糖尿病患者發(fā)生圍術(shù)期心血管事件的危險(xiǎn)因素評(píng)估

1、糖尿病患者發(fā)生圍術(shù)期心血管事件的危險(xiǎn)因素評(píng)估,,背景資料和方法結(jié)果分析和討論結(jié)論,背 景,糖尿病是目前威脅人類健康的三大疾病之一目前糖尿病患者占人口的4％～10％，全球已達(dá)1.5億隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人均壽命延長(zhǎng)，糖尿病的患病呈流行趨勢(shì)并將逐年增加,糖尿病慢性并發(fā)癥,大血管病變微血管病變神經(jīng)病變糖尿病足,心血管并發(fā)癥,,,就致死和致殘而言，心血管并發(fā)癥在決定糖尿病的預(yù)后中起重要作用70％糖尿病患者并發(fā)心血管疾?。?/p>

2、CVD），是住院的主要原因，在初次診斷冠心病的糖尿病患者中有50％會(huì)發(fā)生猝死；國(guó)外資料表明60％～80％的糖尿病患者死于CVD,在外科手術(shù)圍術(shù)期患者中約有20%患有糖尿病，而且創(chuàng)傷、手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體內(nèi)分泌代謝發(fā)生明顯改變，與非糖尿病患者相比，其危險(xiǎn)性及病死率大大增加因此，研究糖尿病患者發(fā)生圍術(shù)期CVD的危險(xiǎn)因素就顯得至關(guān)重要,,,,,,,CVD相關(guān)因素,高凝狀態(tài) 炎性因子 血尿酸 同型半胱氨酸 微量白蛋白尿性別,糖

3、尿病血脂異常 高血壓 超重/肥胖 高齡 吸煙,糖化血紅蛋白 （HbA1c） 餐后血糖（PBG）和空腹血糖（FBG） 胰島素抵抗,與糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)因素,甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）正常或高密度脂蛋白（HDL）稱為“致粥樣硬化性脂蛋白譜”,血脂異常,,,,高血壓導(dǎo)致CVD的發(fā)病機(jī)制主要與血管順應(yīng)性降低和心排血量升高有關(guān),肥胖是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,隨著年齡的增長(zhǎng)，糖尿病發(fā)病率也逐漸升高，且老年糖尿病患者發(fā)

4、生的急性心肌梗死多表現(xiàn)為無痛型，故更容易貽誤病情,高齡,吸煙,糖尿病患者合并高血壓、高膽固醇血癥等危險(xiǎn)因素，吸煙會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)這些危險(xiǎn)因素的作用,糖尿病患者可有血小板功能、凝血功能和纖維蛋白溶解障礙，表現(xiàn)為血小板黏附性和聚集性增加、血中纖維蛋白原與Ⅶ因子水平以及纖溶酶原激活抑制物（PAI-1）濃度升高，使患者呈現(xiàn)一種高凝狀態(tài),高凝狀態(tài),糖尿病和胰島素抵抗能引起嚴(yán)重的血小板紊亂國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者的血漿纖維蛋白原水平與其冠狀動(dòng)脈病變

5、的嚴(yán)重程度及缺血事件的發(fā)生相關(guān)，高纖維蛋白原血癥患者死亡和發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性增高,高凝狀態(tài),Mathewkutty S, McGuire DK. Platelet perturbations in diabetes: implications for cardiovascular disease risk and　treatment．Expert Rev Cardiovasc Ther，2009，7(5)：541-549．,許多研究結(jié)

6、果顯示，動(dòng)脈粥樣硬化中有炎性物質(zhì)的參與冠心病患者存在C反應(yīng)蛋白（CRP）水平的明顯改變，提示其可能是CVD的危險(xiǎn)因素血漿CRP水平在2型糖尿病中常升高，并與內(nèi)皮依賴性血管舒張相關(guān),炎性因子,,高尿酸血癥與各種CVD的危險(xiǎn)因素相關(guān)聯(lián)，如老年、男性、高血壓、糖尿病、肥胖、胰島素抵抗等血尿酸與各心血管危險(xiǎn)因素相關(guān)指標(biāo)之間的線性相關(guān)分析結(jié)果顯示，血尿酸水平與BMI、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、LDL呈正相關(guān)，與HDL呈負(fù)相關(guān),血尿酸,,

7、Hcy是一種含硫氨基酸，它通過直接影響動(dòng)脈壁細(xì)胞和組織而致動(dòng)脈粥樣斑塊形成高Hcy血癥在動(dòng)脈粥樣硬化和血栓栓塞型疾病的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，已被認(rèn)為是獨(dú)立的危險(xiǎn)因子之一腎臟是Hcy代謝與消除的主要場(chǎng)所，研究發(fā)現(xiàn)血Hcy水平與腎小球率過率呈負(fù)相關(guān)，糖尿病腎損害是2型糖尿病患者高Hcy血癥的主要決定因素,同型半胱氨酸（Hcy）,,微量白蛋白尿指被檢者尿白蛋白水平超過健康人水平，被認(rèn)為是全身內(nèi)皮功能損傷和大分子高通透性的標(biāo)志許多研

8、究顯示其不僅是糖尿病腎病及CVD發(fā)生率和死亡率升高的預(yù)兆，也與傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素相關(guān)，是普通人群尤其是老年人發(fā)生CVD的獨(dú)立性標(biāo)志,微量白蛋白尿,,近年來的研究顯示，男性的CVD發(fā)病率高于女性，致死性的心肌梗死也更為常見。但女性患有糖尿病后CVD發(fā)生的機(jī)會(huì)和后果甚至超過男性女性糖尿病患者的心臟病變發(fā)生率較非糖尿病者高4倍，男性則平均高3倍，且女性死于糖尿病CVD的比例高于男性,性別,Cordero A，Alegria E．Sex

9、differences and cardiovascular risk．Heart，2006，92(2)：145-146．,資料和方法,病例選擇 本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書 選擇2011年6月至2012年10月在本院擇期行非心臟手術(shù)的糖尿病患者500例，年齡18～89歲，性別不限，安裝臨時(shí)或永久起搏器的患者不納入本研究,糖尿病的診斷依據(jù),1999年WHO公布的診斷標(biāo)準(zhǔn):糖尿病癥狀加任意時(shí)

10、間血漿葡萄糖≥11.lmmol/L(200mg/dl)，或FPG≥7.0 mmol/L (126mg/dl)，或OGTT2h PG≥11.lmmol/L (200mg/dl)。需重復(fù)一次確認(rèn)，診斷才能成立,麻醉方法,48hDCG監(jiān)測(cè)Holter 5.0程序（DMS USA and Metronics）分析,監(jiān)測(cè) 常規(guī)監(jiān)測(cè),全憑靜脈麻醉靜吸復(fù)合麻醉椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)阻滯,觀測(cè)指標(biāo),(1)術(shù)前一般資料：性別、年齡、BMI、ASA分

11、級(jí)、超聲心動(dòng)圖、糖尿病病程、生化指標(biāo)、空腹血糖水平及血糖控制情況、血脂、hs-CRP和血漿Hcy水平、合并癥和吸煙情況(2)術(shù)中因素：麻醉方式、麻醉時(shí)間、術(shù)中血糖、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)情況(3) DCG記錄CVD的發(fā)生情況；根據(jù)患者是否發(fā)生CVD分為CVD組和非CVD組,,,,,,,,,,,,CVD,充血性心力衰竭,不穩(wěn)定性心絞痛,心源性死亡,嚴(yán)重心律失常,心肌缺血,心肌梗死,,采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)

12、77;標(biāo)準(zhǔn)差表示組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量代入多因素logistic回歸分析，以進(jìn)入法分析CVD的危險(xiǎn)因素P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,統(tǒng)計(jì)方法,,,結(jié) 果,,表1 兩組患者PCE可疑危險(xiǎn)因素的比較,注： 與非CVD組比較，a P＜0.05,,,,注： 與非CVD組比較，a P＜0.05,,,,P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,,,,,分析和討論,,本研究在相關(guān)因素界定依

13、據(jù)的選取問題上，參照了相關(guān)指南及文獻(xiàn)，并結(jié)合前期預(yù)試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行了最后確定,,高甘油三酯高甘油三酯是CVD的危險(xiǎn)因素，對(duì)其進(jìn)行干預(yù)可降低糖尿病患者CVD的發(fā)生幾率甘油三酯升高的脂蛋白可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌纖溶酶原激活物抑制劑1，從而降低纖溶活性、促進(jìn)血栓形成，進(jìn)而加速或促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化,,高齡流行病學(xué)顯示，年齡≥65歲的人群隨著年齡的增加罹患CVD的危險(xiǎn)性增加25%-35%，而這一年齡段人群也恰恰是實(shí)施外科手術(shù)的高發(fā)人

14、群老年糖尿病患者術(shù)后發(fā)生心力衰竭的幾率較老年非糖尿病患者也增加,,高齡,,動(dòng)脈管壁增厚，硬化程度增加,+ 糖尿病,,損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血小板活性增強(qiáng)，脂質(zhì)及蛋白質(zhì)代謝異常,,血液呈高凝狀態(tài)，氧自由基增多,微循環(huán)淤滯，組織缺氧,,冠狀動(dòng)脈、腦血管等大血管動(dòng)脈粥樣硬化形成,,,高CRP已證實(shí)，CRP在糖尿病和CVD中起重要作用，是糖尿病患者發(fā)生CVD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子CRP可調(diào)節(jié)線粒體內(nèi)Bax和Bcl-2蛋白表達(dá)，導(dǎo)致線粒體通透性

15、增加，從而誘導(dǎo)缺氧心肌細(xì)胞凋亡,,糖尿病患者動(dòng)脈血管內(nèi)皮出現(xiàn)活性物質(zhì)的平衡紊亂，導(dǎo)致慢性全身性炎性反應(yīng)，浸潤(rùn)的單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞可釋放IL-6，其可刺激肝細(xì)胞生成CRP，參與動(dòng)脈粥樣硬化過程，導(dǎo)致CVD的發(fā)生 CRP還可促進(jìn)動(dòng)脈內(nèi)膜巨噬細(xì)胞吸收LDL，并促使LDL氧化及泡沫細(xì)胞形成，導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)脂質(zhì)點(diǎn)并誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化,,血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)糖尿病患者術(shù)中較易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，這可能與長(zhǎng)期脂肪代謝異常引起的心臟自主神經(jīng)病變有關(guān)

16、，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的損傷,,糖尿病時(shí)，可引起肝臟不飽和脂肪酸合成減少，進(jìn)而導(dǎo)致擴(kuò)血管的前列腺素生成減少，直接或間接引起神經(jīng)缺血，導(dǎo)致神經(jīng)功能異常；同時(shí)可引起生物膜磷脂酰肌醇合成減少，使神經(jīng)功能下降當(dāng)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生波動(dòng)時(shí)，機(jī)體可在一定程度內(nèi)調(diào)節(jié)血壓和心率的變化，而不影響冠狀動(dòng)脈的供血，但當(dāng)超過自我調(diào)節(jié)能力后，就會(huì)影響冠狀動(dòng)脈的灌注和心肌的氧供需，進(jìn)而引起心血管事件的發(fā)生,,本研究于術(shù)前30 min 至術(shù)后48 h監(jiān)測(cè)

17、DCG，未能于術(shù)中監(jiān)測(cè)食道超聲心動(dòng)圖，不能全面了解病人術(shù)中心功能的變化情況，采用DCG判斷心肌缺血的發(fā)生情況，可能缺乏特異性。本研究未對(duì)手術(shù)種類及創(chuàng)傷程度進(jìn)行嚴(yán)格控制及標(biāo)準(zhǔn)化，可能對(duì)研究結(jié)果有一定的影響。本研究采用點(diǎn)狀采集血糖信息，而沒有持續(xù)監(jiān)測(cè)圍術(shù)期血糖水平的變化，可能導(dǎo)致結(jié)果中血糖水平與圍術(shù)期心血管事件的關(guān)系與臨床不符。,不足,結(jié) 論,綜上所述，高甘油三酯、高齡齡、高CRP和術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)是糖尿病患者發(fā)生圍術(shù)期CVD的危險(xiǎn)