降糖藥的使用原則

1、使用降糖藥的新概念首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院李 經(jīng),先提出個(gè)問(wèn)題“口服降糖藥”的定義對(duì)嗎？（是否有直接降糖作用？）,降糖藥的藥理機(jī)制,降糖藥的藥理機(jī)制,噻唑烷二酮類藥藥理：　　　增加組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，使細(xì)胞在胰島素的作用下啟動(dòng)PPARγ蛋白，使葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4增多，打開(kāi)葡萄糖通道，使血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而減少胰島素的需要量（好比往生銹的車軸里上潤(rùn)滑油）。比喻：　　　該藥使細(xì)胞對(duì)胰島素再敏感，如

2、果沒(méi)有胰島素也不會(huì)發(fā)揮降糖作用（車軸里上的潤(rùn)滑油再多沒(méi)有馬拉車也不會(huì)走）。藥物： 　　 羅格列酮類：馬來(lái)酸羅格列酮（文迪雅）　　　　　　　 羅格列酮鈉（太羅）　　　吡格列酮類：鹽酸吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡斯平、　　　　　　　　　　　　　　　　瑞彤、安可妥）,降糖藥的藥理機(jī)制,二甲雙胍藥理：　　　降低肝糖從細(xì)胞內(nèi)輸出，以致肝糖原異生（脂肪和蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化成葡萄糖）增加組織對(duì)葡萄糖的利用。比喻：　　　該藥好

3、比“倉(cāng)庫(kù)保管員”，當(dāng)基礎(chǔ)血糖低時(shí)，將倉(cāng)庫(kù)大門打開(kāi)一個(gè)小縫，使糖釋放到血里少一點(diǎn)，使基礎(chǔ)血糖升高的幅度小，使有限的基礎(chǔ)胰島素能發(fā)揮降低基礎(chǔ)血糖的作用，真正起降糖作用的還是胰島素二甲雙胍只起到“幫幫胰島素的忙而以”。藥物：　　　二甲雙胍（格華止、迪化糖錠、美迪康、）,降糖藥的藥理機(jī)制,α－葡萄糖苷酶抑制劑藥理：　　　抑制碳水化合物的消化酶（即α—葡萄糖苷酶），減緩碳水化合物（如糧食、蔬菜、水果）在腸道消化成葡萄糖的速度，延長(zhǎng)吸收時(shí)間

4、，降低餐后血糖 。,未用α糖苷酶抑制劑碳水化合物消化吸收部位和血糖升高曲線,用α糖苷酶抑制劑碳水化合物消化吸收部位和血糖升高曲線,降糖藥的藥理機(jī)制,α－葡萄糖苷酶抑制劑比喻：　　　小腸前1/3段就能把食物消化吸收完，血糖很快就高上去，好比“超載”，糖尿病病人胰島素少，好比車?yán)粍?dòng)，α—葡萄糖苷酶抑制劑比作“禁止超載”，每輛車少裝點(diǎn)兒（餐后血糖高峰降低），多裝幾輛車（延長(zhǎng)消化吸收的時(shí)間），車就拉得動(dòng)了，但是，沒(méi)有車（沒(méi)有胰島素）貨物（

5、餐后的血糖矮峰）仍然拉不走（不能下降）。藥物：　　　阿卡波糖（拜唐蘋、卡博平）　　　伏格列波糖（倍欣）　　　米格列醇（奧恬蘋）,降糖藥的藥理機(jī)制,促胰島素分泌劑：藥理：　　　刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，主要針對(duì)餐后血糖。　　　磺脲類藥起效慢，長(zhǎng)效，對(duì)降低基礎(chǔ)血糖有一定作用?！　　「窳心晤愃幤鹦Э?，短效，只能降低餐后血糖。,降糖藥的藥理機(jī)制,促胰島素分泌劑比喻：　　　磺脲類藥和格列奈類藥都是刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素的藥物

6、，好比是“馬鞭子”，馬累了，跑得慢了，打它一鞭子馬會(huì)跑得快一點(diǎn)兒，拉車的仍然是馬（胰島素），不是馬鞭子。藥物：磺脲類藥：格列笨脲（優(yōu)降糖、消渴丸）　　　　　　　　　　格列奇特（達(dá)美康、舒降糖）　　　　　　　　　　格列吡嗪（美吡達(dá)、瑞易寧、迪沙片）　　　　　　　　　　格列喹酮（糖適平）　　　　　　　　　　格列美脲（亞莫利、伊瑞、迪北）　　　　　格列奈類藥：瑞格列奈（諾和龍、孚來(lái)迪）　　　　　　　　　　　那格列奈（唐力、萬(wàn)蘇欣

7、）,降糖藥的藥理機(jī)制,回　答“口服降糖藥”的定義對(duì)嗎？答：不對(duì)！　　應(yīng)當(dāng)叫“口服協(xié)助胰島素降糖藥”！,降糖藥的使用原則,（一）科學(xué)飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、生活規(guī)律穩(wěn)定是藥物治療的基本條件。（二）血糖的測(cè)定：要分別了解一天四個(gè)時(shí)段的基礎(chǔ)血糖和餐后血糖情況，就必須一天側(cè)7次血糖，即三餐前、三餐后2小時(shí)和睡覺(jué)前血糖。體現(xiàn)基礎(chǔ)血糖的是：三餐前和睡覺(jué)前血糖；體現(xiàn)三餐后血糖控制效果（或體現(xiàn)餐后自身胰島素分泌高峰情況）的是：三餐后2小時(shí)血糖。

8、測(cè)試頻率：血糖控制達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定可2周測(cè)試一天，血糖未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定根據(jù)需要加大測(cè)試密度，遇特殊情況要隨時(shí)監(jiān)測(cè)。,降糖藥的使用原則,（三）降糖藥用途的分類使用：降低基礎(chǔ)血糖的藥：　　　二甲雙胍（磺脲類藥）　　　中（長(zhǎng)）效胰島素　　　 超長(zhǎng)效胰島素類似物降低餐后血糖的藥：　　　α-糖苷酶抑制劑　　　 促胰島素分泌劑：　　　　　磺脲類藥：因其半衰期長(zhǎng)，對(duì)降低基礎(chǔ)血糖有一　　定作用，或某些磺脲類藥物的控釋片（瑞易寧）和緩釋　　片

9、（達(dá)美康緩釋片），或長(zhǎng)效藥物（格列美脲）對(duì)基礎(chǔ)　　血糖有一定的降低作用，但仍主要用于降低餐后血糖?！　　　　「窳心晤愃帲喊胨テ诙蹋仨氃诨A(chǔ)血糖正常的情況下（或病人本身基礎(chǔ)血糖就正?；蛴每刂苹A(chǔ)血糖的　　　　藥物）降低餐后血糖?！　　《绦б葝u素　　　超短效胰島素類似物,降糖藥的使用原則,胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類藥） 羅格列酮類：馬來(lái)酸羅格列酮（文迪雅）

10、 羅格列酮鈉 （太羅） 吡格列酮類：鹽酸吡格列酮（艾可拓、 艾汀、卡司平）,降糖藥的使用原則,（四）降糖藥使用方法：　　　1．使體內(nèi)胰島素（包括自己分泌的和注射的）符合生理狀況態(tài)。 　即：基礎(chǔ)胰島素分泌狀態(tài)； 　　進(jìn)餐幾次就要有幾次餐后胰島

11、素分泌高峰。,,,,,,,,,,,,睡覺(jué),0,7,8,12,18,0,,,22,,,,早餐,午餐,晚餐,睡覺(jué),正常人基礎(chǔ)胰島素,正常人餐后胰島素,,,,,,2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素,2型糖尿病餐后胰島素,降糖藥的使用原則降糖藥的使用原則,2．只有基礎(chǔ)血糖高,餐后血糖正常：首選降低基礎(chǔ)血糖的藥?！　　　　　?3．基礎(chǔ)血糖和餐后血糖都高： 仍首選降低基礎(chǔ)血糖的藥（好比“水落船低”），當(dāng)基礎(chǔ)血糖正常后仍餐后血糖高再與降低

12、餐后血糖的藥聯(lián)合應(yīng)用（即：降低基礎(chǔ)血糖的藥不能停用）?！　　　　　?4．基礎(chǔ)血糖正常、只有餐后血糖高：首選降低餐后血糖的。,降糖藥的使用原則,5．一天分四個(gè)階段（睡覺(jué)～早餐、早餐～午餐、午餐～晚餐、晚餐～睡覺(jué)），分別對(duì)每個(gè)階段的基礎(chǔ)血糖和餐后血糖進(jìn)行藥物調(diào)節(jié)。,,,,,,,22,7,12,18,22,,,,,,,,睡覺(jué),早餐,午餐,晚餐,睡覺(jué),,,,,夜間,上午,下午,晚上,,,基礎(chǔ)血糖,餐后血糖,黎明現(xiàn)象,,

13、,,,,,,,,,降糖藥的使用原則,6．不能迎合病人“少注射幾次”的愿望 盲目地使用預(yù)混胰島素。,歐美國(guó)家的人和中國(guó)人使用預(yù)混胰島素的區(qū)別,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,早餐,茶歇,茶歇,茶歇,晚餐,早餐,午餐,晚餐,歐美國(guó)家的人飲食習(xí)慣,中國(guó)人的飲食習(xí)慣,,,中效胰島素,短效胰島素,？,,血糖,大部分中國(guó)的糖尿病病人不適合使用預(yù)混胰島素,,,,,,,,,,,早餐,午餐,晚餐,中國(guó)人的飲食習(xí)慣,,,中效胰島素,短效

14、胰島素,？,問(wèn)：如果通過(guò)下面前三種方法能解決午餐后高血糖，病人打不打 針去注射胰島素？ 1. 自己分泌胰島素？？？ 2. 午餐中加服α-糖苷酶抑制劑（拜唐蘋）？？ 3. 午餐前服磺脲類藥或格列奈類藥刺激出自身分泌胰島素 ？ 4. 午餐前注射短效胰島素。 5. 是否能用于混胰島素，有血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果決定！,,血糖,注射短效胰島素后加餐的重要性,7．隨著注射短效胰島素（或超短

15、效率胰島素類似物），餐后1.5～2小時(shí)要加餐，以預(yù)防低血糖。,,,,,,,,,低血糖,,加餐,,,血糖,短效胰島素,降糖藥的使用原則,（五）藥物調(diào)節(jié)周期 　　1．降糖藥物，無(wú)論是口服藥還是胰島素一定要從小劑量開(kāi)始試用，逐漸增加劑量，血糖達(dá)標(biāo)后藥物的種類和劑量要繼續(xù)維持，不能隨意減量或停用?！　　　　　?．口服（協(xié)助胰島素）降糖藥的藥物積累作用需要3周左右才是最終效果，一般3～4周調(diào)節(jié)一次。　　　　　　3．胰島素可3～7天調(diào)節(jié)

16、一次。當(dāng)胰島β細(xì)胞因高糖抑制被緩解后，自身分泌胰島素的功能有所恢復(fù)，出現(xiàn)低血糖，需逐漸減少外源胰島素的注射劑量。,降糖藥的使用原則,二．使用降糖藥的誤區(qū)： 　　?。ㄒ唬┤魏慰诜堤撬幎际恰皡f(xié)助胰島素降糖藥”，使用的前提是自身還有一定分泌胰島素的功能，如果自身胰島β細(xì)胞已經(jīng)衰竭了，任何口服降糖藥都是無(wú)效的。,降糖藥的使用原則,二．使用降糖藥的誤區(qū)：　　　?。ǘ┯枚纂p胍血糖控制不好改用α-糖苷酶抑制劑，或用α-糖苷酶抑制劑

17、血糖控制不好改用二甲雙胍，是否正確？　　　答：二甲雙胍是主要用來(lái)降低基礎(chǔ)血糖的，α-糖苷酶抑制劑（如拜糖蘋、卡博平）使碳水化合物消化的速度減緩，是用來(lái)降低餐后血糖高峰的，因緩慢消化緩慢吸收對(duì)基礎(chǔ)血糖還有升高的作用。所以二甲雙胍和α-糖苷酶抑制劑互換使用是概念錯(cuò)誤。,降糖藥的使用原則,（三）餐前血糖高或餐前血糖和餐后2小時(shí)血糖都高用格列奈類藥是否正確？　　　答：格列奈類藥物（如瑞格列奈：諾和龍；那格列奈：唐力）是刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島

18、素的藥物，其特點(diǎn)是：刺激得快，使刺激出來(lái)的胰島素模擬餐后生理的胰島素分泌?！　　∷幬镒饔脮r(shí)間短（半衰期短），2個(gè)小時(shí)后作用基本消失，不能降低基礎(chǔ)血糖?！　　〔颓把歉唧w現(xiàn)基礎(chǔ)血糖未控制，格列奈類藥無(wú)作用；基礎(chǔ)血糖未控制只降低餐后血糖實(shí)際上也降不下來(lái)（好比水不落船不會(huì)低）。所以當(dāng)基礎(chǔ)血糖正常只有餐后血糖高時(shí)才是使用格列奈類藥物的適應(yīng)癥，當(dāng)餐前血糖和餐后2小時(shí)血糖都高時(shí)，格列奈類藥物須與降低基礎(chǔ)血糖的藥物聯(lián)合應(yīng)用（二甲雙胍、中效胰島素或

19、長(zhǎng)效胰島素類似物）。,降糖藥的使用原則,以上三個(gè)問(wèn)題是臨床最需要注意的問(wèn)題或常見(jiàn)的錯(cuò)誤概念，如何明確哪些人能用口服協(xié)助胰島素降糖藥治療，哪些人必須用胰島素治療、用哪些藥是降低基礎(chǔ)血糖的，用哪些藥是降低餐后血糖的，如何分別正確地使用，分別控制一天中每個(gè)時(shí)段的基礎(chǔ)血糖和餐后血糖、為什么眼睛首先盯在降低“基礎(chǔ)血糖”上，基礎(chǔ)血糖控制不好餐后血糖不會(huì)得到控制的道理（水位與船的關(guān)系），要舉一反三指導(dǎo)治療中的其他問(wèn)題。,糖尿病高危人群、血糖調(diào)節(jié)受損、

20、2型糖尿病治療順序,糖尿病高危人群 　血糖調(diào)節(jié)受損（IGR） 　 2型糖尿病 　　只有基礎(chǔ)血糖高　基礎(chǔ)血糖高＋餐后血糖高 只有餐后血糖高 　生活干預(yù)＋噻唑烷二酮類藥＋二甲雙胍　　　　　　　　　　基礎(chǔ)血糖正常后仍餐后血糖高 　　降低餐后血糖的藥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

21、,,,,,糖尿病高危人群、血糖調(diào)節(jié)受損、2型糖尿病治療順序,糖尿病高危人群　　　　　血糖調(diào)節(jié)受損　　　　?。残吞悄虿　　　　　≈挥谢A(chǔ)血糖高　基礎(chǔ)血糖高＋餐后血糖高　只有餐后血糖高　　　 生活干預(yù)＋ 噻唑烷二酮類藥＋二甲雙胍　　　　　　　　　基礎(chǔ)血糖正常后仍餐后血糖高　　　　　降低餐后血糖的藥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,注：　　1．對(duì)糖尿病高危人群

22、（有代謝綜合征的非糖尿病病人）在患糖尿病之前進(jìn)行生活干預(yù)（包括科學(xué)飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、心理衛(wèi)生教育、降壓、調(diào)脂、降體重等）、使用噻唑烷二酮藥物和二甲雙胍可使這些人發(fā)展成為糖尿病減少或延緩。,糖尿病高危人群、血糖調(diào)節(jié)受損、2型糖尿病治療順序,糖尿病高危人群　　　　　血糖調(diào)節(jié)受損　　　　　２型糖尿病　　　　 　 只有基礎(chǔ)血糖高　基礎(chǔ)血糖高＋餐后血糖高　只有餐后血糖高　　　　生活干預(yù)＋ 噻唑烷二酮類藥＋二甲雙胍　　　　　　　　　基礎(chǔ)血

23、糖正常后仍餐后血糖高　　　　　降低餐后血糖的藥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,注：　　2．血糖調(diào)節(jié)受損（IGR：空腹血糖受損或/和糖耐量受損）和2型糖尿病都有可能出現(xiàn)“只有基礎(chǔ)血糖高”、“基礎(chǔ)血糖和餐后血糖都高”、“只有餐后血糖高”等三種情況。,糖尿病高危人群、血糖調(diào)節(jié)受損、2型糖尿病治療順序,糖尿病高危人群　　　　　血糖調(diào)節(jié)受損　　　　?。残吞悄虿　　　　　≈?/p>

24、有基礎(chǔ)血糖高　基礎(chǔ)血糖高＋餐后血糖高　只有餐后血糖高　　　 生活干預(yù)＋ 噻唑烷二酮類藥＋二甲雙胍　　　　　　　　　基礎(chǔ)血糖正常后仍餐后血糖高　　　　　降低餐后血糖的藥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,注：　　3．當(dāng)病人發(fā)展到血糖調(diào)節(jié)受損階段或糖尿病階段可積極用胰島素強(qiáng)化治療，很快將血糖降至正常水平，保護(hù)胰島β細(xì)胞，其功能會(huì)有一定的恢復(fù)，對(duì)今后減緩病情的發(fā)展和

25、減少糖尿病并發(fā)癥及不良事件會(huì)大有益處。,糖尿病高危人群、血糖調(diào)節(jié)受損、2型糖尿病治療順序,糖尿病高危人群　　　　　血糖調(diào)節(jié)受損　　　　?。残吞悄虿　　　　　≈挥谢A(chǔ)血糖高　基礎(chǔ)血糖高＋餐后血糖高　只有餐后血糖高　　　 生活干預(yù)＋ 噻唑烷二酮類藥＋二甲雙胍　　　　　　　　　基礎(chǔ)血糖正常后仍餐后血糖高　　　　　降低餐后血糖的藥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

26、注：　　4．用胰島素治療仍然按照只有基礎(chǔ)血糖高、基礎(chǔ)血糖和餐后血糖都高、只有餐后血糖高的用藥原則選擇用藥。,糖尿病高危人群、血糖調(diào)節(jié)受損、2型糖尿病治療順序,糖尿病高危人群　　　　　血糖調(diào)節(jié)受損　　　　　２型糖尿病　　　　　只有基礎(chǔ)血糖高　基礎(chǔ)血糖高＋餐后血糖高　只有餐后血糖高　　　 生活干預(yù)＋ 噻唑烷二酮類藥＋二甲雙胍　　　　　　　　　基礎(chǔ)血糖正常后仍餐后血糖高　　　　　降低餐后血糖的藥,,,,,,,,,,,,,,,,

27、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,注：　　5．無(wú)論用口服（協(xié)助胰島素）降糖藥治療還是用胰島素治療，眼睛首先盯在降低基礎(chǔ)血糖上，基礎(chǔ)血糖達(dá)標(biāo)后餐后血糖仍高再使用降低餐后血糖的藥，總之要使體內(nèi)的胰島素（包括自身分泌的和注射外源的）符合生理狀態(tài)。,2型糖尿病病理轉(zhuǎn)歸及用藥時(shí)機(jī),,,,,,,,,,,,,,動(dòng)脈粥樣硬化,微血管病變,,生活干預(yù) 噻唑烷二酮類藥 二甲雙胍,,α-糖苷酶抑制劑,格列奈類藥

28、磺脲類藥,,,胰島素,,胰島素,,,胰島素,胰島素,,,,,糖尿病高危人群,血糖調(diào)節(jié)受損期,2 型 糖 尿 病 臨 床 期,高 胰 島 素 血 癥 期 胰島β細(xì)胞代償期 胰島β細(xì)胞不全代償期,低 胰 島 素 血 癥 期胰島β素細(xì)胞功能 胰島β細(xì)胞功能

29、 失代償期 衰竭期,,,,,,,,,,,,,,,,,胰島素抵 抗,糖尿病胰島素,正常人胰島素,,,,,,,,PPG,FPG,胰島素抵抗,胰島β細(xì)胞功能,調(diào)節(jié)胰島素的順序,首先設(shè)計(jì)主食劑量：三頓主餐，三次加餐（1/4—1/2兩）,設(shè)計(jì)胰島素“投石問(wèn)路劑量”,測(cè)一天7次血糖,只有基礎(chǔ)血糖高,餐后2小時(shí)血糖≤下餐前血糖,先除外加餐過(guò)多,增加中效胰島素劑量或超長(zhǎng)效胰島素類似物劑量,基礎(chǔ)血

30、糖高＋餐后血糖高,只有餐后血糖高,先除外主食過(guò)多,基礎(chǔ)血糖正常后餐后血糖仍高,增加短效胰島素劑量或超短效胰島素類似物劑量,基礎(chǔ)血糖過(guò)低,餐后血糖低,先除外主食過(guò)少,減少短效胰島素劑量或超短效胰島素類似物劑量,減少中效胰島素劑量或超長(zhǎng)效胰島素類似物劑量,,,,,,,,,,,,,,,,,如此反復(fù)下去至血糖正常,,,先除外沒(méi)加餐,,先除外加餐或/和主食過(guò)多,,降糖藥臨床應(yīng)用實(shí)例分析,用口服協(xié)助胰島素降糖藥的實(shí)例,口服協(xié)助胰島素降糖藥

31、 病例1,病例：患者女，身高165cm，體重64kg，剛剛發(fā)現(xiàn)糖尿病，囑其： 主食4兩/天（1、1.5、1.5）暫不用降糖藥，待觀察。監(jiān)測(cè)：分析：血糖變化有高有低無(wú)規(guī)律，飲食控制不嚴(yán)格所致。處理：嚴(yán)格控制飲食（所謂嚴(yán)格，病人的體會(huì)：多吃指“核桃大一 口”。要向曾經(jīng)經(jīng)歷過(guò)“60年代困難時(shí)期”的老人學(xué)習(xí)和用過(guò)糧 票的人學(xué)習(xí)，嚴(yán)格定量）。,口服協(xié)助胰

32、島素降糖藥 病例2,病例：2型糖尿病，治療：患者飲食嚴(yán)格，三餐中各服二甲雙胍1片，監(jiān)測(cè)：分析：一天7次的血糖只有晚餐后高。晚餐后運(yùn)動(dòng)少，血 糖消耗少。處理：晚餐后增加運(yùn)動(dòng)量。,口服協(xié)助胰島素降糖藥 病例3,病例：2型糖尿病，飲食嚴(yán)格，二甲雙胍三餐中各1片。監(jiān)測(cè)： 分析：只有早餐前血糖高，要搞清楚夜間血糖高還是黎明 時(shí)血糖升高所致

33、。無(wú)論是夜間血糖高還是黎明現(xiàn) 象，都是 夜間基礎(chǔ)血糖未控制好。處理：1. 測(cè)夜間2點(diǎn)、4點(diǎn)、6點(diǎn)的血糖，搞清夜間血 糖高還是黎明現(xiàn)象 2. 睡前加服二甲雙胍1片，以減少夜間糖的輸 出，降低夜間基礎(chǔ)血糖。,口服協(xié)助胰島素降糖藥 病例4,病例：2型糖尿病，主食３.5兩／日（1、1.5、1） 三餐中各

34、服二甲雙胍1片。監(jiān)測(cè)：分析：除上午外，一天的基礎(chǔ)血糖和餐后血糖基本正常，只有早餐后血糖高，使 午餐前血糖受影響。由于腎上腺糖皮質(zhì)激素分泌高峰在上午所致，故對(duì)上 午血糖影響較大，但首先除外早餐是否喝粥或吃小顆粒的食物所致。處理：方法1：減少早餐主食量，減低早餐后血糖，因晚餐后血糖不高，故可將 早餐減少的主食加到晚餐（0.5

35、、1.5、1.5），一天總攝入量不變。 方法2：早餐中加服拜唐蘋1片（因下餐前血糖高，要觀察拜唐蘋有提高基 礎(chǔ)血糖的效應(yīng)）。,口服協(xié)助胰島素降糖藥 病例5,病例：2型糖尿病，主食嚴(yán)格，二甲雙胍1片/次，4次/天監(jiān)測(cè)：分析：1.三餐前及睡前血糖偏高，說(shuō)明基礎(chǔ)糖輸出還多，受基礎(chǔ) 血糖高的影響餐后血糖偏高，

36、白天二甲雙胍的劑量不夠 所致。 2.早餐前血糖不高提示夜間血糖不高，說(shuō)明睡前二甲雙胍 劑量合適，能控制夜間基礎(chǔ)血糖。處理：增加三餐中的二甲雙胍劑量，降低白天基礎(chǔ)血糖（餐前及 睡前血糖），因三餐后的血糖高得不多，基礎(chǔ)血糖下降后 餐后血糖也會(huì)隨之降低，好比水落船低。,,口服協(xié)助胰島素降糖藥 病例6,病例：2型糖尿

37、病，主食嚴(yán)格，文迪雅1片/日監(jiān)測(cè)：分析：只有三餐后血糖高，而三餐前及睡前血糖不高，說(shuō)明基礎(chǔ)血 糖正常，應(yīng)加用降低餐后血糖的藥，不適于加用雙胍類藥。處理：三餐中加用ɑ-糖苷酶抑制劑（拜唐蘋），減緩糖的吸收速 度，降低餐后血糖。,口服協(xié)助胰島素降糖藥 病例7,病例：2型糖尿病，身高152cm.，體重60kg，飲食控制嚴(yán)格，文迪雅１片／天， 二甲雙

38、胍0.25g /三餐前、睡前服。監(jiān)測(cè)： 早餐前血糖高，午餐前、晚餐前和睡前血糖正常，餐后血糖高且與餐前血 糖差值較大。分析：1.二甲雙胍用到中等劑量，基礎(chǔ)血糖尚能控制，白天的二甲雙胍劑量合適。 2.早餐前血糖高，說(shuō)明夜間基礎(chǔ)血糖控制不理想，應(yīng)加大睡前二甲雙胍的 劑量。 3.因

39、基礎(chǔ)血糖于餐后血糖差值較大，應(yīng)加用降低餐后血糖的藥物，首選 α-糖苷酶抑制劑，因午餐前、晚餐前和睡前基礎(chǔ)血糖還不太高，該藥對(duì) 基 礎(chǔ)血糖影響不大，因患者 肥胖不應(yīng)選擇與磺脲類藥聯(lián)合使用。處理：1.加大睡前二甲雙胍的劑量0.5g。 2.與拜唐蘋聯(lián)合應(yīng)用，降低餐后血糖。,口服協(xié)助胰島素降糖藥 病例8,病例：2型糖尿病，身高152cm.，體重60kg

40、，飲食控制嚴(yán)格，文迪雅１片／天， 二甲雙胍0.25g /三餐前、睡前。監(jiān)測(cè)： 早餐前、午餐前、晚餐前和睡前血糖都高，餐后血糖高且與餐前血糖差 值較大。分析：1.二甲雙胍用到中等劑量，基礎(chǔ)血糖尚未控制，應(yīng)加大二甲雙胍的劑量， 2. 全天基礎(chǔ)血糖控制不理想，應(yīng)加大二甲雙胍的劑量。 3.因基礎(chǔ)血糖于餐后血

41、糖差值較大，應(yīng)加用降低餐后血糖的藥物， α-糖苷酶抑制劑對(duì)基礎(chǔ)血糖有升高的作用，不宜使用，應(yīng)選擇與磺脲類 藥聯(lián)合使用，在加強(qiáng)降低餐后血糖的同時(shí)它的長(zhǎng)效作用對(duì)基礎(chǔ)血糖也會(huì) 有所降低。處理：1.加大二甲雙胍的劑量，三餐前和睡前0.5g。 2.與達(dá)美康聯(lián)合應(yīng)用，從小劑量開(kāi)始試用：40mg/早餐前、晚餐前半小時(shí)

42、 服（每日1片起適用）。,口服協(xié)助胰島素降糖藥 病例9,病例：2型糖尿病，飲食控制嚴(yán)格，文迪雅1片/日、 二甲雙胍0.5/三餐中，拜唐蘋1片/三餐中。監(jiān)測(cè)：分析：文迪雅、二甲雙胍及拜唐蘋大劑量聯(lián)合應(yīng)用仍不能控制血 糖，需再與磺脲類藥聯(lián)合應(yīng)用，加強(qiáng)對(duì)餐后及基礎(chǔ)血糖的控 制。因基礎(chǔ)血糖高，不適于用格列奈類藥物，早餐前血糖

43、高，可在睡前增加二甲雙胍控制夜間基礎(chǔ)血糖。處理：1.睡前加用二甲雙胍0.5g。 2.與優(yōu)降糖聯(lián)合應(yīng)用，從小劑量開(kāi)始使用，１.25mg/次（0.5 片/次），２次／天（每日１片）。,口服協(xié)助胰島素降糖藥 病例10,病例：2型糖尿病，飲食控制嚴(yán)格，文迪雅1片/日、二甲雙胍0.5g/三餐中及睡 前、拜唐蘋1片/三餐中、優(yōu)降糖2.5mg/三餐前半小時(shí)服。監(jiān)測(cè)

44、：分析：四類口服協(xié)助胰島素降糖藥已用到最大劑量，并且睡前二甲雙胍已用到2片 早餐前血糖仍未控制，其他血糖尚還正常，又因晚餐后血糖不高及睡前血 糖不低，因此可以將晚餐前的１片優(yōu)降糖分２次服，半片在晚餐前服，半 片在睡前服，以加強(qiáng)后半夜優(yōu)降糖的作用。處理：將晚餐前服優(yōu)降糖２.5mg（１片）改成１.25mg(1/2片)，睡前 再服１.

45、25mg(1/2片)，總量未變。,口服協(xié)助胰島素降糖藥 病例11,病例：2型糖尿病，控制飲食嚴(yán)格，三餐前服1/2小時(shí)服優(yōu)降糖，三餐中服二甲雙胍及拜唐 蘋，血糖控制得好，但段尿總是陽(yáng)性。監(jiān)測(cè)：分析：根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果刻畫出優(yōu)降糖刺激分泌的胰島素與血糖的關(guān)系： 優(yōu)降糖刺激出的胰島素分泌高峰落后餐后血糖

46、高峰，餐后早期血糖不能有效控 制，此時(shí)尿糖陽(yáng)性（＋＋），餐后1.5小時(shí)以后能有效控制血糖，尿糖陰性，混合段 尿糖為（＋）。處理：再提前服優(yōu)降糖，使刺激出的胰島素高峰提前，與餐后血糖高峰同步，比如餐前40 分鐘服藥試試，不行再提前試試，總能找到合適的服藥時(shí)間。,口服協(xié)助胰島素降糖藥 病例12,病例：飲食嚴(yán)格控制，文迪雅、二甲雙胍、拜唐蘋已用最大劑量，優(yōu)降糖已用到3

47、片/日， 血糖還未控制。監(jiān)測(cè)：分析：在四種降糖藥聯(lián)合應(yīng)用下，而且優(yōu)降糖用到3片/日，血糖未能控制，說(shuō)明該病人的 胰島β細(xì)胞已衰竭，應(yīng)當(dāng)改用胰島素治療。處理：根據(jù)胰島素使用原則： 按照“早用”的原則，促胰島素分秘劑用到3片/日血糖不能控制，就應(yīng)當(dāng)改用胰 島素治療。 按照“少用”的

48、原則，用非促胰島素分泌劑協(xié)助注射的胰島素降低血糖可以減少胰 島素劑量，盡量避免高胰島素血癥帶來(lái)的副作用，故保留文迪雅、二甲雙胍和拜唐蘋，停用促胰島素分泌劑優(yōu)降糖。 按照注射胰島素要“符合生理狀態(tài)”的原則，每天三餐就應(yīng)當(dāng)注射三次短效胰島 素，為加強(qiáng)夜間基礎(chǔ)血糖的控制，于睡前注射中效胰島素。午餐前、晚餐前和睡前 的血糖高的不太多，暫不用加強(qiáng)

49、白天的基礎(chǔ)胰島素，待觀察降低早餐前基礎(chǔ)血糖和 三餐后血糖對(duì)白天個(gè)時(shí)段餐前基礎(chǔ)血糖的影響。主食量及分配須按胰島素治療的要 求變更為：三頓主餐、三頓加餐。,口服協(xié)助胰島素降糖藥 病例13,病例：飲食嚴(yán)格控制，文迪雅、二甲雙胍、拜唐蘋已用最大劑量，優(yōu)降糖已用到 3片/日，血糖還未控制。監(jiān)測(cè)：分析：在四種降糖藥聯(lián)合應(yīng)用下，而且優(yōu)降糖用到3片/日，血糖未能控

50、制，說(shuō)明 該病人的胰島β細(xì)胞已衰竭，應(yīng)當(dāng)改用胰島素治療。處理：根據(jù)胰島素使用原則：“早用”、“少用”原則同病例12 。 按照注射胰島素要“符合生理狀態(tài)”的原則，因一天四個(gè)時(shí)段的餐前基 礎(chǔ)血糖太高，應(yīng)首先提高基礎(chǔ)胰島素水平降低餐前血糖，故早餐前和睡覺(jué) 前注射中效胰島素，因餐前基礎(chǔ)血糖和餐后

51、血糖差值較大，故三餐前應(yīng)使 用短效胰島素每天三餐就應(yīng)當(dāng)注射三次短效胰島素降低餐后血糖。 主食量及分配須按胰島素治療的要求變更為：三頓主餐、三頓加餐。,用胰島素治療的實(shí)例,降糖藥的使用原則首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院李 經(jīng),胰島素的分類,從來(lái)源分類豬胰島素：從豬胰臟提取?！　　∪艘葝u素：用細(xì)菌制造（基因重組）。,胰島素分類,按純度分類,,,,,,單組

52、份純（進(jìn)口、國(guó)產(chǎn)　人胰島素）,單峰純（徐州萬(wàn)邦產(chǎn)　豬胰島素）,標(biāo)準(zhǔn)品（國(guó)產(chǎn)豬胰島素）,,雜質(zhì),胰島素,胰島素分類,按藥物作用時(shí)間長(zhǎng)短分類,短效胰島素（六聚體）,超短效胰島素類似物（雙聚體）,門冬胰島素（諾和銳）,賴脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)速秀霖）,人胰島素（諾和靈、優(yōu)泌林、甘舒霖、萬(wàn)邦林）,短效胰島素或超短效胰島素類似物——降低餐后血糖,胰島素分類,中效胰島素或超長(zhǎng)效胰島素類似物——降低基礎(chǔ)血糖,,,,,,中效胰島素,長(zhǎng)效胰島素,超長(zhǎng)效胰

53、島素類似物,甘精胰島素（來(lái)得時(shí)、 長(zhǎng)秀霖）,（諾和平）,魚精蛋白鋅胰島素,,,如何使用短效胰島素1、三餐前注射胰島素劑量的分配：,早餐前注射量最多：因要對(duì)抗上午升糖激素（皮質(zhì)醇）分泌高峰的作用和早餐 后高血糖。 午餐前注射量最少：早餐前注射的胰島素午餐前在體內(nèi)剩余較多，需補(bǔ)充的量 少。 晚餐前注射量其次：早餐前注射胰島素已代謝掉，午餐前注射的胰島

54、素少，晚 餐前剩余的量也少，需補(bǔ)充的量比午餐前多。,,2、如何調(diào)量（根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果分析調(diào)量）A、段尿糖（+）餐后2小時(shí)血糖（PPG）正常，下餐前血糖（FPG）正常,分析:注射胰島素時(shí)間晚，劑量合適，胰島素作用高峰落后血糖高峰，餐后 1小時(shí)左右血糖未控制，尿糖會(huì)(++)，以后血糖控制良好，尿糖(-)， 本段尿糖為混合尿糖(+)。調(diào)整：注射胰島素的時(shí)間再提前，使胰島素作用高峰與

55、餐后血糖高峰同步。,,B、段尿糖（-），餐后2小時(shí)血糖（PPG）正常， 下餐前血糖（FPG）高。,分析：注射胰島素時(shí)間劑量合適，餐后血糖控制理想，尿糖（-），因胰島素 有效作用時(shí)間短，本段后期胰島素作用差，餐前血糖升高，本段尿糖 為（-）。 調(diào)整：加用中效或長(zhǎng)效胰島素。,,C、段尿糖（+），餐后2小時(shí)血糖（PPG）高， 下餐前血糖（F

56、PG）高。,分析：四種可能情況： 調(diào)整 1、吃得多,胰島素劑量合適。 按規(guī)定量吃。 2、吃的合適,胰島素劑量不足。 增加胰島素劑量。 3、吃得多,胰島素劑量不足。 按規(guī)定量吃，增加胰島素劑量。 4、處于應(yīng)激狀態(tài),暫時(shí)血糖升高。 暫時(shí)加大胰島素劑量，隨應(yīng)激狀態(tài)好轉(zhuǎn)

57、 與消失，減少胰島素劑量逐漸恢復(fù)原劑量。,,,,,,,如何使用中效或長(zhǎng)效胰島素1、何為中效或長(zhǎng)效胰島素,中效胰島素,長(zhǎng)效胰島素,注: 魚精蛋白鋅 短效胰島素,用等量的魚精蛋白鋅吸附短效胰島素變成緩釋劑為中效胰島素。用超量的魚精蛋白鋅吸附短效胰島素變成緩釋劑為長(zhǎng)效胰島素。,短效胰島素與長(zhǎng)效胰島素混合后的變化,長(zhǎng)胰

58、 中胰 島 + 島 + 效素 效素

59、 短效胰島素 短效胰島素 短效胰島素（RI）20單位 短效胰島素（RI）14單位 例如： + 6單位（約P

60、ZI量的75%） + 長(zhǎng)效胰島素（PZI）8單位 中效胰島素（NPH）14單位,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,晚餐,晚餐,睡覺(jué),睡覺(jué),早餐,早餐,短效胰島素,短效胰島素,中校胰島素,長(zhǎng)效胰島素,晚餐后2小時(shí)血糖,夜間及早餐前血糖,短效胰島素,中、長(zhǎng)效胰島素

61、,高,高,高,高,正常,正常,不足,不足,不足,合適,合適,不足,應(yīng)激,暫不足,暫不足,,A．晚餐前注射短效胰島素，睡前注射中校胰島素； 晚餐前注射短效胰島素和長(zhǎng)效胰島素。,短效胰島素和中、長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合應(yīng)用的劑量調(diào)整,B. 早餐前注射短效胰島素及中校胰島素,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,短效胰島素,中效胰島素,血糖,短效胰島素合適 中校胰島素不足,PPG（－）,FPG,,B. 早餐前注射

62、短效胰島素及中校胰島素,,,,,,,,0,1,2,3,4,短效胰島素,中效胰島素,血糖,短效胰島素不足 中校胰島素合適,,,PPG,,FPG（－）,,B. 早餐前注射短效胰島素及中校胰島素,,,,,,,,0,1,2,3,4,短效胰島素,中效胰島素,血糖,短效胰島素合適 中校胰島素過(guò)量,,PPG（－）,FPG,,,,B. 早餐前注射短效胰島素及中校胰島素,,,,,,,,0,1,2,3,4,短效胰島

63、素,中效胰島素,血糖,短效胰島素過(guò)量 中校胰島素合適,PPG,FPG（－）,,,,,調(diào)節(jié)胰島素的順序,首先設(shè)計(jì)主食劑量：三頓主餐，三次加餐（1/4—1/2兩）,設(shè)計(jì)胰島素“投石問(wèn)路劑量”,測(cè)一天7次血糖,只有基礎(chǔ)血糖高,餐后2小時(shí)血糖≤下餐前血糖,先除外加餐過(guò)多,增加中效胰島素劑量或超長(zhǎng)效胰島素類似物劑量,基礎(chǔ)血糖高＋餐后血糖高,只有餐后血糖高,先除外主食過(guò)多,基礎(chǔ)血糖正常后餐后血糖仍高,增加短效胰島素劑量或超短

64、效胰島素類似物劑量,基礎(chǔ)血糖過(guò)低,餐后血糖低,先除外主食過(guò)少,減少短效胰島素劑量或超短效胰島素類似物劑量,減少中效胰島素劑量或超長(zhǎng)效胰島素類似物劑量,,,,,,,,,,,,,,,,,如此反復(fù)下去至血糖正常,,,先除外沒(méi)加餐,,先除外加餐或/和主食過(guò)多,,胰島素治療 病例14,病例：２型糖尿病，三餐前注射短效胰島素（早16、午12、晚14），黎明時(shí)血糖 開(kāi)始升高至早餐前血糖偏高，并影響早餐后血糖升高。

65、監(jiān)測(cè)：分析：黎明時(shí)血糖升高的原因是腎上腺糖皮質(zhì)激素凌晨以后分泌增多使肝臟和肌 肉細(xì)胞中的糖原分解，糖輸出增多所致，晚餐前注射的短效胰島素控制不 了黎明時(shí)的高血糖。處理：方案１：睡覺(jué)盡量晚一些，睡前增加中（長(zhǎng)）效胰島素。 方案２：睡前加用1-2片二甲雙胍（無(wú)禁忌的情況下）。早餐前血糖降低 后，早餐

66、后血糖也會(huì)隨之降低。,胰島素治療 病例15,病例： 2型糖尿病，肥胖（BMI=30），胰島素用量比較大(R：早40、午30、晚 36；N：早16、睡前12)，又與大劑量二甲雙胍（每天4次，每次2片）和 拜唐蘋（每天3次，每次1片）聯(lián)合應(yīng)用血糖未控制。監(jiān)測(cè)：分析：與口服協(xié)助胰島素降糖藥聯(lián)合應(yīng)用已到最大量，胰島素的劑量也很大，但 血糖仍未控制，

67、說(shuō)明患者肥胖胰島素抵抗嚴(yán)重，雖然還可以增加胰島素的 劑量，但會(huì)加重高胰島素血癥的副作用。處理：加用文迪雅（噻唑烷二酮類藥）即胰島素增敏劑，減輕胰島素抵抗，并鼓 勵(lì)減肥，也是為減輕胰島素抵抗。,胰島素治療 病例16,病例：2型糖尿病，主食5兩/天（分配：1、0.5、1.5、0.5、1、0.5）；短效胰島素 （早24、午10、晚14），中效胰島素（早10、睡前10）

68、。監(jiān)測(cè)：分析：早餐前注射胰島素的劑量較大，早餐后2小時(shí)血糖及午餐前血糖仍偏高，但午餐后血糖都正常。早餐前注射的短效胰島素不能有效地控制早餐后血糖及基礎(chǔ)胰島素高峰的不足；午餐后2小時(shí)血糖和晚餐后2小時(shí)血糖正常，說(shuō)明午餐前和晚餐前注射的短效胰島素劑量合適，三餐前和睡前血糖正常，說(shuō)明中效胰島素劑量合適。處理： 方案1：減少早餐的主食攝入量（0.5兩）以降低早餐后血糖，因晚餐后血糖在

69、 正常中線以下，早餐減少的部分加入到晚餐中（1.5兩），晚餐后的血糖不會(huì)升 得高太多，一天的總量不變。 方案2：增加早餐前短效胰島素的劑量（26）以降低早餐后血糖，要考慮到早餐前注射 的短效胰島素對(duì)午餐后血糖的影響，因午餐后血糖不高，午餐前注射的短效胰 島素應(yīng)適當(dāng)減少劑量（8），以避免低血糖。