深靜脈置管護(hù)理課件

1、中心靜脈置管護(hù)理,,,,,,,,住院病人90％,,,,,,,,門診病人50％,,,,,幾乎橫跨所有的臨床科室，在我國85%的護(hù)士用于輸液時間＞75%,靜脈治療已成為臨床最常見、最普遍的治療,輸液時間已占到住院治療時間的70％,門診病人50％,工具多樣化,,頭皮鋼針,靜脈留置針,中心靜脈導(dǎo)管（CVC）,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）,植入式靜脈輸液港 (PORT),,,,,,,概述,中心靜脈導(dǎo)管：經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜

2、脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。 是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。,解剖,,適應(yīng)癥,外周靜脈穿刺困難的患者 需接受長期輸液治療的患者需大量、快速輸血、補(bǔ)液的患者，可利用中心靜脈壓測定調(diào)節(jié)輸入量和速度嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的患者需要輸注高滲或有刺激性的溶液進(jìn)行血液透析、濾過或血漿置換的患者需經(jīng)導(dǎo)管安置心臟起搏器的患者,禁忌

3、癥,廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部皮膚感染凝血功能障礙不合作，燥動不安病人,導(dǎo)管類型,單腔、雙腔、三腔、四腔導(dǎo)管,穿刺置管途徑,,鎖骨下靜脈,頸內(nèi)靜脈,股靜脈,右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈,,頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、成功率高；但固定較困難；導(dǎo)管易于脫出；給病人頸部活動造成不便，一般置管長度為14～18cm。股靜脈穿刺置管由于下肢靜脈回流滯緩，易形成深靜脈血栓；且靜脈靠近會陰部，穿刺部位易污染，感染幾率較大；一般置管長度為

4、20～25cm。鎖骨下靜脈穿刺置管由于其解剖標(biāo)志明顯，易于識別；不影響氣管插管及人工呼吸；置管后不影響病人活動，便于護(hù)理，是中心靜脈置管的首先途徑。易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管長度為12～15cm。,鎖骨下深靜脈置管,,頸內(nèi)靜脈置管,股靜脈置管,鎖骨下深靜脈置管,術(shù)前護(hù)理,1、心理護(hù)理：熱情、主動，耐心細(xì)致地講解置管的必要性和重要性，以消除家屬的緊張和恐懼心理，配合醫(yī)護(hù)人員完成操作過程。同時說明在穿刺過程中及術(shù)后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，

5、讓患者及家屬做出選擇。2、了解患者的病史,簽《深靜脈穿刺置管術(shù)告知書》。,,術(shù)前準(zhǔn)備,中心靜脈穿刺包1%利多卡因5ML注射器肝素鹽水碘伏。,體位,去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) 肩背部墊一薄枕，取頭低位10°～15°,選擇右側(cè)穿刺優(yōu)于左側(cè),RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線右側(cè)鎖骨下靜脈靠中間，離肺較遠(yuǎn)，斜角平直左側(cè)有胸導(dǎo)管，胸膜頂較高,常用鎖穿方法,鎖骨上路： 胸鎖乳突肌外緣與鎖骨

6、形成的夾角的角平分線上距頂點(diǎn)0.5-1cm鎖骨下路：1.鎖骨中內(nèi)1/3點(diǎn)下方1-2cm2.鎖骨中點(diǎn)下方2cm，向內(nèi)旁開1-2cm3.鎖骨中點(diǎn)下方2cm，向外旁開1cm，4.鎖骨中外1/3點(diǎn)下方2cm5.三中點(diǎn)法：鎖骨中點(diǎn)與腋窩褶皺連線中點(diǎn)，指向鎖骨中點(diǎn),穿刺點(diǎn)圖示,1,,B,A,C,,,,,,,,A點(diǎn)：鎖骨中內(nèi)1/3點(diǎn)B點(diǎn)：鎖骨中點(diǎn)C點(diǎn)：鎖骨中外1/3點(diǎn),穿刺點(diǎn)位置、體表標(biāo)志,www.themegallery.com,局

7、部麻醉：用1%利多卡因在穿刺部位行局部麻醉,,局部麻醉：1%利多卡因，皮下、鎖骨骨膜麻醉,穿刺：緩慢進(jìn)針并保持針管內(nèi)一定負(fù)壓,,針尖指向胸骨上窩，緩慢進(jìn)針并持續(xù)保持針管內(nèi)一定負(fù)壓。,見回血后，判斷是否進(jìn)入鎖骨下靜脈,放入導(dǎo)絲，拔出穿刺針,擴(kuò)皮,,www.themegallery.com,沿導(dǎo)絲放置深靜脈導(dǎo)管,拔出導(dǎo)絲，檢查導(dǎo)管是否通暢，注入肝素鹽水封管,固定導(dǎo)管,,敷貼固定,,www.themegallery.com,,,術(shù)中護(hù)理,1、

8、熟悉穿刺置管部位血管、神經(jīng)的解剖和走行方向，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，避免在同一部位反復(fù)多次穿刺，以防醫(yī)源性感染的發(fā)生。2、嚴(yán)密觀察病情變化：術(shù)中盡量給予關(guān)心、體貼及耐心細(xì)致地解釋、指導(dǎo)。對躁動不安的患者要約束四肢，必要時可適當(dāng)?shù)貞?yīng)用小劑量鎮(zhèn)靜劑。3、置管成功見回血后，妥善固定導(dǎo)管，方可輸液，置管深度一般為12～15cm。,插管時的并發(fā)癥,,肺與胸膜的損傷：氣胸動脈及靜脈損傷胸導(dǎo)管損傷：發(fā)生于左側(cè)，可見清亮淋巴液滲出空氣栓塞

9、導(dǎo)管栓子導(dǎo)管位置異常：進(jìn)入頸內(nèi)靜脈心臟并發(fā)癥：插入過深，導(dǎo)管質(zhì)地過硬，可發(fā)生心律失常，心肌穿孔,滴速的觀察,液體泄漏的觀察,更換敷料,中心靜脈置管后的護(hù)理,沖管與封管,更換輸液附加裝置,1、滴速的觀察,液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上。若重力滴速很慢應(yīng)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動;若患者煩躁不安，可適當(dāng)鎮(zhèn)靜。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能導(dǎo)管從靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K。定時沖管，檢查重力滴速是否正常

10、，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。,2、液體泄漏的觀察,當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時，都可造成液體泄漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。如不及時將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血流感染。,3、更換敷料,更換原則1、無菌透明敷料：應(yīng)至少每7d更換一次，2、無菌紗布敷料：應(yīng)至少每3d更換一次；3、定時觀察穿刺部位皮膚的完整性，若穿刺部位發(fā)生紅、腫、滲液、滲血時應(yīng)及時更換敷料；4、穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應(yīng)立即更

11、換,3、更換敷料,敷貼的去除 去除敷料應(yīng)一手固定導(dǎo)管柄，另一只手自下而上揭去敷貼，勿將導(dǎo)管帶出。勿用手觸及敷貼覆蓋范圍內(nèi)的皮膚和導(dǎo)管，以免污染無菌區(qū)域。,3、更換敷料,以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外螺旋方式涂擦，消毒面積不小10cm×10cm，待自然干燥，以導(dǎo)管穿刺點(diǎn)為中心以無張力性黏貼技術(shù)覆蓋敷料，保持敷料清潔、干燥，消毒范圍＞敷料覆蓋范圍。,4、 更換輸液附加裝置,1、輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾

12、器等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置的使用。2、輸液附加裝置宜選用螺旋接口，經(jīng)輸液接頭（接口）進(jìn)行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各種接頭（或接口）的橫切面及外圍。3、輸液器應(yīng)每24h更換1次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時，應(yīng)立即更換。4、用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器宜4h更換。5、肝素帽或無針接頭應(yīng)至少每7d更換一次；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后應(yīng)立即更換。,5、沖管與封管,1、給藥前后宜用生

13、理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，檢查導(dǎo)管有無打折或扭曲或堵塞，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。2、沖管和封管應(yīng)使用10 mL及以上注射器。輸液完畢應(yīng)使用導(dǎo)管容積加延長管容積2倍的肝素鹽水正壓封管。肝素鹽水的濃度：可用0—10 U/m?！?、脈沖式?jīng)_管，即推一下、停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成渦流，有利于把導(dǎo)管內(nèi)各個方向的殘留藥物沖洗干凈 。,層流,渦流,導(dǎo)管堵塞,導(dǎo)管相關(guān)血流感染,深靜脈血栓,導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的

14、預(yù)防與護(hù)理,導(dǎo)管斷裂,導(dǎo)管脫出及移位,1、導(dǎo)管堵塞,原因（1）靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液凝固（2）靜脈導(dǎo)管扭曲或受壓（3）輸液系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)異物阻塞（4）留置導(dǎo)管的靜脈血栓形成部分堵塞：能通過導(dǎo)管輸液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能輸液,導(dǎo)管堵塞,處理（1）正確封管。（2）用內(nèi)含尿激酶5000U/ml的溶液反復(fù)抽推，待導(dǎo)管內(nèi)血塊溶解后抽出血塊。（3）更換導(dǎo)管。,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,1、關(guān)閉延長管開關(guān)（水止卡），連接三通、

15、10ml空注射器、含有溶栓劑（5000U/ml尿激酶溶液）的2ml注射器,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,2、打開延長管夾（水止卡），旋轉(zhuǎn)三通，使10ml空注射器與導(dǎo)管管腔相通,www.themegallery.com,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,3、回抽10ml注射器針?biāo)ㄖ?～9ml刻度，使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,4、旋轉(zhuǎn)三通，使2ml注射器與導(dǎo)管管腔相通，在負(fù)壓作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管腔,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,5、旋轉(zhuǎn)三通

16、，關(guān)閉導(dǎo)管管腔，使溶栓劑在管腔內(nèi)停留30分鐘,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,6、旋轉(zhuǎn)三通，用10ml注射器抽吸約2ml血液，以確定導(dǎo)管暢通，棄去回抽的血液,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,7、用10ml注射器以脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管,2、導(dǎo)管相關(guān)血流感染,帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥,并伴有發(fā)熱（體溫>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感

17、染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性;或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,www.themegallery.com,原因：,未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù) 機(jī)體抵抗力弱 導(dǎo)管留置時間過長 局部組織損傷、血腫、感染灶 輸液種類：高滲、高粘稠、血液制品,預(yù)防：,嚴(yán)格無菌操作，操作前后要洗手，靜脈推注和連接導(dǎo)管時要消毒。每隔24h更換輸液裝置。導(dǎo)管留置時間不宜過長，30天至45天。定時更換敷

18、料，若有污染及時更換。使用抗生素加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,3、深靜脈血栓,（1）護(hù)理觀察 觀察置管側(cè)肢體、頸部、肩部皮膚腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、功能活動情況。（2）診斷方法 懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫(yī)生協(xié)商，血管B超檢查。（3）處理措施 拔管、應(yīng)抬高患肢并制動，不應(yīng)熱敷、按摩、壓迫。,4、導(dǎo)管脫出、移位,原因（1） 由于頸部活動度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導(dǎo)管拉出（2） 病人煩躁

19、不配合，自行拔出處理（1） 加強(qiáng)宣教，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、制動預(yù)防（2） 選擇置管部位、敷貼類別（3）導(dǎo)管脫出部分勿送入血管內(nèi),以防止造成感染（3） 拔管,5、導(dǎo)管斷裂,原因超期限使用致使硅膠管老化，日常生活中穿、脫衣服等活動程度大，強(qiáng)行拉扯等。處理：選用優(yōu)質(zhì)的中心靜脈導(dǎo)管、加強(qiáng)護(hù)理、避免導(dǎo)管折曲和過度牽拉是預(yù)防的主要措施。,中心靜脈導(dǎo)管拔除,病人取仰臥位碘伏消毒導(dǎo)管拔出時囑病人屏住呼吸檢查導(dǎo)管的完整性無菌敷料密封傷口2

20、4 h拔管后病人需靜臥30 min不要過度按壓或用力摩擦頸動脈拔管后外涂抗生素軟膏,中心靜脈置管的護(hù)理體會,妥善固定，防止脫落；保持干燥，防止感染；保持通暢，防止堵管；加強(qiáng)宣教，防止意外拔管；輸注血液制品和高滲、高粘稠液體應(yīng)定時沖管,深靜脈置管保留時間較長，科學(xué)的護(hù)理措施是防止導(dǎo)管感染及堵塞，保證置管長期使用的關(guān)鍵。建立深靜脈通路，為危重患者搶救贏得了寶貴時間，減少了靜脈穿刺頻率，減輕了由于反復(fù)穿刺引起的焦慮、煩躁、疼痛等