如何開展流行病學(xué)調(diào)查

1、——現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查思路,如何開展流行病學(xué)調(diào)查？,現(xiàn)場調(diào)查與經(jīng)典流行病學(xué)調(diào)查的比較,現(xiàn)場調(diào)查與經(jīng)典流行病學(xué)調(diào)查的比較,現(xiàn)場調(diào)查與經(jīng)典流行病學(xué)調(diào)查的比較,現(xiàn)場流行病學(xué)的局限性,現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查資料無法標(biāo)準(zhǔn)化，即很難經(jīng)預(yù)調(diào)查后調(diào)整問卷來收集資料，資料的完整性和系統(tǒng)性受到限制。一般情況下涉及的人數(shù)較少，難以達(dá)到嚴(yán)格的統(tǒng)計學(xué)抽樣及其所要求的樣本含量。難以尋找合理的對照組進(jìn)行病例對照研究。無法進(jìn)行定群研究判定病因。必須盡早收集必要的環(huán)境和

2、生物學(xué)標(biāo)本。,病因判斷的標(biāo)準(zhǔn),關(guān)聯(lián)的時間順序關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度OR或RR劑量-反應(yīng)關(guān)系暴露與疾病的分布一致性關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的合理性終止效應(yīng)關(guān)聯(lián)的“特異性”,如何判斷病原？,實際工作中，要確定一起突發(fā)事件的病原：從一定量的病人中分離到該種病原體大多數(shù)病人感染發(fā)病后能產(chǎn)生針對該病原的抗體用該病原作為病因能較好的解釋該病的臨床學(xué)、流行病學(xué)特點（合理性），可以解釋大部分病例分析檢測結(jié)果：綜合臨床、流行病、檢驗對照、比較

3、,實驗室檢測的作用,在突發(fā)事件調(diào)查處理中快速準(zhǔn)確的實驗室檢測 ——參考、確診、進(jìn)一步分析的關(guān)鍵依據(jù),SARS的病因是什么？,流行病學(xué)病因？病原學(xué)病因？感染性肺炎的致病原：包括細(xì)菌（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌等）、支原體、衣原體、病毒（流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等）、真菌早期，及時排除了肺鼠疫、肺炭疽、鉤端螺旋體病、漢坦病毒肺綜合征、流感或禽流感等病因假設(shè)：禽流感、衣原體、副粘病毒、

4、冠狀病毒等2003年4月16日，WHO的實驗室網(wǎng)絡(luò)研究結(jié)果表明SARS-CoV符合Henle-Koch條件,什么叫“不明原因疾病”,不明原因疾病，是指短時間或者最初開始調(diào)查處理時原因不明的疾病由于原因不明，診斷不清，往往以其主要癥狀表現(xiàn)或者綜合征，稱為不明原因發(fā)熱不明原因腹瀉不明原因肺炎不明原因腦炎不明原因腎炎等,不明原因傳染病病原檢測思路,排除法直接查找常用的病原學(xué)檢測方法細(xì)菌涂片鏡檢電鏡直接觀察病原形態(tài)、鑒定

5、病毒、細(xì)菌分離培養(yǎng)鑒定抗原檢測，如免疫熒光、PCR血清學(xué)抗體檢測,病原學(xué)假設(shè)思路,先常規(guī)再少見然后——新發(fā),病原學(xué)病因與流行病學(xué)病因,都重要但流行病學(xué)病因更重要。對于突發(fā)事件、不明原因疾病流行，即使暫時不清楚其病原，弄清流行病學(xué)病因也能有效控制控制疾病發(fā)展預(yù)防疾病再次發(fā)生弄清不明原因疾病的病原需要時間在清楚霍亂的病原體是霍亂弧菌前很久，已經(jīng)知道病人糞便污染水源、食物，可導(dǎo)致霍亂流行，已可以采取有效措施控制該病退伍軍人

6、病流行后1年多才確定軍團(tuán)菌是其病原發(fā)現(xiàn)艾滋病病人后2年多才發(fā)現(xiàn)HIV是其病原,群體性不明原因疾病的特征,突發(fā) 要解決的問題出乎預(yù)料應(yīng)急 必須立即作出正確反應(yīng)現(xiàn)場 必須親赴現(xiàn)場解決問題限制 調(diào)查深度可能受限,群體性不明原因疾??？,短時間內(nèi)某個相對集中的區(qū)域內(nèi)同時或相繼出現(xiàn)具有相同臨床表現(xiàn)的多位患者，呈現(xiàn)一定的聚集性暫時原因不清楚的疾病新發(fā)傳染病、中毒、恐怖事件，或由已（未）知因素引起的用常規(guī)手段難以診斷，用現(xiàn)有知識暫無法

7、解釋的健康事件,不明原因疾病暴發(fā)的特征,暴發(fā)初期：臨床醫(yī)師不熟悉，不清楚診斷治療方法預(yù)防醫(yī)生不熟悉，預(yù)防控制措施不精確行政官員不熟悉，預(yù)防控制策略不正確公眾得不到可靠的信息支持，容易造成恐慌,群體性不明原因疾?。奖┌l(fā),某一個地區(qū)在特定人群中某一時期內(nèi)出現(xiàn)比預(yù)期數(shù)量多的不明原因的病例或兩個或更多的相互聯(lián)系的同樣的不明原因疾病的病例,群體性不明原因疾病 ＝突發(fā)公共衛(wèi)生事件,,,群體性不明原因疾病應(yīng)急技術(shù),現(xiàn)場流行病學(xué)

8、調(diào)查目的,通過現(xiàn)場調(diào)查，及時找到并采取有效的措施，以防止事件發(fā)展控制疾病進(jìn)一步蔓延預(yù)防類似疾病暴發(fā)探索病因，獲得更多關(guān)于疾病的信息加強(qiáng)或建立疾病監(jiān)測系統(tǒng)提供現(xiàn)場流行病學(xué)培訓(xùn)機(jī)會,現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查原則,控制優(yōu)先原則實事求是原則現(xiàn)場調(diào)查與實驗室結(jié)合的原則,暴發(fā)調(diào)查處理,不唯上不唯書不怕說錯話,暴發(fā)調(diào)查的步驟——8步,核實暴發(fā)和診斷病例定義核實并確定病例描述性資料的收集建立假設(shè)開展專題研究，分析、檢驗并驗證假設(shè)執(zhí)

9、行控制措施交流，包括暴發(fā)調(diào)查報告,基本思路,簡單的流行病學(xué)方法描述假設(shè)分析臨床與實驗室檢驗,復(fù)雜的不明原因疾病易感人群危險因素和暴露因素傳播方式環(huán)境決定因素致病因子,建立假設(shè)并驗證假設(shè),假設(shè)包括危險因素來源、傳播的方式和載體、引起疾病的特殊暴露因素、高危人群假設(shè)特征合理性被調(diào)查中的事實所支持能夠解釋大多數(shù)的病例現(xiàn)場觀察、開放思維、請教相關(guān)領(lǐng)域的專家,事件What?,人群 Who?誰 When?地點 W

10、here?,原因 Why?,如何調(diào)查處理 How to react?,描述流行病學(xué),分析流行病學(xué),,流行病學(xué)－實踐,面對突如其來的公共衛(wèi)生事件最需要的是及時準(zhǔn)確的信息！,進(jìn)一步的信息,與診斷及臨床特征有關(guān)的信息：主要臨床癥狀體征、典型（嚴(yán)重）病例、直接死因。臨床化驗。實驗室的特征是什么？是否已做了相關(guān)的檢測以排除已知的病原？實驗室檢測：常規(guī)、特異？用了什么治療方法？有什么效果？與描述流行病學(xué)有關(guān)的信息：以前發(fā)生過類似的情況

11、嗎？此病的基線？三間分布如何？時間、地點、人群分布特點其他學(xué)校發(fā)??？除學(xué)校外，其他人群發(fā)病情況如何？,進(jìn)一步的信息,與可能病因有關(guān)的問題呼吸道傳播？近期有無共同的特殊的群體活動？與管理有關(guān)的問題有：當(dāng)?shù)匾呀?jīng)做了什么工作？有什么效果？ 誰參加了調(diào)查？調(diào)查結(jié)果？當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生官員認(rèn)為發(fā)生了什么？,病例定義,原則時間、地點、人間分布特征、流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實驗室信息簡單、易用、客觀、實用（目的）監(jiān)測病例定義（監(jiān)測的目的）

12、不同于病例診斷標(biāo)準(zhǔn)早期－“寬松”敏感性高－發(fā)現(xiàn)更多的病例－控制中期、后期－嚴(yán)格、特異性高－病因研究,病例定義,臨床表現(xiàn)：癥狀、體征和實驗室結(jié)果等時間：從第一例病例出現(xiàn)時往回追溯一段時間地點：初步發(fā)現(xiàn)病例地區(qū)。如果其他區(qū)發(fā)現(xiàn)病例，此地區(qū)應(yīng)該相應(yīng)擴(kuò)大人物：任何人？把網(wǎng)撒得越廣越好，盡量包括所有可能患該病的人重點人群？,時間分布,關(guān)鍵事件時間A.病例及接觸者中出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的時間B.危險性因素或致病因子暴露的時間或時

13、期C.何時給予治療D.何時采取控制措施或干預(yù)措施（評估）E.潛在相關(guān)事件或異常情況出現(xiàn)的時間,流行曲線,按發(fā)病時間的病例頻率分布圖 為不同的病例組分別制作曲線從曲線形狀可以做出多種推斷利用潛伏期后推可能的暴露時間點源與人-人傳播傳播周期,流行曲線類型,同源,,連續(xù)性的同源,人－人傳播,同源暴發(fā)（同源傳播）一次性同源暴發(fā)：易感者在一個較短的時間內(nèi)同時暴露而引起的疾病流行，稱一次同源暴發(fā)。該類病人發(fā)病集中在該病的一個潛伏

14、期之內(nèi)，按病例的發(fā)病日期可繪成呈對數(shù)正態(tài)分布曲線，并可以此推算暴露日期。,A）從一次流行中第一例病例的發(fā)病日期倒推該病的最短潛伏期，以最后一例病人的發(fā)病日期倒推該病最長潛伏期，從發(fā)病高峰日倒推該病平均潛伏期，均可推算該病暴露日期。例如，某托兒所某月21～29日共發(fā)生風(fēng)疹病例38例，發(fā)病高峰日為25日，被確定為風(fēng)疹一次性同源暴發(fā)，根據(jù)風(fēng)疹最短潛伏期14天，最長潛伏期21天，以第一例病人發(fā)病日期減最短潛伏期（21日減14日，為7日），以最

15、后一例病人發(fā)病日期減最長潛伏期（29日減21日，為8日），推算該次風(fēng)疹流行暴露日期可能為7日、8日。,B）當(dāng)潛伏期曲線呈偏態(tài)分布，應(yīng)用中位數(shù)法推算暴露日期更為恰當(dāng)。對一些短潛伏期的疾病如痢疾、食物中毒等，可以推算人群暴露時點。求算公式如下：平均潛伏期(x)＝(m2-m0)(m0-m1)/[(m2-m0)-(m0-m1)]其中：m2為累積發(fā)生84％病例時的時間，m1為累積發(fā)生16％病例時的時間，m0為累積發(fā)生50％病例的時間。暴露時

16、間＝m0-x該公式僅限于那些潛伏期比較短的疾病如食物中毒或菌痢等。,②同源重復(fù)暴發(fā)：由于傳播因素未能及時查清與清除，或傳染源未能隔離，或致病因素重復(fù)出現(xiàn)，可反復(fù)使人群受感染，隨之會出現(xiàn)兩個以上的發(fā)病高峰。兩個高峰的時間距離可長可短，這應(yīng)由人群暴露的時間確定。 ③同源連續(xù)暴發(fā)：如果人群中不斷出現(xiàn)病人，數(shù)目多少不一，發(fā)病波峰不明顯，可視為人群連續(xù)暴露。,（2）連續(xù)傳播連續(xù)傳播可以是人與人之間的傳播，也可經(jīng)過昆蟲媒介或動物媒介傳播，非傳

17、染病沒有這種傳播的流行型。這種連續(xù)傳播，持續(xù)時間一般比共同來源傳播要長，?？捎小按钡谋憩F(xiàn)。所謂“代”的時間為自病原體侵入機(jī)體至宿主表現(xiàn)出最大傳染性的期間。此期間約與潛伏期相等，但又不完全相等，因為最大傳染性期間可以在潛伏期結(jié)束之前或之后，另外潛伏期只能適用于有癥狀者，“代”的概念還適用于無癥狀者。,大型的連續(xù)傳播發(fā)生在以下兩種情況：A）當(dāng)病原體傳入過去未暴露于該病原體的人群，或病原體已絕跡多年的人群時。B）當(dāng)大量易感者進(jìn)入一個封

18、閉的社會如兵營，在該處人們密切接觸，促進(jìn)傳染的傳播。,現(xiàn)場調(diào)查處理三件事,聽 匯報、病人、非病人看 病情、環(huán)境、初步措施落實說 初步判斷、問題、建議,調(diào)查與處理－雙管齊下,一開始就不僅要收集和分析資料，尋求科學(xué)的調(diào)查結(jié)果，而且應(yīng)采取公共衛(wèi)生措施采取的措施既不能影響調(diào)查結(jié)論，又要有助于事件的控制 只顧調(diào)查尋找暴露因子，而不采取措施，會招致公眾誤解，甚至引起法律訴訟現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查中，采取措施并

19、觀察其效果，也是認(rèn)識疾病傳染源、傳播機(jī)制的重要內(nèi)容,現(xiàn)場調(diào)查的要求,在各種限制條件和利益競爭條件下，使現(xiàn)場調(diào)查最大程度提高科學(xué)性，控制疾病進(jìn)一步蔓延根據(jù)公共衛(wèi)生評價指標(biāo)（罹患率、發(fā)病率、死亡率）和公眾關(guān)注熱點，提出社區(qū)人群中重大的公共衛(wèi)生問題現(xiàn)場調(diào)查必須及時予以實施盡早發(fā)現(xiàn)傳染源等致病源并對其危害作出評價使用合理的描述性或分析性流行病學(xué)方法（因果關(guān)系、證據(jù)充分）建立疾病的適時控制和長期干預(yù)系統(tǒng),,危機(jī)與挑戰(zhàn),,9年前，非典疫情

20、嚴(yán)峻時刻，世界衛(wèi)生組織緊急派人來華，在北京南部的一家大型疾病防控機(jī)構(gòu)考察時發(fā)現(xiàn)，該機(jī)構(gòu)設(shè)備破舊不堪，已處于半癱瘓狀態(tài)。經(jīng)估算，該機(jī)構(gòu)要想有效運(yùn)轉(zhuǎn)，至少要投入500萬美元的資金！,,經(jīng)過SARS的洗禮，原以為疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)嚴(yán)冬已經(jīng)過去，春天即將到來，可九年后的我們…… …… ！五年前，防疫站人員平均年齡不到40歲，五年后平均年齡卻已經(jīng)超多48歲??！,面對任何突發(fā)事件和機(jī)，首要的目標(biāo)是盡快結(jié)束，而比這更重要的是要做到防患于未然