腦梗塞的護理查房

1、腦梗塞,護理查房,,時間： 2013年1月17日地點：神經(jīng)綜合科示教室主持人：王晴 主講人：孫蓓蓓，陳曦， 實習同學等參加人員：本科室護理人員,目 錄,1腦梗塞概述2患者病情介紹3患者的主要治療措施4護理診斷5護理措施及護理評價6健康教育7出院指導,概 述,病因　　 腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進 而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺

2、氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。 　　腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。,分類 腦栓塞 ：各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進入腦動脈 腦血栓： 顱內(nèi)外供應腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎上形成血栓，,先兆癥狀　　腦梗塞的病人多在安靜休息時發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不

3、遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視 。,臨床表現(xiàn) 常見的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識障礙較輕且很快恢復。嚴重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。,治療措施 早期溶栓

4、 腦保護治療 調(diào)整血壓 抗血小板聚集治療 防止腦水腫 高壓氧艙治療,現(xiàn)病史,患者 景瓊芳，女，90歲，診斷：右側大面積腦梗塞，冠心病主訴：左側肢體活動障礙1天入院時間：2015.10.15 15:45患者一天前，無明顯誘因突然出現(xiàn)左側肢體活動障礙，跌倒與地，伴頭昏頭痛，疼痛表現(xiàn)為陣發(fā)性脹痛，無放射痛，偶有心悸，無惡心嘔吐。不伴有飲水嗆咳，吞咽困難。院外未治療。到我院治療，入院時急診科頭顱ct平掃；右側大

5、面積腦梗塞，收入我科。體檢：T 36.1℃ P 70次/分 R 20次/分 BP 128/62mmHg，左上肢肌力2級，左下肢肌力2級，雙側病理征陰性。,,既往史：冠心病，膽囊結石，膽囊炎過敏史：否認食物藥物過敏史。傳染病史：否認肝炎、結核、等傳染病史。手術外傷史：否認手術、外傷。輸血史：無。,既往史,實驗室檢查異常指標,膽固醇：8.53mmol/L 3.9-5.88葡萄糖：17.34

6、 3.9-6.0尿酮體：3+尿糖：3+血小板：11.0fL 5.0-10餐后2小時血糖：23.61 mmol/L 糖化血紅蛋白：12.1% 3.6-6全血粘度：↑凝血酶時間：22.6秒 14-21秒,實驗室檢查異常指標,頭部,胸部，上腹部CT: 1右側顳頂枕部及右側基底節(jié)區(qū)，側腦室

7、旁大范圍腦梗死，部分趨向軟化灶 2腦動脈硬化 3雙肺上葉，右肺下葉少許炎癥 4膽囊結，石膽囊炎心臟彩超示： 雙房增大，升主動脈增寬，心律不齊，心電圖示： 心房纖顫，ST-T異常,主要治療,抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片0.2qd 降脂：辛伐他汀鈣 20m降壓：20%甘露醇改善循環(huán)：丹參川芎嗪10ml頭孢西丁抗感染。消炎利膽片6片TID,護理診斷,1.頭痛：與血壓升高有關2.便秘：與長期臥床

8、、年老體弱腸蠕動減慢有關3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與機體需要，疾病消耗有關4.軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動不靈有關5.焦慮/恐懼：與擔心疾病預后及用藥費用有關6.知識缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關飲食，藥物治療的相關知識7.自理能力缺陷：與肢體無力有關 —,護理診斷,8.有受傷的危險：與突發(fā)眩暈，意識改變有關9.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，年老體弱有關10. 有低血糖的危險：與飲食及胰島素使用

9、不當有關11.有感染的危險：與糖尿病免疫力低下有關12.潛在并發(fā)癥：出血與患者應用降纖藥及抗血小板聚集的藥物有關：,護理措施及護理評價,1.單側感覺障礙: 與單側肢體無力，平衡能力降低有關 護理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位，防止爪手，足下垂等后遺癥。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3）按摩患側肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動如握手，橋式運動等方式鍛煉。幫病人經(jīng)常用

10、熱水浸泡患側肢體，促進其血液循環(huán)；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）告知患者前半年鍛煉的重要性。 護理評價現(xiàn)患者肢體肌力較前改善。,護理措施及護理評價,1.頭痛：與腦梗塞后繼發(fā)性腦水腫致顱內(nèi)壓升高有關護理措施1）評估病人頭暈頭痛的情況，持續(xù)時間，防止跌倒，變換體位動作要慢;2） 保持病室安靜，光線柔和，避免勞累，情緒緊張，囑病人合理安排休息，放慢生活節(jié)奏，養(yǎng)成良好的飲食習慣，注意保暖，避免咳嗽引起頭痛，密切觀察

11、生命體征，神志及瞳孔的變化3）遵醫(yī)囑給予脫水劑，減輕腦水腫保護腦細胞4）有效的氧氣吸入，低流量的吸入 護理評價病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛頭暈癥狀明顯緩解。,護理措施及護理評價,2.便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關 護理措施1）行順時針腹部按摩，適當增加活動量以刺激腸蠕動2）鼓勵患者多飲溫開水，每天至少喝1500~2000ml的液體3）增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；。講解飲食平衡

12、的重要性。4） 建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便5） 要強調(diào)避免排便時用力，以預防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6） 病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7）必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。8）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣。 護理評價患者每天排便一次。,護理措施及護理評價,3.營養(yǎng)失調(diào)：體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當有關 護理措施根據(jù)患者的理想體重及活動量，參照生活習慣等因素計算每日所需熱

13、量及碳水化合物、蛋白質、脂肪的比例，制定合理的飲食計劃。講解合理飲食與疾病治療的關系，囑患者按時、按量進餐。囑患者遵醫(yī)囑正確使用胰島素，不可隨意增加或減量。加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔以增進食欲。 定期測量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化。 護理評價 患者進食情況好，體重無明顯變化，生化指標基本正常,護理措施及護理評價,5.焦慮/恐懼：與擔心疾病預后及用藥費用有關護理措施： 加強心理護理，關心病人，指

14、導病人正確服藥配合治療，講解本病的預后效果，鼓勵病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理飲食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海帶、大棗、豆類、食醋等，積極防治高血壓，糖尿病，冠心病等。護理評價： 病人能自己合理安排時間做力所能及的事情，適當鍛煉，保證有充足的睡眠。,護理措施及護理評價,6.知識缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關飲食，藥物治療的相關知識護理措施： 1）向病人及家屬講解疾病的相關知識，講解高血壓，糖尿病對健康的危害； 2

15、）指導病人學會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物； 3）日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥膩油炸食品； 4）告訴病人有關降壓藥及胰島素制劑的名稱、劑量、用法及副作用，教會病人定時測量血壓，血糖的方法； 5）定期門診復查，氣候變化要注意保暖防止感冒。護理評價： 病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞、糖尿病的相關知識。,護理措施及護理評價,7.自理能力缺陷：與

16、肢體無力有關 護理措施協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。 將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。 呼叫器放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復。 恢復期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進病人自我照顧的能力和信心，以適應回歸家庭和社會的需要，提高生存質量。 護理評價 患者在家屬的幫助下能完成洗刷，進餐，入廁，在家屬的攙扶下能夠床邊活動。,護理措施及護理評價,8.有受傷的危險：與突發(fā)眩暈，

17、意識改變有關 護理措施：保持病室環(huán)境安靜，地面干凈。按醫(yī)囑服用降壓藥。服用兩種以上降壓藥之間間隔時間不少于20min,降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時，立即平臥，頭低足高位，促進靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久。洗澡時間不宜太長，起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步，防止摔倒。外出時要有人陪伴。 護理評價：病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象,護理措施及護理評價,9.皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有 護理措施1

18、）保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。 護理評價患者住院期間皮膚完整無破損,護理措施及護理評價,10. 有低血糖的危險：與飲食及胰島素使用不當有關護理措施：遵醫(yī)囑定時定量注射胰島素，不得隨便調(diào)整劑量進食規(guī)律，食物搭配均勻，定時定量進餐教會病人使用血糖儀檢測血糖適當進行有氧運動

19、告知患者可隨身攜帶糖塊護理評價患者未發(fā)生低血糖,護理措施及護理評價,11.有感染的危險：與糖尿病免疫力低下有關護理措施：1、指導病人皮膚保健：經(jīng)常用中性肥皂和溫水洗澡。避免皮膚抓傷或其它傷害。2、指導病人足部保?。好刻鞕z查足部，如有疼痛，顏色和溫度變化或有感染癥狀，立即就醫(yī)。不要將趾甲角剪得很深。不要用銳器摳老繭和雞眼。每天穿干凈襪子，不穿襪口彈性過緊的襪子或長筒襪。穿合腳舒適的鞋子。每天運動以促進血液循環(huán)，或做腳部運動操。

20、 3、做好病人牙齒保?。憾ㄆ跈z查牙齒，保持口腔衛(wèi)生。 4、囑病人戒煙。吸煙和糖尿病都能使血管變窄，引起血循環(huán)不良。護理評價： 患者未發(fā)生感染,護理措施及護理評價,12.潛在并發(fā)癥：出血與患者應用降纖藥及抗血小板聚集的藥物有關：護理措施1）密切觀察患者口腔黏膜等處有無出血。2）密切觀察患者大小便情況注意有無內(nèi)臟出血。3）觀察有無惡心、嘔吐、頭痛等出血癥狀。如有異常及時通知醫(yī)生。 護理評價患者住院期間，無腦出血及

21、內(nèi)臟出血傾向。,健康教育,1． 心理指導 要穩(wěn)定情緒，振奮精神，提高生活樂趣，持之以恒投身健康鍛煉。 2． 飲食指導 ⑴以低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動物內(nèi)臟及糖果甜食等；多吃瘦肉、魚蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。 ⑵控制總熱量，防止超重，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。 ⑶適當飲茶。因為茶中含有兒茶酚胺、茶堿以及多種維生素，可

22、增加血管韌性，改善血液循環(huán)。 ⑷戒煙酒。煙草中尼古丁可引起血管痙攣，造成血管壁損傷；長期飲酒導致血壓升高。 3． 休息、活動指導 ⑴急性期臥床休息，為防止腦血流減少，應取平臥位，頭部不宜抬高。 ⑵病情許可及早進行床上、床邊及下床活動，主動運動患肢。 4． 服用降壓藥時，要定時服藥，不可擅自服用多種降壓藥或自行停藥、換藥。定時檢測血壓。 5. 遵醫(yī)囑定時定量注射胰島素，飲食規(guī)律，定時檢測血糖，預防低血糖的發(fā)生，,出院指導,