糖皮質(zhì)激素在慢阻肺治療中的應(yīng)用

1、糖皮質(zhì)激素在AECOPD治療中的應(yīng)用,慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治療,適應(yīng)癥： 1、FEV1<50％并有臨床癥狀及反復(fù)加重的重度、極重度COPD； 2、COPD急性加重期(AECOPD)病情嚴(yán)重需住院者。,呼吸疾病激素的用藥方法,吸入法：吸入肺部藥量較高，起效快，全身不良反應(yīng)低。多用于哮喘及重度COPD。口服法：應(yīng)選用短效、對水鹽代謝影響小的藥物，以減少不良反應(yīng)及便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過程?？诜に?小時(shí)后才能

2、起效。靜脈注射法：靜脈用藥能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人。,AECOPD,急性加重期：在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰和氣短、喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等。,COPD激素治療的理論基礎(chǔ),從2013年GOLD對COPD定義可以看出，持續(xù)性氣道炎癥伴隨疾病整個(gè)過程。穩(wěn)定期以中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞為主導(dǎo)，急性加重期嗜酸粒細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)。其中氣道黏膜水腫、呼吸道分泌物滯留及平滑肌痙攣共同構(gòu)成加重期氣流受限可逆部分的病

3、理基礎(chǔ)。同時(shí)，研究證AECOPD氣道黏膜活檢或肺泡灌洗液中許多炎癥因子明顯增加，而激素干預(yù)能遏制上述炎癥介質(zhì)。AECOPD包括了感染誘發(fā)的急性炎癥與非特異性炎癥參與的炎癥反應(yīng)過程，特別是反復(fù)喘息發(fā)作的患者。因此，理論上，許多AECOPD患者適當(dāng)?shù)募に刂委熓潜匾摹?糖皮質(zhì)激素對COPD患者的作用機(jī)理,減輕氣道粘膜的炎癥、水腫及分泌亢進(jìn)上調(diào)β2腎上腺受體激動(dòng)劑的敏感性降低氣道高反應(yīng)性減少氣流受限，推遲并發(fā)癥的產(chǎn)生，延長患者生命,C

4、OPD患者急性加重期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以縮短康復(fù)時(shí)間，改進(jìn)肺功能（FEV1）和動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）（A級證據(jù)），并降低早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，減少治療失敗的概率和縮短住院時(shí)間。,AECOPD為什么要使用全身激素？,AECOPD住院早期首先建議全身激素用藥的理由主要是擔(dān)心患者病情危重難以保證吸人激素肺內(nèi)沉積量，同時(shí)患者當(dāng)時(shí)常常伴隨某種程度全身炎癥反應(yīng)，全身應(yīng)用激素更適合。,激素選用原則：AECOPD患者往往合并有感染、高齡，必須在避免激

5、素不良反應(yīng)前提下有限使用。理想條件：作用迅速、全身不良反應(yīng)小、氣管-支氣管沉積量大且留置時(shí)間長、局部抗炎效果好、給藥方便且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠全身激素：潑尼松龍、琥珀酸氫化可的松、甲潑尼龍霧化吸入劑：布地奈德霧化液（普米克令舒）,藥理學(xué)特點(diǎn)：適當(dāng)?shù)乃苄员ＷC其在氣道黏液層含量，較高的脂溶性有助于迅速通過氣道上皮細(xì)胞膜，與胞漿激素受體結(jié)合進(jìn)入胞核，啟動(dòng)受體反應(yīng)原件相關(guān)炎癥蛋白轉(zhuǎn)錄機(jī)制，抑制炎癥因子產(chǎn)生；同時(shí)在上皮細(xì)胞內(nèi)可以發(fā)生酯化作用而存儲(chǔ)，延

6、長作用時(shí)間。另外布地奈德還可以通過非經(jīng)典途徑直接經(jīng)膜受體進(jìn)入細(xì)胞。因此具有迅速、持久強(qiáng)效的局部抗炎效果。二丙酸倍氯米松、曲安奈德沒有霧化液，不適于AECOPD患者。,地塞米松：一種人工合成的水溶性腎上腺糖皮質(zhì)激素。地塞米松結(jié)構(gòu)上無親脂性基團(tuán), 水溶性較大,難以通過細(xì)胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合而發(fā)揮治療作用。由于霧化吸入的地塞米松與氣道黏膜組織結(jié)合較少, 導(dǎo)致肺內(nèi)沉積率低, 氣道內(nèi)滯留時(shí)間短, 難以通過吸入而發(fā)揮局部抗炎作用。另外, 由于

7、其生物半衰期較長, 在體內(nèi)容易蓄積, 對丘腦下部-垂體-腎上腺軸的抑制作用也增強(qiáng), 因此不推薦使用。,給藥途徑如何選擇？,口服激素：患者神志清楚、能夠進(jìn)食且無明顯胃腸反應(yīng)、喘息癥狀明顯但一般情況尚可、有二氧化碳潴留但無酸血癥(pH值在正常范圍)、呼吸急促不能配合霧化吸入治療，或者不耐受霧化吸入靜脈：神智障礙、胃腸反應(yīng)明顯甚至急性胃黏膜病變、雙肺喘鳴音顯著或呈“寂靜肺”、血?dú)夥治龀拭黠@酸血癥(重度呼吸性酸中毒或呼吸性酸中毒合并代謝性酸中

8、毒)、有其他機(jī)械通氣或入住ICU指證等應(yīng)當(dāng)給予靜脈注射激素。如甲強(qiáng)龍40 mg1次／d或2次／d．哮鳴音明顯且持續(xù)還可加量。,輕、中度患者首選口服給藥，劑量為潑尼松片30-40mg/d，療程最長10-14d；可使用霧化吸入布地奈德替代口服激素，以減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生。重癥患者，特別是需要入住ICU救治患者，建議靜脈給藥，如甲強(qiáng)龍40mg，1-2次/d，亦可聯(lián)合吸入激素，如布地奈德霧化液2mg+沙丁胺醇霧化液2.5-5.0mg+異丙托

9、溴胺1mg，3-4次/d。全身用藥時(shí)間經(jīng)驗(yàn)上以喘鳴音基本消失，可以過渡到霧化吸人為止。,激素如何使用？,對糖尿病、高血壓、活動(dòng)性消化道潰瘍病、癲癇等全身應(yīng)用激素相對禁忌證，應(yīng)以霧化吸人激素為宜；而病情較重時(shí)(如肺性腦病)吸入激素效果有限，應(yīng)全身給藥；喘氣癥狀好轉(zhuǎn)后再加用吸入激素。另外，只要掌握激素的使用原則，短期全身使用激素導(dǎo)致真菌感染的可能性很小。長期吸入激素只要改善全身狀況，注意用藥后及時(shí)深漱口3次，絕大多數(shù)可以避免局部真菌感染