血透置管護(hù)理

1、臨時(shí)性中心靜脈置管血透患者的護(hù)理查房,血液凈化中心 曹慧,組織機(jī)構(gòu),,查房相關(guān)內(nèi)容,,,臨時(shí)性中心靜脈置管血管通路的相關(guān)知識(shí),適用人群,基本資料及病史,治療內(nèi)容,護(hù)理診斷/問(wèn)題、依據(jù)及措施,入院檢查及診斷,,姓名：龐閘,性別：男,年齡：44歲,入院時(shí)間：2017年5月2日,主訴：維持性血液透析20余天，畏寒發(fā)熱1天,1、患者有多囊腎病史十余年，20余天前在省立醫(yī)院行右頸靜脈臨時(shí)導(dǎo)管植入術(shù)及右前臂高位瘺成形術(shù)，開(kāi)始血液透析。,2、2

2、017年4月29日轉(zhuǎn)入我科進(jìn)行常規(guī)血液透析治療。,4、2017年5月2日凌晨03:00，患者出現(xiàn)畏寒，自覺(jué)發(fā)熱，測(cè)體溫38.4℃，遂來(lái)我院住院。,3、2017年5月1日17:30-21:30在我科進(jìn)行透析治療，透析過(guò)程中,患者未主訴畏寒發(fā)熱，透析過(guò)程順利，安全下機(jī)，21:50患者安全離開(kāi)透析室。,1、患者平素健康狀況較差，有高血壓史20年，有多囊腎病史十余年。,2、患者否認(rèn)“糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、膽結(jié)石”等病史。,4、否認(rèn)藥物過(guò)

3、敏史，食物過(guò)敏史。,3、預(yù)防接種按規(guī)定接種，否認(rèn)有傳染病病史，否認(rèn)輸血史。,5、有手術(shù)外傷史。,,單擊編輯標(biāo)題,生命體征：體溫：40.5℃，脈搏：90次/分，呼吸：23次/分，血壓：200/100mmHg。一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)差，急性面容，表情痛苦，自主體位，神志清楚，言語(yǔ)清晰，查體合作。皮膚黏膜：色澤潮紅，無(wú)皮疹，無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)水腫。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。,血常規(guī)顯示：白細(xì)胞：11.7*109/L中性粒細(xì)

4、胞比例：89.7%血紅蛋白：109g/LC反應(yīng)蛋白：14.61ng/ml。電解質(zhì)：磷：1.33mmol/L鉀：3.97mmol/L鈣：2.33mmol/L,,慢性腎臟病5期,高血壓病,臨時(shí)性導(dǎo)管感染性發(fā)熱,多囊腎,1、臨時(shí)導(dǎo)管感染性發(fā)熱： 依據(jù)患者畏寒發(fā)熱1天，T：40.5℃，血象升高，考慮感染，患者透析后數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)明顯咳嗽咳痰，尿頻尿急尿痛，血尿腰痛等癥狀，考慮臨時(shí)性導(dǎo)管感染，已抽導(dǎo)管血培養(yǎng)。,2、慢

5、性腎臟病5期： 依據(jù)維持性血液透析治療。,3、高血壓病、多囊腎： 病史明確。,,,,,,,,,,w,F,d,S,c,,,,,,Step 5,Step 4,Step 3,Step 2,Step 1,,,,,,,,一、出口部位感染,,,,導(dǎo)管感染的分類：,二、隧道感染,三、血液擴(kuò)散性感染,,,,,,,,,,,,出口部位感染,隧道感染,血液擴(kuò)散性感染,,護(hù)理診斷/問(wèn)題、依據(jù)及措施,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,體溫過(guò)高

6、：與臨時(shí)導(dǎo)管感染有關(guān),疼痛：頭痛 與血壓升高有關(guān),焦慮：與高熱、高血壓、并發(fā)癥發(fā)生有關(guān),潛在并發(fā)癥：高血壓危象,知識(shí)缺乏：缺乏疾病及配合治療的相關(guān)知識(shí),,,,,,,,,,體溫過(guò)高,1、降溫,2、臥床休息，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分，減少機(jī)體的消耗,定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，觀察病情變化,遵醫(yī)囑正確配置和輸注抗生素，觀察其療效。,溫度≥38.5℃，遵醫(yī)囑予藥物降溫,溫度＜38.5℃，采用物理降溫,3、病情觀察及診治配合,,加強(qiáng)監(jiān)測(cè)患者內(nèi)瘺，避免因降

7、溫發(fā)生虛脫，血壓驟降導(dǎo)致患者內(nèi)瘺閉塞。,,高熱量,,,,,,低鹽低鉀,低磷,優(yōu)質(zhì)蛋白,控制水分,適量補(bǔ)充維生素,護(hù)理措施：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——透析患者飲食六大原則,為病人提供安靜舒適的環(huán)境，頭痛時(shí)囑病人臥床休息，抬高床頭，改變體位的動(dòng)作要慢。避免勞累和情緒激動(dòng)。告訴患者頭痛主要與高血壓有關(guān)，血壓正常后即可緩解。,遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥，監(jiān)測(cè)血壓的變化以判斷療效并密切觀察藥物的不良反應(yīng)，如二氫吡啶類鈣通道組織劑常見(jiàn)不良反應(yīng)包括心跳加快、面部潮紅、下肢水

8、腫等。α受體阻滯劑易產(chǎn)生體位性低血壓等。,向病人闡述不良情緒可導(dǎo)致血壓升高，應(yīng)避免情緒激動(dòng)，按醫(yī)囑服用降壓藥，不可擅自減量、停服。以免血壓急劇升高。同時(shí)指導(dǎo)其盡量避免過(guò)勞和寒冷刺激。,避免誘因,病情監(jiān)測(cè),高血壓急癥的護(hù)理,定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、甚至改變及肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，立即告知醫(yī)生。,絕對(duì)臥床休息，抬高床頭。保持呼吸道通暢，吸氧。連接心電、血壓等監(jiān)護(hù)。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物，用藥

9、過(guò)程注意監(jiān)測(cè)血壓，避免出現(xiàn)血壓驟降，注意監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺震顫。,,,,,,,,,,,,,,1、加強(qiáng)與患者的溝通，增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)士的信任感。,4、鼓勵(lì)患者回歸社會(huì)、進(jìn)行力所能及的勞動(dòng)，增加經(jīng)濟(jì)收入，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。充實(shí)自己，增加信心,3、建立良好的醫(yī)患關(guān)系,2、幫助患者適應(yīng)角色變化,,,,1.告知患者應(yīng)保持導(dǎo)管附近局部干凈、敷料整潔，避免淋浴。,,,2.告知患者要注意自我保護(hù)，不去或者少去公共場(chǎng)所，局部可用領(lǐng)帶或絲巾加以美化和固定。,導(dǎo)管護(hù)理

10、,,,內(nèi)瘺自我護(hù)理,,告知患者可進(jìn)行內(nèi)瘺側(cè)肢體的局部活動(dòng),,告知患者可用健側(cè)手握緊內(nèi)瘺側(cè)肢體上臂的運(yùn)動(dòng)或用止血帶扎住，間斷阻止血液回流，增加內(nèi)瘺血管壓力。,,告知患者應(yīng)定期做內(nèi)瘺側(cè)肢體手捏握力器的鍛煉，每次做4組，每組50個(gè)。,一、術(shù)后內(nèi)瘺側(cè)肢體鍛煉,,,內(nèi)瘺自我護(hù)理,,每日用溫水清洗內(nèi)瘺側(cè)肢體，注意避開(kāi)穿刺針眼處。,,盡量穿袖口寬松、棉質(zhì)、柔軟的衣服，穿衣時(shí)先穿內(nèi)瘺側(cè)手臂，脫衣時(shí)要先脫該側(cè)手臂。,,保持全身皮膚清潔，定期洗澡和更換內(nèi)衣

11、。,二、個(gè)人衛(wèi)生管理,,,內(nèi)瘺自我護(hù)理,,定時(shí)監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺血管通暢情況：分別在每日起床后，吃飯前，睡覺(jué)前等特殊時(shí)間段檢查內(nèi)瘺震顫，搏動(dòng)，雜音情況，并養(yǎng)成記錄習(xí)慣。,,觀察內(nèi)瘺穿刺處有無(wú)滲血、腫脹。如發(fā)現(xiàn)滲血，應(yīng)先輕壓局部止血，有腫脹時(shí)，給予冰袋冷敷，透析后24H內(nèi)禁止熱敷，24H后確認(rèn)不再出血可熱敷消腫。,,在做各種家務(wù)勞動(dòng)時(shí)，尤其在洗衣服，洗碗時(shí)，注意用溫水，避免持續(xù)在冷水中工作。,三、日常注意事項(xiàng),,,內(nèi)瘺自我護(hù)理,,睡眠時(shí)，尤其在天氣

12、寒冷時(shí)，注意內(nèi)瘺側(cè)肢體放入棉被中，避免受壓受涼。,,如果透析中出現(xiàn)低血壓，回家后要特別注意內(nèi)瘺側(cè)保暖，增加內(nèi)瘺監(jiān)測(cè)頻率，若發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺震顫減弱經(jīng)保暖握拳后無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。,,,三、日常注意事項(xiàng),避免內(nèi)瘺肢體碰撞桌角等硬物。內(nèi)瘺側(cè)肢體不要佩戴手表或過(guò)緊飾物，不要提重物、抱小孩等。,,,1.上機(jī)前，觀察敷料外觀，有無(wú)潮濕、脫落等。置管部位若為頸部，操作時(shí)應(yīng)囑患者戴口罩。,,,2.用手揭去外層紗布，戴手套，將治療巾放于裹有一層紗布的導(dǎo)管下。,

13、,,3、用碘伏分別消毒動(dòng)靜脈管路與肝素帽接口及兩個(gè)夾子。,,,4、將治療巾向內(nèi)打開(kāi)一層，將消毒好的管路放置治療巾內(nèi)。,,,5、依次去除肝素帽，并用碘伏棉簽依次消毒三遍動(dòng)靜脈管口處，勿將棉簽塞入管口內(nèi)消毒。,,,6、向內(nèi)打開(kāi)一層治療巾，用5ml注射器從動(dòng)靜脈內(nèi)各抽取2ml封管肝素，分別將抽取的血液推入備好的紗布上，若有血栓，應(yīng)再抽取1ml血液。并告知醫(yī)生。,,,7.將按醫(yī)囑配好的肝素推注如靜脈管路內(nèi)，使體內(nèi)肝素化 。,,,8、向內(nèi)打開(kāi)最后

14、一層治療巾，將管路妥善放置治療巾內(nèi)，等待上機(jī)。,,,9、下機(jī)后，分離透析管路與導(dǎo)管，首先，將動(dòng)靜脈管路內(nèi)依次注入10ml生理鹽水，然后，各注入導(dǎo)管上標(biāo)識(shí)的肝素量封管。,10、封管時(shí)應(yīng)采用彈丸式推注方法，即為快速地、一次性完成推注動(dòng)作，同時(shí)關(guān)閉夾子，保持管腔內(nèi)正壓。,,,,,小結(jié),,通過(guò)此次查房，我們了解了該患者此次住院所存在的主要護(hù)理問(wèn)題，針對(duì)其存在的護(hù)理問(wèn)題，我們提出了相應(yīng)的護(hù)理措施，通過(guò)有效的執(zhí)行，患者在出院時(shí)，存在的護(hù)理問(wèn)題已得到