糖皮質激素在慢阻肺治療中的應用

1、糖皮質激素在AECOPD治療中的應用,慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治療,適應癥： 1、FEV1<50％并有臨床癥狀及反復加重的重度、極重度COPD； 2、COPD急性加重期(AECOPD)病情嚴重需住院者。,呼吸疾病激素的用藥方法,吸入法：吸入肺部藥量較高，起效快，全身不良反應低。多用于哮喘及重度COPD?？诜ǎ簯x用短效、對水鹽代謝影響小的藥物，以減少不良反應及便于調節(jié)炎癥與免疫過程。口服激素4小時后才能

2、起效。靜脈注射法：靜脈用藥能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人。,AECOPD,急性加重期：在疾病過程中，短期內咳嗽、咳痰和氣短、喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等。,COPD激素治療的理論基礎,從2013年GOLD對COPD定義可以看出，持續(xù)性氣道炎癥伴隨疾病整個過程。穩(wěn)定期以中性粒細胞和巨噬細胞為主導，急性加重期嗜酸粒細胞參與炎癥反應。其中氣道黏膜水腫、呼吸道分泌物滯留及平滑肌痙攣共同構成加重期氣流受限可逆部分的病

3、理基礎。同時，研究證AECOPD氣道黏膜活檢或肺泡灌洗液中許多炎癥因子明顯增加，而激素干預能遏制上述炎癥介質。AECOPD包括了感染誘發(fā)的急性炎癥與非特異性炎癥參與的炎癥反應過程，特別是反復喘息發(fā)作的患者。因此，理論上，許多AECOPD患者適當的激素治療是必要的。,糖皮質激素對COPD患者的作用機理,減輕氣道粘膜的炎癥、水腫及分泌亢進上調β2腎上腺受體激動劑的敏感性降低氣道高反應性減少氣流受限，推遲并發(fā)癥的產生，延長患者生命,C

4、OPD患者急性加重期全身應用糖皮質激素可以縮短康復時間，改進肺功能（FEV1）和動脈血氧分壓（PaO2）（A級證據），并降低早期復發(fā)的危險性，減少治療失敗的概率和縮短住院時間。,AECOPD為什么要使用全身激素？,AECOPD住院早期首先建議全身激素用藥的理由主要是擔心患者病情危重難以保證吸人激素肺內沉積量，同時患者當時常常伴隨某種程度全身炎癥反應，全身應用激素更適合。,激素選用原則：AECOPD患者往往合并有感染、高齡，必須在避免激

5、素不良反應前提下有限使用。理想條件：作用迅速、全身不良反應小、氣管-支氣管沉積量大且留置時間長、局部抗炎效果好、給藥方便且經濟實惠全身激素：潑尼松龍、琥珀酸氫化可的松、甲潑尼龍霧化吸入劑：布地奈德霧化液（普米克令舒）,藥理學特點：適當的水溶性保證其在氣道黏液層含量，較高的脂溶性有助于迅速通過氣道上皮細胞膜，與胞漿激素受體結合進入胞核，啟動受體反應原件相關炎癥蛋白轉錄機制，抑制炎癥因子產生；同時在上皮細胞內可以發(fā)生酯化作用而存儲，延

6、長作用時間。另外布地奈德還可以通過非經典途徑直接經膜受體進入細胞。因此具有迅速、持久強效的局部抗炎效果。二丙酸倍氯米松、曲安奈德沒有霧化液，不適于AECOPD患者。,地塞米松：一種人工合成的水溶性腎上腺糖皮質激素。地塞米松結構上無親脂性基團, 水溶性較大,難以通過細胞膜與糖皮質激素受體結合而發(fā)揮治療作用。由于霧化吸入的地塞米松與氣道黏膜組織結合較少, 導致肺內沉積率低, 氣道內滯留時間短, 難以通過吸入而發(fā)揮局部抗炎作用。另外, 由于

7、其生物半衰期較長, 在體內容易蓄積, 對丘腦下部-垂體-腎上腺軸的抑制作用也增強, 因此不推薦使用。,給藥途徑如何選擇？,口服激素：患者神志清楚、能夠進食且無明顯胃腸反應、喘息癥狀明顯但一般情況尚可、有二氧化碳潴留但無酸血癥(pH值在正常范圍)、呼吸急促不能配合霧化吸入治療，或者不耐受霧化吸入靜脈：神智障礙、胃腸反應明顯甚至急性胃黏膜病變、雙肺喘鳴音顯著或呈“寂靜肺”、血氣分析呈明顯酸血癥(重度呼吸性酸中毒或呼吸性酸中毒合并代謝性酸中

8、毒)、有其他機械通氣或入住ICU指證等應當給予靜脈注射激素。如甲強龍40 mg1次／d或2次／d．哮鳴音明顯且持續(xù)還可加量。,輕、中度患者首選口服給藥，劑量為潑尼松片30-40mg/d，療程最長10-14d；可使用霧化吸入布地奈德替代口服激素，以減少患者不良反應的發(fā)生。重癥患者，特別是需要入住ICU救治患者，建議靜脈給藥，如甲強龍40mg，1-2次/d，亦可聯合吸入激素，如布地奈德霧化液2mg+沙丁胺醇霧化液2.5-5.0mg+異丙托

9、溴胺1mg，3-4次/d。全身用藥時間經驗上以喘鳴音基本消失，可以過渡到霧化吸人為止。,激素如何使用？,對糖尿病、高血壓、活動性消化道潰瘍病、癲癇等全身應用激素相對禁忌證，應以霧化吸人激素為宜；而病情較重時(如肺性腦病)吸入激素效果有限，應全身給藥；喘氣癥狀好轉后再加用吸入激素。另外，只要掌握激素的使用原則，短期全身使用激素導致真菌感染的可能性很小。長期吸入激素只要改善全身狀況，注意用藥后及時深漱口3次，絕大多數可以避免局部真菌感染