最新深靜脈穿刺置管術(shù)課件

1、中心靜脈置管術(shù)永清縣人民醫(yī)院谷曙光什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）適應(yīng)證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長(zhǎng)期輸液治療c.大量、快速擴(kuò)容通道d.胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術(shù)監(jiān)測(cè)a危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)bSwanGanz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，是進(jìn)行肺動(dòng)脈壓（PAP）和肺毛細(xì)血管契壓（PCWP）測(cè)量的工具。cPiCCO監(jiān)測(cè)，配合動(dòng)脈插管可測(cè)量

2、多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。PiCCO可連續(xù)監(jiān)測(cè)下列參數(shù)：每次心臟搏動(dòng)的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI)動(dòng)脈壓(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指數(shù)(SVI)每搏量變化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)●禁忌證廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動(dòng)不安的病人準(zhǔn)備工作談話簽字患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)選擇合適的穿刺點(diǎn)體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥

3、如何選擇穿刺部位所需材料中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow）治療包（消毒、鋪巾）無(wú)菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無(wú)菌敷料頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)●解剖特征起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由胸鎖乳突?。⊿CM）覆蓋上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方在胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈（SCV）匯

4、合成無(wú)名靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)a.RIJV與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)c.右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管穿刺法定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約在環(huán)狀軟骨水平，頸動(dòng)脈外側(cè)針干與皮膚呈45角，直指同側(cè)乳頭體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位1015消毒、鋪巾局麻定位a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度穿刺步驟（seldinger法）穿刺置管a.穿刺路徑，保持負(fù)壓b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅

5、色，壓力不高c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無(wú)阻力，深淺合適，不能用力外拔d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度e.沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管封管回抽血順暢，先以NS510ml脈沖式推入，再以肝素鹽水12ml推入固定縫線，敷貼注意事項(xiàng)a.進(jìn)針深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志c.進(jìn)針?lè)较蚺c角度不合適，靜脈張力過(guò)低，被推扁后貫穿d.有回血，但導(dǎo)絲推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁e.導(dǎo)絲的刻度、彎頭避免空氣進(jìn)入a.體位不合適，CVP低，深吸氣b

6、.重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾置管深度a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過(guò)深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果胸像確認(rèn)管的位置主動(dòng)脈弓水平并發(fā)癥誤穿動(dòng)脈常見(jiàn)于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎并發(fā)癥氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)

7、針過(guò)深，0.5~5%表現(xiàn)：a.大多為局限氣胸，病人可無(wú)癥狀，自行閉合b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發(fā)癥氣栓導(dǎo)管接頭脫開(kāi)，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)：a.突發(fā)呼吸困難b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧診斷：a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別b.心尖部可聞及水輪樣雜音c.超聲波檢查有助于診斷處理a.左側(cè)頭低位，通過(guò)導(dǎo)管抽

8、吸空氣b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣c.急診行體外循環(huán)并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(半定量或定量)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽(yáng)性兩者為相同微生物可能的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:菌血癥插管部位膿性分泌物導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽(yáng)性導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽(yáng)性差異時(shí)間大于2小時(shí)非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性且為感染來(lái)源沒(méi)有發(fā)生菌血癥為排除診斷(沒(méi)有其他能夠解釋感染的明顯病灶且拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)

9、感染表現(xiàn)緩解)導(dǎo)管局部感染導(dǎo)管培養(yǎng)(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅痛)沒(méi)有全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)管定植與感染:插管部位的影響LenteLVillegasJMartinMMJimenezAMaML.Catheterrelatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug30(8):16814.Epub2004May25.CRBSI——致病菌三腔CVC應(yīng)當(dāng)從哪個(gè)腔取血在CR

10、BSI的病例40%的CVC僅一個(gè)導(dǎo)管腔有細(xì)菌的明顯定植隨機(jī)從一個(gè)導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng)陰性結(jié)果的可能性為66%(23)總體而言對(duì)于CRBSI病例隨機(jī)從一個(gè)導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng)陰性結(jié)果可能性為40%60%的機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌定植DobbinsBMCattonJAKitePMcMahonMJWilcoxMH.Eachlumenisapotentialsourceofcentralvenouscatheterrelatedbloodstreaminfecti

11、on.CritCareMed200331:1688–1690預(yù)防手部清潔插管時(shí)最嚴(yán)格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课幻咳赵u(píng)估留置導(dǎo)管的必要性手部清潔1977以來(lái)共有7項(xiàng)前瞻性研究顯示改進(jìn)手部清潔能夠顯著減少各種感染并發(fā)癥Larsen.ClinInfectDis199929:128794Lancet2000356:13071312最嚴(yán)格的隔離措施(maximalbarrierprecautions)對(duì)于醫(yī)生而言手部清潔非無(wú)菌帽子

12、和口罩帽子應(yīng)覆蓋所有頭發(fā)口罩應(yīng)當(dāng)罩緊口鼻無(wú)菌手套和隔離衣對(duì)于患者而言使用大的無(wú)菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體選擇哪個(gè)部位進(jìn)行插管ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCT145名患者股靜脈插管144名患者鎖骨下靜脈插管預(yù)后股靜脈插管組感染并發(fā)癥更高:19.8%vs4.5%(p.001)股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多:21.5%vs.1.9%(p.001)完全性血栓栓塞6%vs.0%機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率相似:17.3%vs18.8%(p=NS)JAMA200

13、1286:7007每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性將評(píng)估拔除插管必要性作為每日檢查目標(biāo)的一部分記錄留置導(dǎo)管的日期及時(shí)間以方便醫(yī)生進(jìn)行決策并發(fā)癥神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè)損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，損傷致乳糜胸鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于

14、頸動(dòng)脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。特點(diǎn)鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路鎖骨上徑路穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開(kāi)，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外13交界處，鎖骨下1.0cm先用2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈1525，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，

15、貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進(jìn)針時(shí)可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開(kāi)鎖骨股靜脈穿刺置管術(shù)解剖特點(diǎn)股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.52cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動(dòng)脈后，在腹股溝韌帶下方12cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)旁開(kāi)0.51cm進(jìn)針，與

16、皮膚夾角3045，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程術(shù)后護(hù)理妥善固定以防脫出每日封管12次，可用肝素鹽水（NS100ml肝素12ml）預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染其他中心靜脈置管方式隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管。輸液港（ptcath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)

17、管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存1~2年，適用于長(zhǎng)期中心靜脈輸液。PICCperipheralealcentralcentralcatheter經(jīng)外周靜脈途經(jīng)置管至中心靜脈的導(dǎo)管。禁忌癥1、病人肘部靜脈條件太差。2、肘部穿刺部位有感染或損傷。3、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂。4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。穿刺的部位肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈?！糍F要靜脈是首選穿刺靜脈，位于

18、上臂內(nèi)側(cè)，它的特點(diǎn)是靜脈較直，靜脈瓣少。◆頭靜脈位于上臂外側(cè)，其特點(diǎn)：前粗后細(xì)，且高低不平，在進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)近乎直角，當(dāng)插管至該部位時(shí)，會(huì)感到明顯障礙。1、向病人解釋?zhuān)炞帧?、比較兩手臂靜脈，選擇合適的靜脈。3、測(cè)量靜脈長(zhǎng)度。測(cè)量時(shí)手臂外展呈90度角。從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下致第三肋間隙（45~55cm）。股靜脈：放置深度為20~30cm。4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。PICC病人的護(hù)理1、換藥：穿

19、刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次敷料。每周一至兩次常規(guī)更換敷料。2、肝素帽保持無(wú)菌。3、封管：生理鹽水5—10ml正壓沖洗，防止血液倒流，繼以肝素鹽水封管。長(zhǎng)期置管間斷輸液者每周沖管2次以上。（二）、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。1、靜脈炎：同一般靜脈炎的處理，嚴(yán)重者拔管。2、穿刺部位局部感染原因：與病人皮膚上細(xì)菌及操作者無(wú)菌觀念不強(qiáng)有關(guān)。發(fā)生時(shí)間：一周內(nèi)觀察指標(biāo)：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對(duì)壓力敏感（觸痛）處理方法：◆口服抗生素，做培養(yǎng)。◆護(hù)士

20、應(yīng)加強(qiáng)換藥?！粝痉秶?8cm?！襞c醫(yī)生商量，是否要拔管然后重新穿刺。3、導(dǎo)管斷裂：原因：穿刺部位多見(jiàn)于肘部關(guān)節(jié)處。由于換藥不當(dāng)所致。處理方法：在靜脈遠(yuǎn)處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動(dòng)脈血流，然后靜脈切開(kāi)取出（外科取出）。4、血栓形成表現(xiàn)：靜脈對(duì)壓力敏感。胸部皮膚顏色改變，細(xì)靜脈充盈，頸靜脈怒張。測(cè)量手臂周徑增大。處理：用抗凝藥物，將導(dǎo)管拔出。5、導(dǎo)管堵塞原因：◆可能是因?yàn)樗幬锱湮椴划?dāng)引起沉積?！粞悍盗?。◆逐漸聚集在管腔

21、內(nèi)的纖維組織或?qū)Ч艽蛘鬯鸬?。處理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大壓力沖管，否則，易導(dǎo)致導(dǎo)管破裂或栓子沖入血管。深靜脈置管技術(shù)的臨床應(yīng)用血液凈化血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)胸腔穿刺置管引流胸腔置管引流基本操作同常規(guī)胸穿穿刺針回抽胸水順利后，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮，置入導(dǎo)管注意導(dǎo)絲不要留在胸腔接引流袋血液凈化置管部位首選右側(cè)頸內(nèi)，次選股靜脈，一般不選鎖骨下靜脈留置時(shí)間股靜脈不超過(guò)2周頸內(nèi)靜脈12月導(dǎo)管類(lèi)型粗三腔、雙腔血流量100200mlminAV血流方向管腔

22、常用的血液凈化方式血液濾過(guò)：對(duì)流血液透析：彌散血液灌流：吸附血漿置換血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓測(cè)定）簡(jiǎn)易：利用輸液管，看液面下降至停止監(jiān)護(hù)儀：利用壓力測(cè)定套裝參照面：平臥位腋中線第四肋間參考值：26mmHg，動(dòng)態(tài)變化更有意義意義：反映右室前負(fù)荷1.手測(cè)CVP的方法：輸液器，接生理鹽水讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測(cè)量液柱高度。①選定測(cè)壓零點(diǎn)右心房水平。平臥位時(shí)腋中線第四肋間坐位時(shí)右側(cè)第二肋間。為減少誤差盡量采取平臥位測(cè)壓。②

23、避免壓力測(cè)量誤差。患者躁動(dòng)、咳嗽、用力、吸痰、應(yīng)用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會(huì)導(dǎo)致CVP改變使得測(cè)得的CVP增高。故測(cè)量時(shí)患者要在安靜狀態(tài)、平臥位、脫機(jī)片刻測(cè)壓管道通暢的條件下進(jìn)行。2.用換能器和壓力傳感器，然后連接多功能監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP。通過(guò)壓力連接管和三通，使導(dǎo)管尾端與輸液器裝置、換能器、多功能監(jiān)護(hù)儀相連。置管之后，為了防止血液凝固，要用肝素鹽水持續(xù)沖洗。測(cè)壓系統(tǒng)的通暢及沖洗為避免套管尖端凝血塊形成，可進(jìn)行連續(xù)沖洗或間

24、斷沖洗?，F(xiàn)多用連續(xù)沖洗，將導(dǎo)管經(jīng)過(guò)一次性換能器與裝有生理鹽水或肝素鹽水的加壓袋相連接。此通路以3mlh速度維持輸液，持續(xù)沖洗導(dǎo)管和換能器x下降代表心房的松弛以及右心室收縮時(shí)向下?tīng)坷獍戥h(huán)v波x下降后由于心房被動(dòng)充盈使心房壓力升高，心房壓力然后在v波達(dá)到峰值，代表右心室收縮。v波的高度與心房順應(yīng)性及周?chē)悍祷匦姆康牧坑嘘P(guān)，右心房v波一般比a波小。y下降發(fā)生在v波后，反映三尖瓣開(kāi)放和右心房排空至右心室。在自主呼吸時(shí)，右心房壓力在吸氣過(guò)程

25、中隨著胸腔內(nèi)壓力的下降而下降，右心房壓力在呼氣過(guò)程中隨著胸腔內(nèi)壓力的增加而升高，病人機(jī)械通氣時(shí)所見(jiàn)的影響正好相反。數(shù)值在a波后c波前所測(cè)的CVP值反映收縮前期右室壓。同所有中心血管壓力一樣，為了反映跨壁充盈壓，CVP應(yīng)在呼氣末讀取。CVP正常值為2～6mmHg(O.267～0.8kPa)。5～10cmH20。若波形中不包含病理性a波或v波，CVP平均值(呼氣末)與a和c波之間的值差異較小，無(wú)明顯臨床意義。CVP本身并不能表明病人的容量狀

26、態(tài)，但CVP包含一些有關(guān)心臟功能狀態(tài)并以此進(jìn)行評(píng)價(jià)。病理學(xué)意義1.大a波(cannonawave)見(jiàn)于房室分離，此時(shí)為三尖瓣關(guān)閉時(shí)右房收縮。2.v波異常增大。見(jiàn)于三尖瓣返流。3.CVP15cmH20提示輸液過(guò)多或心功能不全。CVP的絕對(duì)值并不反映血管內(nèi)容量，而是回心血量與心臟接受并排出返回血量的能力的指標(biāo)。雖然單次CVP測(cè)定并非循環(huán)血量的可靠指標(biāo)，但系列CVP測(cè)定在一定范圍內(nèi)有助于指導(dǎo)低血容量病人的擴(kuò)容治療。導(dǎo)致CVP增高的病因尚包括心

27、包填塞、三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈高壓、急性肺動(dòng)脈栓塞和右心室心肌梗塞等。容量負(fù)荷試驗(yàn)定量反映輸液過(guò)程中心血管的反應(yīng)快速糾正液體缺乏避免液體負(fù)荷過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)常用液體NS5%GNS人工膠體輸液速度沒(méi)有硬性規(guī)定使用輸液泵SSC指南推薦晶體液500ml30min膠體液300500ml30min監(jiān)測(cè)連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、CVP警惕肺水腫關(guān)注突發(fā)變化判斷標(biāo)準(zhǔn)ΔCVP≤2mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液ΔCVP25mmHg，暫停補(bǔ)液ΔCVP≥5mmHg，停止快速補(bǔ)液謝