腦梗塞護理常規(guī)詳細

1、,,腦梗塞的護理,概 述,腦梗塞定義： 腦梗塞又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應障礙缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化,腦梗塞常見臨床類型：1、腦血栓形成2、腦栓塞3、腔隙性腦梗死,病 因,血管壁病變：最常見是動脈粥樣硬化所致的血管損害血液流變學異常及血液成分改變：如高脂血癥、血小板減少性紫癜等血流動力學改變：如高血壓、低血壓、心律失常等,病 因,危 險 因 數(shù),1、可干

2、預的因數(shù)：（1）高血壓 （2）心臟?。?）糖尿病 （4）短暫性腦缺血發(fā)作（5）吸煙、酗酒；（6）高脂血癥（7）其他：如超重、體力活動減少等2、無法干預的因數(shù)：高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史等,發(fā) 病 特 點,1、多發(fā)于50歲以上中老年人或患有動脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病等病史。2、發(fā)病前可有頭痛、頭昏、肢體麻木等，約1/4的患者發(fā)病前有TIA病史。3、常在安靜

3、休息時發(fā)病，不少患者在睡眠中發(fā)生，次晨發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。4、多數(shù)患者意識清楚，生命體征一般無明顯改變；神經(jīng)系統(tǒng)體征視病情而定，多表現(xiàn)為偏癱、失語。,臨 床 表 現(xiàn)（一）,1、根據(jù)腦血管閉塞的部位和范圍：（1）頸內(nèi)動脈：最多見，臨床表現(xiàn)最復雜，常表現(xiàn)為： ①病變對側(cè)肢體有不同程度癱瘓及感覺障礙，優(yōu)勢半球損害可有運動性失語；②眼動脈受累可出現(xiàn)同側(cè)單眼一過性失明，同側(cè)霍納征；③病變側(cè)頸動脈搏動減弱或消失。,臨 床 表 現(xiàn)（二）,

4、（2）大腦中動脈：較多見，主干閉塞出現(xiàn)對側(cè)偏癱，偏身感覺障礙、偏盲（即三偏），在優(yōu)勢半球還有失語。（3）椎基底動脈：常出現(xiàn)眩暈、眼球震顫、復視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)、交叉癱等癥狀?；讋用}主干閉塞時出現(xiàn)四肢癱、意識障礙、球麻痹，常迅速死亡。,臨 床 表 現(xiàn)（三）,2、根據(jù)癥狀及體征的演進過程可分為三種：（1）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕，持續(xù)24h以上，一般72h恢復，最長不超過3周。（2）進展性

5、腦卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48h內(nèi)逐漸進展或呈階梯式加重，嚴重者最后可出現(xiàn)昏迷甚至死亡。（3）完全性腦卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重較完全，常于6h內(nèi)達高峰，患者可出現(xiàn)完全性偏癱、昏迷。,治 療 要 點（一）,1、超早期（發(fā)病1-6小時）溶栓治療：常用藥尿激酶、鏈激酶。2、調(diào)整血壓：維持在病前稍高水平。3、降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫：20%甘露醇快速滴注。4、抗凝治療：肝素鈉、華法林。5、腦保護治療法：如亞低溫療法。,

6、治 療 要 點（二）,6、抗血小板聚集療法：阿司匹林7、高壓氧治療8、其他治療：如降纖治療、腦代謝活化劑。9、手術(shù)治療10、康復治療,護 理,護 理 評 估護 理 診 斷護 理 目 標護 理 措 施護 理 評 價,護 理 評 估,1、病史：了解患者有無干預的相關(guān)因數(shù)，及生活方式、飲食習慣。2、身心狀況：①癥狀、體征：是否有復視、肢體麻木、記憶力障礙、感覺障礙等：是否有失語及構(gòu)音障礙、吞咽障礙、肢體活動障礙、評估言

7、語功能、生命體征及意識狀態(tài)。②心里社會狀況：患者是否因疾病或經(jīng)濟原因出現(xiàn)焦慮、悲觀失望的心理反應，及家屬的態(tài)度及反應,護 理 診 斷,軀體移動障礙：與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、偏癱或平衡能力降低有關(guān)言語溝通障礙：與語言中樞功能受損有關(guān)感知改變：與腦卒中引起感覺功能障礙有關(guān)生活自理缺陷：與偏癱、認知障礙、體力不支有關(guān)焦慮：與偏癱、失語有關(guān)潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染等,護 理 目 標,1、患者能掌握各種運動鍛煉及康復訓練的方法，軀體活動能

8、力增強，未發(fā)生肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形。2、患者掌握言語康復訓練的方法，言語表達能力逐漸增強，能用簡短文字或其他方式有效的表達基礎(chǔ)需要。3、患者皮膚無損傷、未發(fā)生壓瘡，并學會用其他方法感知事物。4、患者生活能逐漸自理，或恢復原來日常生活自理水平。5、患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療康復訓練。,護 理 目 標,一般護理 病情觀察 用藥護理 康復護理 心理護理,護 理 措 施（一）,1、一般護理：（1）休息：急性期伴

9、有顱內(nèi)高壓癥狀者臥床休息1-2周，保持環(huán)境的安靜、舒適，清醒患者宜采取平臥位，以便較多血液供應腦部，有意識障礙的患者應采取側(cè)臥位，并抬高頭部，禁用冷療（2）飲食護理：給予低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白、高纖維素飲食；根據(jù)病情多給予谷類食物、芹菜，香蕉、蘋果等高纖維食品，以防止便秘。輕度吞咽困難者給予流質(zhì)或半流質(zhì)，進食時抬高床頭，且進食宜慢以免嗆咳?；杳?、吞咽困難者視病情給予鼻飼,護 理 措 施（二）,（3）生活護理：協(xié)助和指導患者完成日

10、常生活，如洗漱、進食、如廁、穿脫衣服等，做好口腔護理，保持口腔清潔。 保持床單位整潔干燥，對不能自行翻身的患者予每2小時翻身一次，早晚溫水全身擦洗，以促進血液循環(huán)，保持皮膚清潔?；謴推谝蠡颊弑M量獨立完成生活自理活動，以增強患者自我照顧的能力及信心。,護 理 措 施（三）,對少數(shù)昏迷病人可用1%氯霉素滴眼液滴眼，每天2次。同時用生理鹽水濕紗布遮住雙眼預防角膜受損；3%硼酸液清洗口腔；甘油防口腔炎及口唇破裂 ，張口呼吸者予濕紗布覆蓋口腔。

11、（4）安全護理：對有意識障礙和躁動的患者，注意安全防護，床邊要加護欄，必要時使用約束帶；保持地面平整干燥，走道及衛(wèi)生間設(shè)置扶手，防止患者跌倒。,護 理 措 施（四）,2、病情觀察： 密切監(jiān)測生命體征、意識，必要時進行心電監(jiān)護，密切觀察病情變化，如患者再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重，應考慮是否為梗塞灶擴大或合并顱內(nèi)出血，應立即報告醫(yī)生；觀察是否有感染、壓瘡、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。,護 理 措 施（五）,3、用藥護理：按

12、醫(yī)囑正確用藥，觀察藥物的療效及不良反應。（1）使用溶栓、抗凝藥物時，嚴格掌握藥物劑量，監(jiān)測出凝血酶原時間，觀察有無皮膚及消化道出血傾向，如黑便、皮下出血等。同時觀察溶栓后肢體功能恢復情況。（2）應用擴血管藥物如尼莫地平等鈣通道阻滯劑時，要嚴格控制輸液速度（小于30滴/分），并注意有無面色潮紅、出汗、血壓下降等變化，同時，注意有無發(fā)熱、蕁麻疹等過敏反應，出現(xiàn)以上癥狀及時報告醫(yī)生 。血管擴張藥物要緩慢滴注并且囑病人和家屬勿自行

13、調(diào)節(jié)。,護 理 措 施（六）,（3）利尿脫水藥物：劑量不宜過大，時間不宜過長，防脫水過度至血容量不足和電解質(zhì)紊亂。 ●20%甘露醇：①輸注速度：5-10ml/min,250ml在20-30分鐘內(nèi)滴完，注入過快，會造成一過性頭疼、眩暈、注射部位疼痛。②藥物質(zhì)量檢查：對光檢查有無渾濁、沉淀、絮狀物及結(jié)晶。③觀察神志瞳孔生命體征的變化，記錄24小時尿量，注意觀察有否血尿及無尿等腎損害，以及有否水電解質(zhì)紊亂。④保持靜脈通道的通暢，防止血栓

14、性靜脈炎及甘露醇外滲引起的組織水腫、皮膚壞死。⑤心腎功能不全者慎用。 ●甘油果糖：①成人每次250ml-500ml,每日1-2次，500ml要2-3小時滴完。②靜滴過快可發(fā)生溶血及血紅蛋白尿。③對有遺傳性果糖不耐癥患者禁用。,護 理 措 施（七）,4、康復護理 應本著循序漸進，活動量由小到大，時間由短到長，被動與主動，床上到床下相結(jié)合，語言訓練與肢體鍛煉相結(jié)合的原則開展康復訓練。（1）急性期應以臨床搶救為主，注意肢體置于良

15、好功能位；患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展后48小時，可開始康復治療。（2）對意識障礙的患者，根據(jù)障礙的程度，進行相應的意識恢復訓練。如意識模糊者，糾正其錯誤的，提供正確的，幫助患者恢復記憶力；對嗜睡患者避免刺激。,護 理 措 施（八）,（3）對言語障礙的患者，予心理支持，體貼、關(guān)心、尊重病人，鼓勵病人大聲說話，多溝通，可選擇簡單的非語言的交流如手勢、畫圖等，共同制定語言康復計劃，循序漸進地、有重點地進行訓練。如運動性失語者側(cè)重

16、于聽、理解，構(gòu)音障礙者側(cè)重于構(gòu)音器官訓練。（4）對感覺障礙者，用溫水擦洗感覺障礙的身體部分，以促進血液循環(huán)和感覺的恢復；同時可進行肢體的被動運動、按摩等。避免高溫或過冷刺激，慎用熱水袋和冰袋，需要熱水袋保暖時水溫不超過50度。,護 理 措 施（九）,（5）對運動障礙的患者，告知早期康復訓練的必要性和重要性，使其配合護理人員及家屬幫助的活動肢體和定時翻身。保持患肢關(guān)節(jié)功能位置，如上肢關(guān)節(jié)保持輕微的背屈；肘關(guān)節(jié)微屈曲，手中可握一手帕；下肢

17、注意足背與小腿成直角，膝關(guān)節(jié)下及外側(cè)放一小枕墊好，以保持膝關(guān)節(jié)微屈曲及防止髖關(guān)節(jié)外旋外展。重視對患側(cè)的刺激及保護，教會家屬協(xié)助患者鍛煉的方法與注意事項，鼓勵患者做力所能及的活動，指導患者自助工具訓練病人平衡和協(xié)調(diào)能力，積極配合理療、按摩、針灸等輔助治療。,護 理 措 施（十）,5、心理護理 提供有關(guān)疾病、治療及預后的可靠消息，關(guān)心尊重患者，避免刺激和損傷患者自尊的言行，指導患者正確面對疾病，克服急躁心里和悲觀情緒，避免過分依賴心理

18、，鼓勵患者做力所能及的事情，例舉一些成功的病例，增強患者自我照顧的能力及信心。,護 理 評 價,肌力是否增加，平衡功能有否改善；有無壓瘡、燙傷、跌傷、誤吸等發(fā)生；感覺障礙和視力障礙是否好轉(zhuǎn)；是否通過手勢、表情、事物、書寫等方式進行有效的非語言溝通或通過簡單發(fā)音，簡短語句進行溝通；是否自主進食，進食量有無增加，進食過程有無嗆咳，營養(yǎng)狀況是否得到改善；焦慮感有無減輕或已消除；是否積極尋求健康信息，按要求積極配合治療和護理。,健

19、康 宣 教（一）,（1）疾病知識宣教：向患者及家屬介紹腦梗塞的基本知識，使患者及家屬了解本病的病因及預后，積極治療原發(fā)病，及早干預危險因素。發(fā)病后及時治療，以便早期溶栓治療，盡早恢復健康。（2）飲食指導：生活起居要有規(guī)律，合理膳食，保證足夠的營養(yǎng)，飲食宜低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白，保持大便通暢；克服不良嗜好，忌煙酒及辛辣食物，忌暴飲暴食。,健 康 宣 教（二）,（3）用藥指導：堅持按醫(yī)囑服藥，并熟知所服藥物的不良反應，定期門診復查，

20、動態(tài)了解血糖、血脂、血壓的變化。當出現(xiàn)頭暈、頭痛、肢體乏力、言語不清或進食嗆咳、發(fā)熱等不適，及時就診。（4）安全防護：指導患者體位變換時動作要緩慢，如起床做起時，彎腰撿東西時，以防直立性低血壓至腦梗；轉(zhuǎn)頭不宜過猛；洗澡時間不宜過長；注意防跌倒；氣候變化時注意保暖，防止感冒。,健 康 宣 教（三）,（5）康復指導：告知本病的康復治療知識與自我護理方法，指導病人及家屬學會康復訓練的基本方法，并鼓勵病人長期堅持，多數(shù)病人可在1-3年內(nèi)逐步恢