現場流行病學調查資料分析

1、現場流行病學調查資料分析,,,參考文獻,李全樂：現場流行病學調查技術王濱有：現場調查河南醫(yī)科大學：傳染病流行病學調查研究方法 張順祥：現場流行病學進展李立明：流行病學（第五版）李笠：流行病學,學 習 目 的,調查資料的整理分析思路描述性分析中統計圖表的應用相關分析結果的解釋,流行病學定義與特征,流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并制訂防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。群體的特征；對比的特征；

2、概率論和數理統計的特征；社會學特征 ；預防為主的特征；發(fā)展的特征,現場流行病學定義,現場流行病學主要以解決疾病爆發(fā)和應急性公共衛(wèi)生問題為目的，采用現代流行病學和其他學科的理論和方法，及時做出科學的調查結論，并采取有效的控制措施?，F場流行病學是流行病學應用于疾病預防和控制實踐，同時吸取其他相關學科的理論和方法，而逐漸形成和發(fā)展起來的交叉學科，是流行病學向群體和宏觀應用方面發(fā)展而產生的分支。,幾個概念,流行病學現場調查，涉及到描述、分析和實

3、驗流行病學等方面，是一個更廣泛的概念現場調查作為流行病學學科的一大特點，是流行病學工作者不可忽視的觀念和方法現場流行病學調查是主要針對疾病流行、爆發(fā)等突發(fā)性公共衛(wèi)生事件展開的調查，是一個特定的概念,現場調查的啟動,前提條件獲得公共衛(wèi)生事件的相關信息信息來源公共衛(wèi)生監(jiān)測系統政府有關部門（如民政、公安、教育等部門）企事業(yè)單位（學校、工廠等）公民和媒體（報紙、廣播、電視及網絡）,現場調查的啟動,接獲信息后初步分析信息初步確

4、認后聯系信息來源地，進一步核實及時報告有關領導得到有關部門的授權或者事發(fā)相關部門的邀請,現場流行病學調查目的,查明病因，或尋找病因線索及危險因素，為進一步調查研究提供依據 控制疾病進一步發(fā)展，終止疾病暴發(fā)或流行 預測疾病暴發(fā)或流行的發(fā)展趨勢 評價控制措施效果 進一步加強已有監(jiān)測系統或為建立新的監(jiān)測系統提供依據 培訓現場流行病學調查人員,現場流行病學調查的要求,在各種限制條件和利益競爭條件下，使現場調查最大程度提高科學性，

5、控制疾病進一步蔓延根據公共衛(wèi)生評價指標（罹患率、發(fā)病率、死亡率）和公眾關注熱點，提出社區(qū)人群中重大的公共衛(wèi)生問題現場調查必須及時予以實施盡早發(fā)現傳染源等致病源并對其危害作出評價使用合理的描述性或分析性流行病學方法（因果關系、證據充分）有因果關系上的充分證據確定傳染源或病因建立疾病的適時控制和長期干預系統,,現場流行病學調查的步驟,組織準備核實診斷確定暴發(fā)或流行的存在建立病例定義核實病例并計算病例數,描述性分析（三間分

6、布） 建立并檢驗假設 迅速采取控制措施 完善現場調查 報告交流反饋,一 資料分析計劃,,現場流行病學調查資料分析步驟,假 設,假設中應包括以下幾項因素危險因素來源傳播的方式和載體引起疾病的特殊暴露因素高危人群 假設應該具備如下特征合理性被調查中的事實所支持能夠解釋大多數的病例,建立假設的過程中應注意,注意現場的觀察始終保持開放的思維請教相關領域和專業(yè)的專家,資料的整理,規(guī)定變量的取值方法如：

7、男性＝1，女性＝2，缺失＝9錄入資料時有章可循，正確地處理不可接受數值審查 可與錄入同步（ Epidata ）質量控制 ：范圍核對 邏輯核對 及時糾正數據錯誤不能因調查結果不在取值范圍而將數據隨意改動現場審查，列出病例一覽表,資料分析策略的制定,為實際資料分析提供綱領和指南草擬資料整理表又稱預期分析表（一系列）可按邏輯順序可由簡單到復雜可由描述到分析,資料整理表,資料描述整理表1類：臨床

8、特征描述2類：三間分布描述分析性研究整理表3類：2×2表(因素和疾病之間聯系的基本表)4類：分層分析表(混雜因素、效應修正)5類：劑量反應關系6類：配比病例對照研究,整理表舉例,Kawasaki綜合征調查資料整理表,,整理表A 川崎病臨床癥狀頻數分布,,整理表B 川崎病嚴重并發(fā)癥病人頻數分布,,整理表C 川崎病病例特征,,整理表D 川崎病病人家庭收入,,整理表E 川崎病病例地區(qū)

9、分布,,整理表F 川崎病病例發(fā)病時間分布,,整理表G 川崎病與既往病史關系的病例對照研究,,整理表H 川崎病與地毯清潔劑關系的病例對照研究,,整理表I 川崎病與家庭收入關系的病例對照研究,二、資料的描述性研究,臨床資料的描述,1、體征和癥狀的頻率表 一種疾病一般可根據觀察到的各種癥狀和體征的相對頻率來描述。頻率表是描述在至少1組30個病例中觀察到的體征或癥狀的次數，如果想使結果更為準確，病例數則應更多

10、。若有足夠多的被檢病例數，可將疑似病例、臨床診斷病例、確診病例, 或輕型和重型病例的疾病資料分開單獨制成圖表。,臨床資料的描述,2、疾病過程的描述 每一種癥狀或體征有出現的時間和消失的時間，如果有足夠數量的被檢病例，可將體征和癥狀的頻率從起病到康復按一定的時間間隔列成表格，或繪成曲線圖，了解疾病過程中體征和癥狀的動態(tài)情況。,,表1 病毒性腦膜炎病例癥狀和體征的頻數分布

11、 （N=101）,,圖2A 病毒性腦膜炎病例癥狀和體征的頻數分布圖,,圖2B 病毒性腦膜炎病例癥狀和體征的頻數分布圖,流行強度的描述,常用指標感染率罹患率（總罹患率）死亡率 基本概念散發(fā)爆發(fā)流行（局部、大流行）,三間分布的描述,時間分布繪制疾病暴發(fā)的時間分布圖，表示暴發(fā)的開始、高峰、終止的整個時間動態(tài)過程。 地點分布按病例的不同地點進行統計，計算罹患率或繪制標點地圖，或按照活動場所或其他有關資料（如停

12、留時間）等污染區(qū)或/和暴露區(qū)。 人群分布按人群特征進行流行病學分析，全面描述病例特征，發(fā)現病例與普通人群的不同。,,時間分布,統計圖類型按時間發(fā)病率分布：線圖或頻數多邊形按時間發(fā)病數分布：直方圖,流行曲線,繪制Y軸表示病例數， X軸表示時間間隔（小于潛伏期：1/3 to 1/4 ）制作特定地點或群體的流行曲線圖特殊事件的描述從曲線形狀可以做出多種推斷利用潛伏期后推可能的暴露時間區(qū)分暴露的類型預測病例數量,,

13、Incidence of Measles in China,1964-2001,Start EPI,Measles vaccine first used,Cold chain established,,,,,表3 1994年4月4日-5月17日某縣麻疹按日分布,,圖3A 1994年4月4日-5月17日某縣麻疹發(fā)病時間分布圖（按日）,,圖3B 1994年4月4日-5月17日某縣麻疹發(fā)病時間分布圖（按周）,潛伏期的計算,暴露時間明

14、確，計算平均潛伏期中位數法：資料不明確（少）幾何均數法：偏態(tài)分布資料 （多）算術平均數：正態(tài)分布資料,暴露時間不明確，推算共同暴露時間,潛伏期推算法：首例病例發(fā)病時間 → 最短潛伏期末例病例發(fā)病時間 → 最長潛伏期發(fā)病高峰 → 常見潛伏期（或平均潛伏期）公式推算法（適用于對數正態(tài)分布資料且潛伏期較短的疾?。?M1、M0 、M2分別為16%、50%、84%位數發(fā)病時點平均潛伏期x=(M2-M0)(M0-M1)/[(M2-

15、M0)-(M0-M1)]共同暴露時間：Ｔ＝M0-X,,某幼兒園某年風疹爆發(fā)病例發(fā)病時間分布表,舉例,,,某幼兒園某年風疹爆發(fā)病例發(fā)病時間分布圖,地點分布,按照居住地工作地活動場所標點地圖: 特定的居住區(qū)和/或暴露區(qū)建筑物城區(qū)或近郊縣 或 州,,病毒性腦炎住院病例地區(qū)分布圖 Cyprus, 5 July - 5 November 1996,人群分布,詳細描述病例組 鑒別病例的共同暴露因子 獲得分母計算發(fā)病率 比較不

16、同人群組的發(fā)病率,,,,病毒性腦炎住院病例年齡分布圖 Cyprus, 5 July - 5 November 1996,危險因素或致病因子暴露的時間或時期病例及接觸者中出現臨床表現的時間采取治療、預防、控制等干預措施的時間潛在的相關事件或異常情況出現的時間,有關事件的時間順序,確定診斷,依據：臨床特點（癥狀和體征表現），流行特征（三間分布）和檢驗結果,推斷暴發(fā)性質和類型,1、同源暴發(fā)：包括共同傳播媒介和共同暴露，可有一次暴露，也

17、可多次暴露。 （1）一次暴露的特點： 時間分布：流行曲線快速上升快速下降，呈單峰型，全部病例均發(fā)生在一個潛伏期全距內。 地點分布：病例集中發(fā)生在與共同傳播因素有關的單位內 人群分布：基本無差異，發(fā)病人群均有共同暴露于某因素的歷史。 （2）二次暴露特點：有兩個發(fā)病高峰，時間與二次暴露時間一致。發(fā)病超過一個潛伏期全距。,推斷暴發(fā)性質和類型,（3）多次暴露特點：高峰寬，可有多個高峰。 （4）連續(xù)暴露

18、特點：流行曲線在高水平。2、非同源暴發(fā)： 暴發(fā)時流行曲線可單峰（峰寬），也可多峰，病例在單位內分布不均勻，有聚集家庭或班組性，呈輻射狀分布等。3、混合傳播：即同源和非同源均存在。往往在同源暴發(fā)后有發(fā)生非同源暴發(fā)。 混合傳播時流行曲線上往往出現“拖尾現象”。,傳播途徑的分析和判斷,1、判斷依據：（1）流行特征（2）傳播實現的條件（致病因子污染的可能性、人群暴露機會） （3）實驗室檢查,傳播途徑的分析和判斷,2、分

19、析步驟：（1）分析流行特征（2）確定共同暴露時間（3）確定傳播因素（4）確定污染原因（5）實驗室檢查,知識連續(xù)統一體,較少信息 較多信息尋找線索 確定因果關系描述性研究 分析性研究,,三、資料的分析性研究,分析性研究,關注E ? D關系試圖確定某種疾病的危險因素或/和保護因素尋找研究人群中的暴露和疾病變量的分布差異用于檢驗描述性研究提出的假設量化暴露和疾病

20、的關系,分析性研究的類型,實驗性研究觀察性研究隊列研究病例對照研究橫斷面研究,,,,隊列研究：方向E?D,,,病例對照研究：方向總是向后的,聯系的測量,測定聯系就是要量化暴露因素與衛(wèi)生事件之間的統計學聯系的強度和大小。在隊列研究時，聯系的測量最常采用相對危險度，而病例對照研究時，比值比最為常用。在橫斷面研究時，可以計算患病率比值(prevalence ratio)或患病率比值比(prevalence odds ratio)。,聯

21、系的測量,RR OR,,,相對危險度：比較暴露和非暴露對象的發(fā)病率,,,比值比：比較病例組和對照組之間的暴露比值,,疾病爆發(fā)與食用某種食物有關 ?,計算指標OR ？ RR ？,匹配病例-對照研究,保證病例組和對照組的已知與疾病相關的變量是可比的例如：病例組是北京兒童醫(yī)院患白血病的兒童 對照組是每個病例最近的鄰居兒童,,,OR（匹配研究） = 配對中不一致的比例 = b .

22、 C,統計學檢驗,當暴露因素實際與疾病發(fā)生無關，僅由于偶然的原因，造成觀察結果與實際情況不符時，這種可能性究竟有多大，可通過統計學顯著性檢驗來確定。,不同研究設計和數據類型的數據分析方法選擇,統計學檢驗,χ2值計算是統計學顯著性檢驗的常用方法，闡明了如果無效假設確實成立，得出暴露與疾病有關這一結論的概率大小，用P值來表

23、示。P值越小，意味著拒絕無效假設的可能性越大。當P值小于某一事先確定的界值，如0.05或5％，就可以拒絕無效假設,接受備擇假設，認為聯系有統計學顯著性。,統計學檢驗,無效假設和備擇假設需要事先確定。如果對暴露因素與疾病的聯系知之甚少，可以做出暴露與疾病無關的無效假設(RR＝1或OR＝1)，相應的備擇假設是，暴露國素與疾病有關(RR或OR≠1)。值得指出，備擇假設中所指的暴露因素，可以是危險因素，也可以是保護性因素。 有兩種不同的顯著性

24、檢驗方法常用于四格表資料的統計學處理，即Fisher精確概率法和χ2檢驗。值得一提的是這兩種方法無特異性，可適用于任何暴露與疾病聯系的測量，而與RR或OR計算無關,1、聯系的測量與顯著性檢驗的關系,聯系的測量如RR和OR值，反映了暴露與疾病之間關系的強度，一般來說，可以認為它們是對總人群中暴露與疾病聯系程度的最好推測。但這種聯系還不一定是因果關系。統計顯著性檢驗是表示聯系的觀察值(如RR或OR)由于偶然原因造成的可能性大小。所以，聯系

25、的測量和顯著性檢驗之間提供了互補的信息。,2、統計學檢驗結果的解釋,“無顯著性”并不意味著“無聯系”。聯系的測量(RR和OR值)表明了聯系的強度和方向，而統計學檢驗則說明了聯系的觀察值由于偶然原因造成的可能性大小。無顯著性不能說明總體人群中暴露與疾病之間無聯系，也可能是樣本例數偏小，無法對總體的真實聯系作出反映。,2、統計學檢驗結果的解釋,統計顯著性本身無法表明因果關系。由于偶然原因、選擇性偏倚、信息偏倚、混雜和其他存在于研究設計、實施

26、和分析階段的誤差，使觀察值反映的聯系不呈現因果聯系。統計檢驗結果僅能說明聯系由于偶然原因造成的可能性大小，具有顯著性僅說明由偶然原因造成的可能性很小，還需要考慮與其他類似研究結果的一致性、暴露與疾病的時間關系、生物學可靠性、以及其他病因推斷的標準。,2、統計學檢驗結果的解釋,最后，還須指出，統計顯著性與公共衛(wèi)生意義也沒有必然關系。通過一個大規(guī)模的研究，對大眾健康影響極小的因素可能出現統計顯著性，而通常與大眾健康或疾病有關的因素，也可能會