藥物治療的一般原則與過程

1、藥物治療的一般原則與過程,一、明確診斷二、確定治療目標三、制定治療方案四、開始藥物治療五、評估和干預,藥物治療的基本過程,第一步：明確診斷 作出正確診斷：是正確治療的開始。 綜合分析各種臨床信息，包括 病人主訴 詳細的病史 體格檢查 實驗室檢查 其他特殊檢查等,藥物治

2、療的過程,,,,,,正確的診斷意味著對疾病的病理生理學過程有較清楚的認識，在此基礎上，才能使治療措施準確地針對疾病發(fā)生發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)，促使病情向好的方向轉歸。,,實際工作中，有時確立診斷的依據(jù)可能并不充分，而治療又是必需的。此時仍需擬定一個初步診斷，才能進入下一步治療。例如：一個中年婦女有對稱性的關節(jié)僵硬、疼痛和炎癥，早晨加重，無感染病史，可考慮診斷為類風濕關節(jié)炎。在無其他禁忌證的情況下開始阿司匹林治療，如癥狀很快明顯改善則有助于確

3、定上述診斷。,需要指出的是，在完全診斷不明的情況下盲目地對癥治療，有時會造成嚴重后果。例如：對分娩過后如未診斷清楚就給以激素藥治療，雖然能一時退熱，但有可能掩蓋病情惡化的臨床表現(xiàn)，導致惡性后果。,第二步：確定治療目標 治療目標即疾病治療預期達到的最終結果。治療目標是在對疾病和病人情況充分認識的基礎上，確立的疾病治療的預期最終結果。治療目標越明確，治療方案越簡單，選擇藥物就越容易。 目標的確立是一個決策過程，不僅從治療疾

4、病本身出發(fā)，更應從病人綜合結果(outcome)去考慮。,治療目標的確定往往需要與病人的遠期生活質量以及病理生理狀態(tài)相適應，這決定了藥物治療方案的復雜性，也決定了病人可能獲得的最大療效比如控制高血壓是高血壓治療的首要目標，治療目標不僅是嚴格控制血壓，更應降低心腦血管疾病的死亡率。妊娠婦女治療方案,治療目標的確定實際也設立了一種對治療結果的期望，建立了醫(yī)患雙方對最終治療結果的評估標準。值得注意的是，如果病人對治療結果的期待與醫(yī)

5、生確定的治療目標不同，當這種期待在治療中未能實現(xiàn)時，就可能導致病人對醫(yī)生的不信任，從而影響病人對治療的依從性(compliance)。,例如，急性腹痛的病人及其家屬希望立即止痛，而醫(yī)生則希望診斷明確后再用藥。因此，要通過與病人的有效交流，使他們對自己疾病的治療效果產(chǎn)生正確的預期。,,第三步：制定治療方案 針對一個治療目標往往有多個治療方案，多種治療藥物。需要綜合考慮病人的情況和藥物的藥理學特征，按照安全、有效、經(jīng)濟的原則確定治

6、療藥物、劑量和療程。,給藥方案確定還要考慮藥物在這個病人體內(nèi)的藥代動力學。如果已知該病人與藥物消除有關的主要器官有疾病，則需對給藥方案進行適當調(diào)整。,布洛芬主要經(jīng)腎臟消除，因此治療前需評估病人的腎功能，若腎功能正常，則根據(jù)布洛芬的半衰期(約2小時)需每日給藥3 - 4次。推薦的劑量是200一400mg／次，每日3次。腎功能減退者，選用緩釋制劑以減少給藥次數(shù)，不過治療成本會有所增加。,,第四步：開藥物始治療 開具一張書寫清楚、格式規(guī)

7、范的處方，表面看來標志著醫(yī)生一次接診的結束。但對于藥物治療，這恰恰是開始。再好的藥物治療方案，如果病人不依從治療或錯誤地用藥，仍然不能獲得預期的療效。隨著病人保健意識的增強和醫(yī)藥知識水平的提高，他們可能越來越不愿意被當作藥物治療的被動接受者。因此，臨床醫(yī)藥工作者應向病人提供必要的信息，指導用藥，使病人成為知情的治療合作者。,比如需要向病人解釋：藥物將會怎樣影響其疾病過程或癥狀為什么在癥狀緩解后不要立即停服抗生素哪些不良反應是

8、常見的和不影響繼續(xù)用藥的(如頭暈，只要不開車)哪些反應即使輕微卻必須引起高度重視的(如服用有潛在骨髓抑制作用的藥物后出現(xiàn)咽痛),第五步：評估和干預 在確立治療目標時，實際上就同時設定了反映療效的觀測指標與毒性的觀察終點(endpoint)，并在治療過程中對這些指標和終點進行監(jiān)測，以評估治療效果，進行適度干預，決定繼續(xù)、調(diào)整或是終止治療方案。,對一個具體病人，“首選”藥物和“標準”方案并不一定產(chǎn)生最佳治療效果。雖然基因型測定(gen

9、o- typing)和治療藥物監(jiān)測(therapeutic drug monitoring，TDM)等措施有助于個體化用藥，但目前優(yōu)化藥物治療的最實用方法仍然是治療- 監(jiān)測 - 治療的反復嘗試 ( trial and error )。,,對治療的監(jiān)測有兩種方式：①被動監(jiān)測：向病人解釋出現(xiàn)治療效果的表現(xiàn)，如果無效或出現(xiàn)不良反應時應做什么。在這種情況下，是由病人自己監(jiān)測。②主動監(jiān)測：依據(jù)疾病類型、療程、處方藥量確定監(jiān)測間隔，預約復診，進

10、行必要項目的檢測，由醫(yī)生自己評估治療效果。通過對治療的監(jiān)測回答兩個基本問題：治療達到預期效果了嗎?不良反應影響藥物治療嗎?,治療有效：如果病人按用藥方案完成了治療，疾病已治愈，則治療可停止。如疾病未愈或為慢性，治療有效且無不良反應，或者不良反應不影響治療，可繼續(xù)治療。如出現(xiàn)嚴重不良反應，應重新考慮所選擇的藥物與劑量方案，檢查對病人的指導是否正確，有無藥物相互作用等因素,治療無效：如治療無效(不論有無不良反應)，應重新考慮診斷是否

11、正確、治療目標與處方藥物是否恰當、劑量是否太低、療程是否太短、給予病人的指導是否正確，病人是否正確服藥(依從性)和對治療的監(jiān)測是否正確。若能找出治療失敗的原因，則可提出相應的解決辦法如調(diào)整給藥方案、更換藥物、改善病人依從性等。若仍不能確定治療為什么無效時，應考慮換藥，因為維持無效的治療無益而有害，且浪費資源。,無論何種原因停止藥物治療時，應切記不是所有的藥物都能立刻停藥。為防止出現(xiàn)停藥反跳或撤藥綜合征，有些藥物(如精神神經(jīng)系統(tǒng)用藥、

12、糖皮質激素、β受體拮抗劑等)需要經(jīng)過一個逐漸減量期才能停藥。,切 記,選擇的原則： 有效性 安全性 經(jīng)濟性 方便性,治療藥物的選擇,有效性(efficacy) 是選擇藥物的首要標準，無效藥物不值得進一步驗證。為了產(chǎn)生療效，藥物必需達到最低有效血

13、藥濃度。理想的藥物應具有很好的藥代動力學特性，允許采用簡便的給藥方案達到所需的治療濃度。,,安全性(safety) 用藥安全是藥物治療的前提。經(jīng)過臨床前藥理和毒理學評價以及上市前臨床試驗，只有滿足基本的安全性要求的藥物才得以進入臨床。追求絕對安全是不可能的，也不符合科學原理。病人從藥物治療中獲益的同時也必然會冒一定風險，臨床醫(yī)藥工作者需要在二者間權衡后作出選擇。理想的藥物治療應有最佳的獲益／風險比(benefit／risk r

14、atio)。,不同的藥物治療，病人的獲益不同，從而對安全性的要求(或者說對風險的可接受程度)也不一樣。例如：普通的抗感冒藥一般只有助于減輕不適感覺，或許也能縮短本來就不長的自然病程，但如果有導致脫發(fā)的風險那是不能接受的；而抗腫瘤藥能延長病人的生存期，即使引起脫發(fā)甚至骨髓抑制也能被臨床接受,,為了保證患者的用藥安全，選藥時應注意以下幾點①藥物的禁忌癥 ②配伍用藥，不一超過3-4種，同類型---相同副作用③特殊人群：妊娠及哺乳

15、期婦女、小兒、老年人、肝腎功能不全者、過敏體質者（潛伏27）,,是合理用藥的基本要素。并不是意味著用藥越少、越便宜越好，而是指消耗最小的成本，獲得最大的效果?？紤]藥物的治療成本時應該注重的是治療的總支出即治療總成本，而不是單一的藥費。因為有可能較高的藥費支出(與低費用藥物相比)可以縮短住院天數(shù)、避免或減輕不良反應、早日恢復工作，使病人從住院費、不良反應治療費和工資損失的減少中獲得充分補償，治療成本反而降低。顯然這種具有成本效果(co

16、st—effectiveness)的藥物即使藥費較高一些也是值得選用的。,經(jīng)濟性,最貴的食物也比藥物便宜,實現(xiàn)合理用藥的基本要求。1、適當?shù)乃幬?、適當?shù)膭┝?、適當?shù)臅r間4、適當?shù)耐緩?、適當?shù)幕颊?、適當?shù)寞煶?、適當?shù)闹委熌繕?適當性,1、為藥物治療創(chuàng)造條件2、確定治療目的3、選著合適用藥時機4、選擇合適劑型和給藥方案5、懸著合理配伍用藥6、確定合適的療程7、藥物與非藥物療法的結合,藥物治療方案制定的一般

17、原則,給藥方案通常指確定藥物的劑型給藥途徑給藥劑量給藥時間給藥間隔時間療程等,給藥方案的制定與調(diào)整,,維持有效血藥濃度,根據(jù)藥物產(chǎn)生的療效患者的耐受程度出現(xiàn)的不良反應,用藥過程中,,,調(diào)整方案,最佳治療效果,制定給藥方案時，首先必須明確目標血藥濃度范圍和相關藥動學參數(shù)。目標血藥濃度范圍一般為文獻報道的安全有效范圍，特殊患者可根據(jù)臨床觀察的藥物有效性或毒性反應來確定。（了解）,一、給藥方案的制定,藥物手冊和藥品說明書

18、中推薦的標準劑量方案中的藥物劑量大多數(shù)是能夠保持有效血藥濃度的平均劑量，一般是基于藥物臨床試驗的研究結果制定的，屬于群體化模式方案。由于多數(shù)情況下患者的個體差異是有限的，故在初始治療時，對安全、低毒的藥物采用標準劑量方案獲得預期療效的概率是最大的。,（了解）,1、根據(jù)半衰期制定給藥方案2、根據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度制定給藥方案通過調(diào)整給藥劑量或給藥間隔時間，達到所需平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度。此方案通常是選定平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度和給藥間隔時間，而調(diào)

19、整劑量。,常用的確定給藥方案的方法,K為消除速率常數(shù)Vd為表觀分布容積CL為清除率F為生物利用度D 為給藥劑量τ為給藥間隔時間,按公式（2-1）,見例題1及課后習題,,從藥效學的角度出發(fā)，給藥后能產(chǎn)生最小治療效應的血藥濃度稱為治療閾（yu），即最低有效濃度，出現(xiàn)人體能耐受的最大不良效應時的血藥濃度稱為治療上限，兩者之間的范圍稱為藥物的治療窗。1、治療窗改變：治療窗的位置和寬度可在藥效學因素的影響下發(fā)生改變。,二 給藥方案的調(diào)

20、整,方法,2、血藥濃度-時間曲線改變：藥動學因素可使血藥濃度-時間曲線整體升高或降低，甚至超出治療窗范圍以外,式中D 為原給藥劑量，D’為校正劑量，C為實測血藥濃度，C’為目標血藥濃度,,,見例2,①該公式適用于血藥濃度與劑量成線性關系的藥物②必須在血藥濃度達穩(wěn)態(tài)后才可采血,使用該公式時注意,3、治療窗和藥-時曲線均改變：在疾病狀態(tài)下，藥物治療窗和藥-時曲線均可發(fā)生改變。,,2、重復一點法（了解）,個體差異明顯的藥物，可根據(jù)其個

21、體參數(shù)值來制定、調(diào)整給藥方案。利用此法只需采血兩次，即可得到與給藥方案相關的兩個重要參數(shù)：消除速率常數(shù)（K）和表觀分布容積（Vd）,式中：（了解）C1為第一次所測血藥濃度值C2為第二次所測血藥濃度值D 為試驗劑量τ為給藥間隔時間使用該法時注意①該法不能在血藥濃度達穩(wěn)態(tài)時使用②注意在消除相時采血③血樣測定必須準確，否則計算的參數(shù)誤差較大,廣義的依從性(compliance)是指個人的行為與醫(yī)療或保健的建議相符合的程度。

22、從藥物治療的角度，患者的依從性是指患者對藥物治療方案的執(zhí)行程度，或者說對醫(yī)師醫(yī)囑的執(zhí)行程度。它是藥物治療有效性的基礎。依從性分為三類：不依從、完全依從、部分依從。不遵守、執(zhí)行醫(yī)囑的，稱之為不依從，輕者貽誤病情，導致藥物預防治療失敗，種著會增加不良反應的發(fā)生率和加重不良反應。,患者的依從性和用藥指導,在影響藥物治療效果的諸多因素中，患者的不依從越來越引起醫(yī)藥工作者的關注。無論藥物選擇和劑量方案制定有多么正確，如果病人不依從

23、(noncompliance)也將難以產(chǎn)生預期的治療效果。事實上，當一個患者從醫(yī)生手上接過處方時，隨后實施治療的責任也一同轉移到了患者自己身上：按方取藥、依照正確的劑量、恰當?shù)臅r間和次數(shù)、空腹或餐后、規(guī)定的療程……等等一系列要求來使用特定的藥物。在這一過程中任一環(huán)節(jié)上偏離醫(yī)生的用藥要求，都會導致程度不同的不依從，從而影響治療效果。,,1、患者因素：對疾病的認識有誤； 文化層次高低不同，對治療方案理解有限；

24、 老年人年邁健忘，可出現(xiàn)漏服或重復服用現(xiàn)象； 職業(yè)對用藥依從性的影響也很大； 由于疾病對患者造成的精神壓力，在緊張焦慮的情況下，患者難以記住醫(yī)囑而錯誤用藥，也造成用藥不依從性； 對治療希望過高，害怕疾病帶來的痛苦，為追求快速治療效果，亂投醫(yī)亂用藥，不遵醫(yī)囑，甚至盲目自購藥品服用。,影響患者依從性的因素與不依從的主要表現(xiàn),醫(yī)務人員服務行為

25、的規(guī)范與否直接影響患者心理； 醫(yī)務人員本身專業(yè)知識局限 溝通技巧欠缺，溝通方式欠妥,2、醫(yī)務人員因素,藥物理化性質影響依從性因藥物的不良反應某些藥物說明書表達不清,3、藥物因素,4、治療方案因素：患者不依從性與治療方案的復雜性有關。5、疾病本身的因素,,患者不依從的直接后果取決于不依從的程度、治療藥物的濃度-效應關系及治療窗大小。,患者不依從的后果,1、面詢法2、藥片計數(shù)法3、自我報告法4、觀察藥物不良反應法5