結核科胸腔積液鑒別診斷

1、胸腔積液鑒別,濱州市結核病防治院 結核四科 馬豐利,,健康人胸膜腔的兩層胸膜之間被以薄層的漿液，此薄層潤滑性漿液的量保持相當穩(wěn)定，是由于胸腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收并處于動態(tài)平衡。目前認為液體由于壓力梯度從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲漏性的胸膜進入胸膜腔，然后通過壁層

2、胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收。,[定義],胸膜腔內(nèi)液體產(chǎn)生和吸收速率一致，液體總量小于15ml。 任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液。胸腔積液是多種疾病在胸膜的一種表現(xiàn)形式。,胸腔積液的發(fā)生機制,壁層胸膜毛細血管在胸腔積液的形成中起主要作用，胸液從胸壁體循環(huán)毛細血管濾過到胸壁間質(zhì)，隨后進入胸膜腔。大部胸液（75%）通過壁層胸膜淋巴管引流。,胸腔積液的發(fā)生機制,胸液濾過速度從肺尖到肺底呈逐漸下降趨勢，而淋巴管引

3、流量則在肺底區(qū)域最大。由于其濾過和吸收部位不同，胸液可在胸膜腔內(nèi)循環(huán)。當各種原因使液體濾過速度超過淋巴管最大的引流量時即出現(xiàn)胸腔積液。,胸腔積液的發(fā)生機制,1 微循環(huán)靜水壓增高 充血性心力衰竭2 微循環(huán)膠體滲透壓下降 嚴重低蛋白血癥 3 胸腔內(nèi)壓力減低 完全的肺塌陷 4 微循環(huán)滲透性改變 肺炎5 胸壁淋巴回流受阻 惡性腫瘤6 腹腔積液流

4、入 肝硬化腹水7 其它 外傷、食管破裂、 胰腺炎、阿米巴等,分辨積液的性質(zhì),首先分辨 漏出液與滲出液,滲出液與漏出液的鑒別,Light標準：,①胸腔積液/血清蛋白比值＞0.5； ②胸腔積液/血清LDH比值＞0.6 ③ 胸腔積液LDH 水平＞ 200IU 符合3條中任何一條可診

5、斷為滲出液，無一條符合者為漏出液,Light標準：,漏出液病因,充血性心力衰竭肝硬化 腎病綜合征腹膜透析胸膜淀粉樣變上腔靜脈阻塞綜合征,縮窄性心包炎肺不張粘液性水腫肺栓塞尿液胸（Urinothorax）麥格（meig’s）綜合征,滲出液病因（1）,惡性胸腔積液肺癌 淋巴瘤間皮瘤 胸膜轉(zhuǎn)移瘤,感染 肺炎旁胸腔積液結核性胸膜炎霉菌性胸膜炎病毒性胸膜炎寄生蟲性胸膜炎腹腔膿腫,膠原血管疾病紅斑狼瘡 類

6、風濕性關節(jié)炎Wegener 肉芽腫Churg-Strauss 綜合征干燥綜合征免疫母細胞淋巴結病,非感染性胃腸道疾病 胰腺炎 食道破裂 腹部手術,滲出液病因（2）,淋巴疾病乳糜胸淋巴管肌瘤病黃指甲綜合征,其它類肺栓塞石棉肺放射治療麥格（meig’s）綜合征血胸冠脈搭橋術后結節(jié)病,滲出液病因（3）,藥物誘發(fā)的胸腔積液藥物誘發(fā)性狼瘡乙胺碘膚酮博來霉素絲裂霉素米諾地爾(Minoxidil)美西麥角

7、(Methysergide)丹曲洛林（Dantrolene)IL-2,滲出液病因（4）,結核性與腫瘤性胸水的鑒別,結核性與腫瘤性胸水的鑒別,胸腔積液的診斷程序,胸腔積液,都不符合：漏出液,診斷性胸腔穿刺測胸水蛋白及LDH,符合1條及以上：滲出液,治療原發(fā)病：心衰、腎病等,1 胸水/血清蛋白>0.52 胸水/血清LDH>0.63 胸水LDH>2/3血清LDH (or >200IU/L),查體、胸片、CT、

8、B超等,進一步檢查,,,,,,,,,胸腔積液的診斷程序,滲出液,測胸水淀粉酶、Glu 、細胞學、細胞分類、培養(yǎng)、染色檢查、結核標志物檢查,Glu<60mg/dl惡性胸水細菌感染類風濕性,淀粉酶升高食管破裂胰腺炎性惡性胸水,不能診斷,,,,????,以下征象往往提示惡性胸液：1).40歲以上患者，大量吸煙，既往有腫瘤病史或有家族腫瘤病史者2).出現(xiàn)持續(xù)性胸痛、咯血，短期內(nèi)出現(xiàn)消瘦、乏力、杵狀指癥狀者3).胸片顯示內(nèi)

9、高外低的積液以及大量胸液不伴有縱隔移位4).B超、CT或MRI發(fā)現(xiàn)胸膜不規(guī)則增厚，CT發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結腫大5).血性胸腔積液或乳糜胸6).胸液量大，抽液后很快增長7).胸液中發(fā)現(xiàn)大量間變細胞8).胸液淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者9).胸液LDH2明顯增高者，胸液CEA、染色體、透明質(zhì)酸酶、酸性磷酸酶檢查異常者。,三種檢查對惡性胸腔積液診斷的陽性率,我科胸液檢查常規(guī),1、胸水常規(guī)