深靜脈置管術

1、深靜脈置管術,增城區(qū)人民醫(yī)院劉長波,長期通路 病人舒適,易于插入 良好的血流條件 扭結 感染,股靜脈（緊急通路）,鎖骨下靜脈,頸靜脈,易于插入 狹窄扭結,中心靜脈置管,中心靜脈插管的途徑,1、右頸內靜脈,2、股靜脈,3、鎖骨下靜脈,4、頸外靜脈,,,股靜脈 鎖骨下靜脈 頸內靜脈 保留時間 2周 ? (數周) 6周

2、 活動受限 受限 不受限 不受限 透析地點 住院 可門診 可門診 技術難度 易 難 中等 并發(fā)癥 輕、少 嚴重、血氣胸、 較輕、血氣胸

3、靜脈狹窄 感染率 高 低 低 血流量 低 較高 高,,股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈插管比較,臨時血管通路置管適應癥,,有透析指證的急性腎損傷,急性藥物或毒物中毒需透析治療,有可逆因素的慢性腎衰竭基礎上腎功能急性加重,內瘺成熟前需要透析的患者,1.,2.,3

4、.,4.,,內瘺栓塞或感染需臨時通路過渡,腹透、腎移植患者因病情需要的臨時透析,其他原因需臨時血液凈化治療,5.,6.,7.,術前評估,血管選擇,患者狀況,選擇體位穿刺部位,超聲定位或超聲引導穿刺,手術場所,術者,,,,,,,,操作方法——Seldinger技術1. 皮膚消毒2. 局部麻醉 3. 肩部墊枕，仰臥，頭偏向對側 4. 靜脈穿刺5. 插入導引導絲6. 拔出套管針

5、7. 擴張組織（擴張器）8. 插入導管9. 抽出導引導絲10. 動脈血流檢查11. 導管沖洗和加入肝素鎖12. 把導管縫合到皮膚上,操作方法,頸內或鎖骨下靜脈插管雖各有不同進路，但插管技術基本上是一致的。,1．患者去枕仰臥位，最好頭低15°～30（Trendelenburg體位），以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險性，頭轉向對側。若病人存在肺動脈高壓或充血性心力衰竭則可保持水平臥位穿刺。,2．

6、肩背部略墊高，頭轉向對側，使頸伸展。經鎖骨上穿刺鎖骨下靜脈還要使肩胛下移，挺露鎖骨上窩。,3．頸部皮膚消毒，術者穿無菌手術衣及手套，鋪無菌單，顯露胸骨上切跡、鎖骨、胸鎖乳突肌側緣和下頜骨下緣。,4．觸摸胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭以及與鎖骨所形成的三角，確認三角形的頂部作為皮膚定點。清醒病人遇有胸鎖乳突肌觸摸不清，可囑病人抬頭并深吸氣，?？娠@露胸鎖乳突肌的輪廓。,5.用細針連接盛有局麻藥液的注射器，在皮膚定點處作皮丘，并作皮下浸潤麻醉。然

7、后針干與中線平行。與皮膚呈30°～45°角指向尾端進針。在進針過程中保持注射器內輕度持續(xù)負壓，使能及時判斷針尖是否已進入靜脈。一經成功，認準方向、 角度和進針深度后拔出試探針。,6．按試穿針的角度、方向及深度用18G穿刺針進行穿刺，邊進針邊回抽血，抽到靜脈血表示針尖位于頸內靜脈。,7.穿入較深，針尖已穿破頸內靜脈，則可慢慢 退出,邊退針邊回抽，抽到靜脈血后，減少穿刺針 與額面的角度，當血液回抽和

8、 注入十分通暢時，注意固定好 穿刺針位置，不可移動，否則 極易滑出頸內靜脈。,8．用套管針者可將外套管插入頸內靜脈。用鋼絲導引者可從18G穿刺針內插入導引鋼絲，插入時不能遇到阻力，有阻力時應調整穿刺針位置，包括角度、斜面方向和深淺 等，或再接上注射器回抽血 液直至通暢為止。,9.再插入導引鋼絲后退出穿刺針，壓迫穿刺點，同時擦凈鋼絲上的血跡。,10.繃緊皮膚，沿引導絲插入擴張管，輕輕旋轉擴張管擴張皮膚、皮下組織

9、直至靜脈。,11．將導管套在導引鋼絲外面，導管尖端接近穿刺點，導引鋼絲必須伸出導管尾端, 用手拿住, 右手將導管與鋼絲一起 部分插入，待導管進入 頸內靜脈后，邊退鋼絲， 邊插導管。,12.一般成人從穿刺點到上腔靜脈右心房開口處約 12cm左右，退出鋼絲，回抽血液通暢。,13.用肝素生理鹽水注射器與導管各腔末端連接進行試抽，在抽出回血后，向導管內注入2～3ml肝素生理鹽水，取下注射器，擰上肝素帽。,14.將導管固定處與皮

10、膚縫合固定。連接三通，用敷料覆蓋。,,頸內靜脈,,頸外靜脈,,鎖骨下靜脈,,靜脈角,,,,,,,前路法,中路法,后路法,穿刺路徑,,,,導管末端的位置,頸靜脈 / 鎖骨下靜脈,操作時患者體位,體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外 展穿刺點：腹股溝韌帶下2~3cm，股動脈 內側0.5~1cm處,鎖骨下靜脈穿刺路徑,鎖骨下徑路 鎖骨上徑路,鎖骨下靜脈通路,導管的插入點,導管末端,,,,鎖骨下徑路穿刺,鎖骨上徑路穿刺,

11、留置導管的并發(fā)癥和處理,即刻并發(fā)癥出血深靜脈壓力一般較低，10mmHg-30mmHg，穿刺不會造成大出血。動脈壓力大，誤穿時出血量較大。外出血相對安全，內部出血嚴重者血胸或縱隔積血，病情兇險，死亡率高。,動脈損傷,頸動脈搏動相對比較彌散，穿刺有一定盲目性，可能發(fā)生率稍高。動脈壓力大，誤穿時可有明顯噴血應拔除穿刺針，壓迫局部10-15分鐘可繼續(xù)穿刺同側，一般不穿刺對側如果判斷不及時，將導管插入動脈，后果嚴重，應注意。,,誤

12、入頸動脈，可以拔除導管，局部壓迫30分鐘以上。如有凝血機制異常或做溶栓治療后，則應壓迫60分鐘以上。要注意皮下和局部組織可能淤積大量淤血。誤入鎖骨下動脈，一般不宜立即拔除，應在胸外醫(yī)生在場時操作。,,正確判斷動靜脈，顏色與壓力穿刺針刺入動脈尚無防礙，可拔出后壓迫導管鞘或導管進入動脈，切不可貿然拔管，否則可能因迅速的失血休克、血胸而死亡。應在備行胸外手術的情況下緩慢拔除,靜脈血判斷,根據顏色與壓力 動脈血色較鮮，靜脈血偏暗

13、 動脈壓力較大，靜脈壓力較低注意特殊情況 呼吸衰竭病人動脈血可能也較暗 腎性貧血病人靜脈血可能并不暗 心肺復蘇病人壓力判斷常常無效 肝素鹽水過多可能會干擾顏色判斷,氣胸,穿刺中損傷胸膜所致進針過深、角度過大時易發(fā)生肺氣腫患者更易發(fā)生表現為呼吸困難，呼吸音減低，肺壓縮X線可有典型表現應及時引流排氣，并臥床休息,空氣栓塞,癥狀：胸痛，胸悶，氣短未及時封堵導管，病人深呼吸或機械通氣處于吸氣狀

14、態(tài)時，局部負壓形成。預防：進入血管后應屏息或減小呼吸動度拔針時迅速封堵導絲、擴皮針、導管出入，應盡量在呼氣時進行。使用機械通氣的，可暫停通氣。,其它少見并發(fā)癥,心包填塞縱隔積血/液臂叢神經損傷動脈栓塞導管斷裂、打結心肌穿孔,穿刺后觀察 導管固定是否牢靠 局部有無滲血、血腫 管路是否通暢，血流量是否滿意,置管注意事項,中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器

15、及導管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應取頭低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。 導管質地不可太硬，插入深度以導管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導管內凝固，阻塞管

16、腔。 硅管固定要牢固，以防脫出。,中心靜脈穿刺置管后的觀察與護理,滴速的觀察 液體經中心靜脈導管的重力滴速可達80滴/min以上，如果發(fā)現重力滴速很慢應仔細檢查導管固定是否恰當，有無打折或移動。如經導管不能順利抽得回血，可能系導管自靜脈內脫出，或導管有血凝塊，此時應考慮在對側重新置管。如應用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現上述問題。 液體泄漏的觀察 當導管老化，折斷或自靜脈內脫

17、出時，都可造成液體自導管的破損處或進皮點外漏。如發(fā)現上述情況，應立即更換導管。因導管一旦破裂，整個輸液系統(tǒng)的嚴密性就遭到破壞，如不及時將導管拔除，容易造成微生物的侵入而導致導管敗血癥。,中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理,中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關，其發(fā)生率與操作者的經驗成反比例關系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥

18、的發(fā)生。另一類則與導管感染有關，所以插管前、中、后均應嚴格遵守無菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。,1）插管時并發(fā)癥,肺與胸膜損傷 氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)X線檢查，可及時發(fā)現有無氣胸存在。少量氣胸一般無明顯臨床癥狀，氣壓小于20%可不做處理，但應每日做胸部X線檢查，如氣胸進一步發(fā)展，則應及時放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診

19、斷，即應行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。如氣胸經一般處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴重時必須開胸止血。 穿刺針穿透靜脈而進入胸腔后，大量液體輸入胸腔內可形成液胸。胸腔內輸入高滲液體后，可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現為：①測量中心靜脈壓時出現負值。②輸液通路通暢但抽不出回血。出現此現象時應立即拔出置管，必要時行胸穿抽液。,1）插管時并發(fā)癥,動脈及靜脈損傷

20、鎖骨動脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應立即拔除導針或導管，局部加壓5~15min。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術。如導管質地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進入胸膜腔。為保證安全輸注，也可于置管完成時，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無靜脈血反流，如有靜脈血反流至導管，則可證實導管確實在靜脈內，此時可開始輸注高滲液體。,1）插管時并發(fā)癥,神經損傷 常見臂從神經損傷，患者可出現同側橈神經、尺神經或正中神經刺

21、激癥狀，患者主訴有放射到同側手臂的電感或麻刺感，此時應立即退出穿刺針或導管。 胸導管損傷 左側鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應拔除導管，如出現胸腔內有乳糜則應放置胸腔引流管。 縱隔損傷 縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴重者可造成上腔靜脈壓迫，此時，應拔除導管并行急診手術，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。,1）插管時并發(fā)癥,空氣栓塞 空氣栓塞常發(fā)生于放置導管時，在移去導針上的注射器，將要由導針放入導管

22、的瞬間發(fā)生。預防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內負壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進入血管。導管栓子 導管栓子是由于回拔導管時導針未同時退出，致使導管斷裂，導管斷端滯留于靜脈內形成的。導管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經靜脈取出。,導管栓子,1）插管時并發(fā)癥,導管位置異常 最常見的導管異位是指導管進入同側頸內靜脈或對側無名靜脈。置管后應常規(guī)行X線導管定位檢查。發(fā)現導管異位后，即應在透視下重新

23、調整導管位置，如不能得到糾正，則應將導管拔除，再在對側重新穿刺置管。心臟并發(fā)癥 如導管插入過深，進入右心房或右心室內，可發(fā)生心律失常，如導管質地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應避免導管插入過深。,插管時并發(fā)癥,股靜脈穿刺誤入腹腔內、膀胱內。股靜脈穿刺腹腔、腹膜后出血，一旦出血難以控制、難以判斷。,2）導管留置期并發(fā)癥,靜脈血栓形成 鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時

24、，常繼發(fā)于異位導管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應拔除導管，并進行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導管的材料組成有關，近年來應用的硅橡膠導管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對預防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。,2）導管留置期并發(fā)癥,空氣栓塞 除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日

25、檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應用缺乏氣泡自動報警裝置的輸液泵時更應注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過濾器進入靜脈。另外，在導管拔除同時，空氣偶可經皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h。,2）導管留置期并發(fā)癥,折管多由于導管質量差，病人躁動厲害，導致導管折斷，多在導管根部折斷。因此劣質導管一律不用，要妥善固定好導管，

26、且針體應留在皮膚外2~3cm，并用膠布加固。股靜脈穿刺最易發(fā)生 ！導管阻塞防止導管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。特別在股靜脈穿刺最易發(fā)生 ！,3）導管感染后敗血癥,導管敗血癥是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。導管頭端培

27、養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據。導管敗血癥的發(fā)生率據文獻報道為1%~30%不等，由于接受人工胃腸支持、長期液體治療的患者，多為嚴重消化道功能衰竭，嚴重營養(yǎng)不良，嚴重肝、腎功能損害或由于患惡性腫瘤而而行放療、化療等，這類患者的免疫功能明顯衰弱，因而易于遭受病原菌的侵襲。另外，導管本身作為一種異物長期保留在靜脈內，可因組織反應而使導管周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導管頭端的纖維素套內繁殖，當大量細菌入血后即可引起嚴重的導管敗血癥。

28、,3）導管感染后敗血癥,病原菌進入血液在導管頭端的纖維素套內繁殖的途徑有以下3條：①穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體內或導管頭端；②營養(yǎng)液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴使病原菌進入；③全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌則可附著于導管頭端并在此繁殖。導管敗血癥的病原菌常見為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特別是念珠菌）敗血癥近年來也得到重視。導管敗血癥的臨床表現包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓

29、，精神淡漠等。當接受高滲液體治療的患者出現不明原因的發(fā)熱時，首先應考慮導管敗血癥的可能，立即停止高滲液體的輸入，換以等滲葡萄糖溶液，仔細詢問病史，并做詳細的體格檢查，取所輸溶液及患者的血、痰、尿標本做細菌培養(yǎng)。,3）導管感染后敗血癥,經上述步驟明確發(fā)熱系溶液及導管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）時，則可恢復高滲液體治療。如發(fā)熱系熱源反應，一般更換等滲溶液后，體溫會很快下降。 如體溫不降超過6~12h，而物理檢查又不能找到原因，就