腦梗塞患者護(hù)理教學(xué)查房

1、腦梗塞患者護(hù)理教學(xué)查房,2016.6.24 李,目標(biāo)：,,,,,,,常見(jiàn)病 多發(fā)病,,三大死亡原因之一,遺留癱瘓、失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾,社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān),CVD,,腦梗塞的概念由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多重因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。,

2、病因,,(1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)病，數(shù)小時(shí)或1～2天內(nèi)達(dá)到高峰。  (2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個(gè)肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說(shuō)話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴(yán)重者很快昏迷不醒。每個(gè)病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種 。,臨床表現(xiàn),先兆癥狀,病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，一覺(jué)醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水， 常使人猝不及防。部分病人發(fā)病前有肢體麻木，說(shuō)話不

3、清，頭暈，惡心，血壓波動(dòng) 等短暫腦缺血的癥狀。一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人忽視。,治療重點(diǎn),病情介紹,患者：陳麗、女性、69歲主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、活動(dòng)不能伴言語(yǔ)含糊既往史：高血壓10余年，腦梗塞5年，自服阿司匹林、倍他樂(lè)克。急診行頭顱CT示：腦萎縮、顱內(nèi)多發(fā)腔梗。診斷：“腦梗塞、高血壓”急診給予：20%甘露醇250ml快速靜點(diǎn)，留置尿管入科時(shí)間：2015年3月11日13:00，平車推入入院評(píng)估： 神志呈嗜睡狀，

4、雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，測(cè)T：36.1攝氏度、P：65次/分、R：18次/分、BP：179/98mmhg、SPO2 95%。跌倒墜床13分，壓瘡13分，日常生活能力15分護(hù)理查體：言語(yǔ)含糊，飲水嗆咳，全身皮膚清潔完好，右側(cè)肢體肌力1級(jí)，肌張力減弱，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常。,治療及護(hù)理,遵醫(yī)囑：內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，通知病危，持續(xù)低流量吸氧治療：靜點(diǎn)依達(dá)拉奉、諾可、法舒地爾、醒腦靜等藥物治療。護(hù)理：管道護(hù)理，氣墊

5、床應(yīng)用,病情進(jìn)展,入院第2天:患者神清,言語(yǔ)含糊，右側(cè)肢體肌力1級(jí)，HDA示：焦慮8分、抑郁7分，哇田飲水試驗(yàn)4級(jí)，遵醫(yī)囑鼻飼飲食入院第3天：生命體征平穩(wěn) ，給予言語(yǔ)、吞咽、肢體、膀胱肌功能鍛煉（神經(jīng)肌肉電刺激，空氣壓力波等）入院第9天：言語(yǔ)清晰欠流利，HAD評(píng)定：焦慮7分，抑郁5分，吞咽功能2級(jí)，遵醫(yī)囑拔出胃管。右側(cè)肢體肌力2級(jí)，留置導(dǎo)尿管通暢，尿液清亮淡黃，繼續(xù)給予康復(fù)訓(xùn)練入院第13天：遵醫(yī)囑拔除留置尿管，患者可自行排尿入院

6、第15天：患者情緒穩(wěn)定，言語(yǔ)清晰欠流利，可進(jìn)軟食，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，遵醫(yī)囑通知患者出院，給予出院指導(dǎo),住院期間陽(yáng)性體征,查同型半胱氨酸：23.81umol/l頸動(dòng)脈彩超示：頸動(dòng)脈斑塊形成；左側(cè)椎動(dòng)脈血流速度減低頭顱MRI示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)亞急性期腦梗死，腦內(nèi)多發(fā)慢性缺血灶，老年性腦改變,護(hù)理查體,護(hù)理查體,患者入院第九天：心電監(jiān)護(hù)示：T:36.5℃，P:80次/分，R:20 次/分，BP：130/72mmhg雙眼無(wú)

7、凝視，眼球無(wú)震顫，右鼻唇溝變淺左側(cè)指鼻試驗(yàn)陰性，右側(cè)無(wú)法配合吞咽功能：2級(jí)（少量流食，無(wú)嗆咳，可拔除胃管）雙側(cè)肢體健反射正常，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)深淺感覺(jué)較左側(cè)減弱HAD評(píng)定：焦慮7分，抑郁5分,護(hù)理診斷,1.軀體移動(dòng)障礙：與腦梗死損傷N引起偏癱有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與機(jī)體需要、疾病消耗有關(guān)3.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)4.有受傷的危險(xiǎn)：與患者肢體肌力下降有關(guān)5.語(yǔ)言溝通障礙：與意識(shí)障礙、語(yǔ)言中樞受損有關(guān)6.潛

8、在并發(fā)癥：窒息、墜積性肺炎、深靜脈血栓、泌尿系感染、便秘、腹瀉、廢用性萎縮與長(zhǎng)期臥床有關(guān)7.焦慮：與偏癱失語(yǔ)有關(guān)6.知識(shí)缺乏：與對(duì)病情及治療不了解有關(guān),護(hù)理目標(biāo),患者病情平穩(wěn)，無(wú)壓瘡發(fā)生，全身皮膚完好右側(cè)肢體肌力較前好轉(zhuǎn)，無(wú)肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形發(fā)生吞咽功能：可進(jìn)少量的流食，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生患者言語(yǔ)較前清晰患者無(wú)跌倒、墜床不良事件發(fā)生患者情緒穩(wěn)定，HAD評(píng)定：焦慮7分，抑郁5分，無(wú)焦慮抑郁發(fā)生無(wú)泌尿系感染，患者可自行排尿患者

9、及家屬掌握康復(fù)鍛煉方法,首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題,首優(yōu)：嚴(yán)密觀察病情，保持皮膚完整性，肢體功能位的擺放 護(hù)理措施：急性期：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，定時(shí)給予翻身拍背，保持皮膚完好，給予肢體功能位擺放，防止肌痙攣及足下垂。患者病情平穩(wěn)后給予肢體被動(dòng)鍛煉、吞咽、言語(yǔ)及膀胱肌功能鍛煉，如：良姿位擺放、Bobath手、橋式運(yùn)動(dòng)、空氣壓力波及物理治療（肌肉電刺激治療）?；謴?fù)期：患者康復(fù)鍛煉由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，指導(dǎo)其自行進(jìn)食，膀胱肌收縮功能鍛煉。,

10、中優(yōu)護(hù)理問(wèn)題,中優(yōu)：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，避免并發(fā)癥的發(fā)生及安全護(hù)理護(hù)理措施：留置胃管時(shí)抬高床頭，注意飲食的溫度與量，緩慢注入。拔除胃管后給予飲食指導(dǎo)。定時(shí)夾閉尿管，指導(dǎo)患者多飲水，保持外陰清潔，給予橋式鍛煉。鼓勵(lì)患者主動(dòng)鍛煉，并指導(dǎo)其正確方法。床檔保護(hù)，患側(cè)肢體避免過(guò)冷或過(guò)熱，給予安全指導(dǎo)。,次優(yōu)護(hù)理問(wèn)題,次優(yōu)： 給與心理護(hù)理，指導(dǎo)患者及家屬正確的康復(fù)鍛煉方法護(hù)理措施：向患者及家屬提供與疾病相關(guān)的知識(shí)，鼓勵(lì)患者做力所能及的事情，增強(qiáng)患者自我照

11、顧的能力及信心。,效果評(píng)價(jià),患者的肌力較前好轉(zhuǎn)無(wú)壓瘡、燙傷、跌倒、墜床的發(fā)生患者可進(jìn)行有效溝通患者自主進(jìn)食無(wú)嗆咳，營(yíng)養(yǎng)狀況良好患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療患者及家屬掌握基本的疾病知識(shí)及康復(fù)鍛煉方法,健康宣教,生活起居有規(guī)律，合理飲食，克服不良嗜好，忌煙酒及辛辣刺激食物，忌暴飲暴食按醫(yī)囑服藥，掌握藥物的不良反應(yīng)，定期復(fù)查，若有頭暈或肢體麻木，及時(shí)就診氣候變化時(shí)，注意保暖，避免感冒變換體位時(shí)，動(dòng)作緩慢，避免受傷保持樂(lè)觀情緒，

12、適當(dāng)參加戶外活動(dòng),腦梗塞相關(guān)知識(shí)鏈接,（3）腦CT檢查的意義：腦CT檢查顯示腦梗塞病灶的大小和部位準(zhǔn)確率66.5-89.2%，顯示初期腦出血率的準(zhǔn)確率100%。因此，早期CT檢查有助于鑒別診斷，排除腦出血等病變。這是十分重要的，發(fā)病早期腦出血與腦血栓形成的治療有截然不同的地方。當(dāng)腦梗塞發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)，或梗塞灶小于8mm,或病變?cè)谀X干和小腦處，腦CT檢查往往不能提供正確的診斷，必要時(shí)應(yīng)在短期內(nèi)復(fù)查，以免延誤治療。,腦梗塞相關(guān)知識(shí)鏈接,（

13、4）有一種稱為“腔隙性腦梗塞”的疾病，病人可以無(wú)癥狀或癥狀輕微，因其他病而行腦CT檢查發(fā)現(xiàn)此病，有的已屬于陳舊性病灶。這種情況以老年人最多見(jiàn)，病人常伴有高血壓病，動(dòng)脈硬化、高脂血癥、糖尿病等慢性病，腔隙性腦梗賽可反復(fù)發(fā)作，有的病人最終發(fā)展為有癥狀的腦梗塞，有的病人病情穩(wěn)定，多年不變。故對(duì)老年人“無(wú)癥狀性鬧卒中”應(yīng)引起重視，在預(yù)防上持積極態(tài)度。,腦梗塞的救護(hù)措施,治療原則：改善腦循環(huán)、防治腦水腫，治療合并癥。1.適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)可以起到改善腦

14、循環(huán)的作用，但有神志不清的硬臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理。2.改善腦部血液循環(huán)增加腦血流量，促進(jìn)側(cè)肢循環(huán)建立，以便縮小梗塞面積。選用低分子右旋糖酐，706代血漿，維腦通路、復(fù)方丹參注射液，川穹嗪等藥物，每日1-2次，每次250毫克。3.溶栓療法 常用尿激酶、鏈激酶溶解血栓。用國(guó)產(chǎn)尿激酶2萬(wàn)-5萬(wàn)單位加入0.56摩爾/升10%葡萄糖液中靜滴，每日1次，每療程10天。也有人采用尿激酶頸動(dòng)脈給藥治療腦梗塞，一般在24小時(shí)之內(nèi)應(yīng)用，由于采用頸動(dòng)脈

15、穿刺注藥，難度較大，必須在醫(yī)院應(yīng)用。溶栓治療應(yīng)早期應(yīng)用的原因，是由于血栓形成的第一天內(nèi)，富含水分，易溶解，這樣見(jiàn)效快，療程短，但要密切觀察病情，以免引起腦出,腦梗塞的救護(hù)措施,血的嚴(yán)重后果。4.高壓氧治療 經(jīng)實(shí)踐證明對(duì)治療腦梗塞效果很好，可以大大降低腦梗塞的病殘率。宜于早期應(yīng)用，每日一次，10次為療程，每次吸氧時(shí)間90-110分鐘，必須在密閉加壓艙進(jìn)行，受條件限制。5.調(diào)節(jié)血壓 ，控制高血脂，高血糖 目的是控制發(fā)病的危險(xiǎn)因

16、素。但血壓過(guò)高的不要降壓太快；血壓過(guò)低時(shí)適當(dāng)給予提高。腦梗塞病人往往血糖高，對(duì)治療不利，必須積極控制。6.昏迷病人注意保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，翻身拍背，活動(dòng)肢體，預(yù)防肺炎和褥瘡的發(fā)生。,腦梗塞的預(yù)防措施,梗塞容易復(fù)發(fā)，而且一次比一次嚴(yán)重。提倡小劑量阿司匹林口服，以降低紅細(xì)胞、血小板聚集，防止血液粘稠，改善微循環(huán)。降壓藥應(yīng)根據(jù)自身情況相應(yīng)加量，目的是有效控制血壓，控制并減少短暫性腦缺血發(fā)作。先兆癥狀時(shí)，可以選用低分子右旋糖酐、復(fù)方

17、丹參注射液，4%碳酸氫鈉注射液靜滴，每日1次，連用7-10天。積極治療動(dòng)脈硬化、糖尿病、冠心病等，有效減低血液中的“粘、稠、濃、聚”。注意保暖。保持平衡心態(tài)，情緒要穩(wěn)定，勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，切忌激動(dòng)、暴怒及過(guò)度疲勞，消除誘發(fā)因素。,飲食指導(dǎo),飲食清淡，以低熱量、遞延飲食為主，并保證足夠的蛋白質(zhì)、維生素、纖維素和微量元素。1 限制脂肪攝入量，控制總熱量。如果膳食中控制了總脂肪的攝入，血脂是會(huì)下降的。,飲食指導(dǎo),2 適量增加蛋白質(zhì)