(fā)癥（酮癥酸中毒，高深昏迷，乳酸酸中毒）的糖尿病經(jīng)飲食或口服降糖藥無效的糖尿病合并高度感

7、染、高熱、妊娠、分娩，大手術(shù)的糖尿病1型糖尿病唯一有效的藥物治療高鉀血癥糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀，GIK極化液,13,胰島素的不良反應(yīng),低血糖反應(yīng)：最常見和嚴(yán)重的ADR,輕者飲糖水或進(jìn)食，重者靜注高滲葡萄糖過敏反應(yīng)：蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫，休克耐受性：急性耐受因機(jī)體處于應(yīng)急狀態(tài)，慢性耐受，產(chǎn)生胰島素抗體或胰島素受體數(shù)目減少或靶細(xì)胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)失常皮下注射局部出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、皮下脂肪萎縮，注射部位應(yīng)有計(jì)劃的順序轉(zhuǎn)換,14,糖尿病治療

8、的口服降糖藥有五類,●磺脲類（胰島素促泌劑）：適用于II型糖尿病，消瘦的患者●雙胍類：適用于II型、肥胖的患者●苯甲酸衍生物 （非磺脲類胰島素促泌劑）：適應(yīng)于基礎(chǔ)血糖正常的患者●α－糖苷酶抑制劑：適用于飯后血糖高●噻唑烷二酮類 （格列酮類）：適合肥胖患者,15,各類藥物的常用藥,16,一、磺脲類,1.Ｄ８６０（甲糖寧，甲苯磺丁脲）2. 格列本（苯）脲 (優(yōu)降糖)3.消渴丸4. 格列吡嗪 (美吡噠、優(yōu)噠靈美 、迪沙、依必達(dá)、

9、瑞易寧等)5. 格列齊特 (達(dá)美康)6. 瑞易寧（格列吡嗪控釋片）7.格列喹酮 (糖適平 )8. 格列美脲（迪北、萬蘇平、圣平、伊瑞、亞莫利）,17,二、雙胍類,１．降糖靈（苯乙雙胍）２．降糖片３．鹽酸二甲雙胍片,18,三、苯甲酸衍生物 （非磺脲類胰島素促泌劑）,1. 瑞格列奈 (諾和龍,孚來迪)2. 那格列奈 (唐力、唐瑞、萬蘇欣),19,四、α－糖苷酶抑制劑,1. 拜糖平(阿卡波糖，卡搏平、倍欣）2. 伏格列波糖,

10、20,五、噻唑烷二酮類 （格列酮類）,1.羅格列酮 （文迪雅）2. 吡格列酮 （曲格列酮）（艾?。?21,各類藥物服藥的注意事項(xiàng),22,一、磺脲類,23,,●適用于II型糖尿病，不胖的患者 一般，用磺脲類的藥只用其中的一種，不可能用兩種同樣的磺脲類的藥用在一個(gè)人身上，而且開始用藥都是用小量的開始，因?yàn)榛请孱惖乃幠軌虼碳ひ葝u分泌胰島素，胰島素分泌多了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以開始小量，然后監(jiān)測(cè)血糖

11、，控制要是不理想，慢慢加量，所以這是磺脲類的用藥是這樣一個(gè)用藥原則，磺脲類用藥一般是在飯前半小時(shí)用藥，適合于不胖的人用。,24,,●不適合于以下情況：1．1型糖尿病。2．妊娠及哺乳期。3．嚴(yán)重肝、腎功能不全。輕度腎功能不全只能使用糖適平、諾和龍，不能使用其他磺脲類降糖藥。4．糖尿病病人發(fā)生嚴(yán)重感染、急性心肌梗死、嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)期間。5．糖尿病發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒或高滲性昏迷期間。6．已出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病性視網(wǎng)膜病變、

12、神經(jīng)病變及腎臟病變，或糖尿病性視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變及腎臟病變進(jìn)展迅速時(shí)應(yīng)采用胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖。肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲類降糖藥物，可能使體重進(jìn)一步增加，一般首選雙胍類降糖藥或糖苷酶抑制劑。,25,,●適合服用磺脲類降糖藥治療的患者應(yīng)具備以下條件：　?、沤?jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制仍不好的患者。　?、朴幸欢ㄒ葝u素分泌的2型糖尿病患者。因?yàn)閷?duì)于已經(jīng)沒有胰島素分泌能力的1型糖尿病患者來說，磺脲類藥幾乎沒什么作用。　?、求w重

13、正?；蛘咂p的患者。,26,,●　副作用　?、诺脱前Y。這是磺脲類降糖藥最重要，也是最危險(xiǎn)的一種副作用。任何一種磺脲類降糖藥都有可能引起低血糖癥，作用越強(qiáng)引起低血糖的可能性就越大。從降糖的角度來說作用強(qiáng)者是好藥，但從引起低血糖的角度來看，它又不那么好了。 ⑵體重增加?；请孱惤堤撬幨褂煤螅葝u素分泌量增加，糖分就能得到比較充分的利用，在血糖下降的同時(shí)，如不注意飲食調(diào)節(jié)和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，可能使患者的體重增加。

14、⑶其他問題。如消化道反應(yīng)、皮膚過敏反應(yīng)、血細(xì)胞減少、頭暈、視力模糊、身體平衡功能發(fā)生障礙等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，但均不常見。,27,,●　注意事項(xiàng) 1．病人用藥時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑，注意飲食，運(yùn)動(dòng)和用藥時(shí)間。 2．治療中應(yīng)注意早期出現(xiàn)的低血糖癥狀，如頭痛、興奮、失眠、震顫和大量出汗，以便及時(shí)采取措施，嚴(yán)重者應(yīng)靜脈滴注葡萄糖液，對(duì)有創(chuàng)傷、術(shù)后，感染或發(fā)熱病人應(yīng)給與胰島素維持正常血糖代謝。 3．避免飲酒，以免引起類戒斷反應(yīng)。 4. 藥物相互作

15、用：增強(qiáng)降糖作用的藥物：水楊酸類、磺胺類、氯霉素、氟康唑、咪康唑、甲氨蝶呤、雙香豆素類等 降低降糖作用的藥物：噻嗪類，強(qiáng)利尿藥，皮質(zhì)激素,28,二、雙胍類,29,,●適用于II型、肥胖的患者雙胍類藥主要不刺激胰島素分泌，它的作用主要是讓身體里面的胰島素在細(xì)胞水平的利用上能夠提高，所以雙胍類藥不會(huì)引起低血糖。雙胍類的用藥由于它對(duì)胃腸道有點(diǎn)刺激，所以剛開始用藥的時(shí)候，一般主張一頓飯吃一半，把藥送進(jìn)去，這樣做減少對(duì)胃的刺激，或者吃飯了

16、以后立馬把藥吃進(jìn)去。,30,,● 4種情況可放心用　?、沤?jīng)飲食控制和體育鍛煉，血糖仍未降到滿意水平者。　?、品逝值母哐腔颊摺Ｒ?yàn)檫@類患者服用這類藥物不會(huì)使體重進(jìn)一步增加，而且還有點(diǎn)減低體重的功效，有人甚至認(rèn)為雙胍類降糖藥可用于糖耐量損害者及肥胖的治療?！　、强梢耘c磺脲類降糖藥、葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑二酮類和胰島素合用，加強(qiáng)降糖力度。同時(shí)可以加用雙胍類降糖藥以減少胰島素的用量?！　、饶挲g不太大、肝腎功能問題不大，而且沒有發(fā)生酮癥

17、危險(xiǎn)的患者。,31,,● 4大副作用　?、湃樗嵝运嶂卸?。雙胍類降糖藥，尤其是降糖靈的最嚴(yán)重的副作用就是乳酸性酸中毒。當(dāng)降糖靈的劑量大于每日150毫克時(shí)，就會(huì)使體內(nèi)乳酸的生成量有所增加。老年人，或者年齡雖然不太大，但心血管、肺、肝、腎有問題的糖尿病病患者，由于體內(nèi)缺氧，乳酸的生成增多，而其代謝、清除發(fā)生障礙，容易發(fā)生乳酸性酸中毒，這類患者如服用較大量的降糖靈，發(fā)生乳酸性酸中毒的危險(xiǎn)性就明顯增大?！　、葡婪磻?yīng)。表現(xiàn)為食欲下降、惡心、

18、嘔吐、口干、口苦、腹脹、腹瀉等，降糖靈引起胃腸道癥狀的可能性比二甲雙胍大，其程度也比二甲雙胍嚴(yán)重。,32,,⑶肝、腎損害。對(duì)于肝功能不正常，轉(zhuǎn)氨酶升高的糖尿病患者，或是腎功能不好，尿蛋白持續(xù)陽性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆積、升高的患者，雙胍類降糖藥有使肝、腎功能進(jìn)一步變壞的危險(xiǎn)，最好不用。　?、燃又赝Y酸中毒。降糖靈能促進(jìn)酮體的生成，所以有酮癥酸中毒或酮癥酸中毒傾向的糖尿病患者不宜用之。,33,,有以下病癥的糖尿病患者，應(yīng)禁用雙胍類降

19、糖藥：（１）伴有肝腎功能損害、慢性胃腸病、消瘦及有黃疸病的人（２）孕期及產(chǎn)后的女性糖尿病患者（３）服用雙胍類藥物后，有嚴(yán)重惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀者（４）有嚴(yán)重并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、高滲昏迷等）的糖尿病患者（５）嗜酒及長期服用西米替丁的患者。,34,三、苯甲酸衍生物（非磺脲類促胰島素分泌藥）,35,,●適應(yīng)于基礎(chǔ)血糖正常的患者 起效快,服藥后立即可以進(jìn)餐,在餐后1小時(shí)血糖高峰時(shí),刺激分泌的胰島素也同時(shí)

20、達(dá)到高峰,能有效地控制餐后高血糖。而且,該藥作用時(shí)間短,當(dāng)餐后2小時(shí)血糖下降后,該藥的作用已基本消失,此時(shí)胰島素分泌的量也相應(yīng)減少,這就避免了下餐前低血糖。 服藥劑量:從小劑量(每天1片)開始試用,根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況逐漸加量至血糖正常。允許多次餐前給藥 為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，能快速短效促胰島素分泌，使血中胰島素水平不會(huì)太高，適合餐后血糖高者。有瑞格列奈和那格列奈兩種。,36,,●此類藥物適用于２型糖尿病患者。但下

21、列患者禁用：（１）并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的患者；（２）１型糖尿病患者；（３）伴有肝腎功能嚴(yán)重受損的糖尿病患者；（４）處于孕期或哺乳期的女性,37,,●常用的屬于非磺脲類促胰島素分泌劑的藥物有以下幾種：瑞格列奈 (諾和龍,孚來迪) 最佳服用劑量為120毫克，于每餐前10分鐘服下。作用與效能與瑞格列奈相似，但低血糖的發(fā)生率更低。 諾和龍，能刺激胰島素分泌，一吃進(jìn)去以后，很快就起作用，不大容易引起低血

22、糖，也不會(huì)造成人肥胖。2. 那（瑞）格列奈 (唐力、唐瑞、萬蘇欣),38,四、α－糖苷酶抑制劑,39,,●降餐后血糖，腹脹排氣 阻止腸道對(duì)多糖的吸收和利用，可明顯降低餐后血糖，其有效率為50%～60%，一般不會(huì)引起低血糖反應(yīng)。主要不良反應(yīng)為腹脹、排氣多等，一般服用3～4周后可自行緩解。胃腸道有病變者不宜服用。 作用機(jī)制為在腸內(nèi)與寡糖競(jìng)爭和α－糖苷酶結(jié)合的機(jī)會(huì)，從而抑制糖的吸收。主要用于餐后高血糖者。

23、目前有拜糖平、卡搏平、倍欣。,40,,● 此類藥物適用于１型、２型的糖尿病患者。下列糖尿病患者不宜使用：（１）１８歲以下的糖尿病患者；（２）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；（３）有肝、腎功能損害的糖尿病患者；（４）伴有酮癥酸中毒或重癥感染的糖尿病患者。目前，常用的α葡萄糖苷酶抑制劑是拜糖平。,41,五、噻唑烷二酮類 （胰島素增敏劑）,42,,●適合肥胖患者為胰島素增敏劑，作用于細(xì)胞核受體，調(diào)節(jié)細(xì)胞的基因表達(dá)，從而改善肝、

24、脂肪細(xì)胞的胰島素抵抗。其副作用有嗜睡、頭痛、消化道癥狀、少數(shù)高敏人群肝毒性 （曲格列酮）。目前有羅格列酮、吡格列酮等制劑。胰島素是幫助我們降血糖的一個(gè)很重要的激素。而II型糖尿病的病人胰島素不太起作用，用這個(gè)增敏劑就可以使得胰島素的敏感性增加。恢復(fù)胰島素的敏感性。這個(gè)藥目前也剛剛進(jìn)入市場(chǎng)，比較貴。適合糖尿病伴肥胖的，這種肥胖的人往往有胰島素抵抗（胰島素的敏感性就下降），用增敏劑就可以恢復(fù)胰島素的敏感性。,43,,●適用于２型糖尿病患

25、者。但下列病人禁用格列酮類藥物：（１）伴有水腫的糖尿病患者；（２）伴有嚴(yán)重肝臟病變的糖尿病患者；（３）１型糖尿病患者；（４）伴有糖尿病酮癥酸中毒的患者；（５）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；（６）１８歲以下的糖尿病患者,44,,1.羅格列酮 （文迪雅）作用特點(diǎn)是：提高機(jī)體組織對(duì)胰島素的敏感性，改善胰島素β細(xì)胞的功能。還可降低病人體內(nèi)總膽固醇和甘油三酯的濃度，起到防治糖尿病并發(fā)癥的作用。老年人和伴有腎功能不全的糖尿病患者也可選