消化道應激性潰瘍

1、,消化道應激性潰瘍,2024/3/14,woo hui,概念發(fā)病情況臨床表現(xiàn)預防治療,2024/3/14,woo hui,2,概念,2024/3/14,woo hui,3,,2024/3/14,woo hui,4,,,,應激狀態(tài),胃粘膜,,急 性,多發(fā)性,淺表性,糜爛,淺潰瘍,,,2024/3/14,woo hui,5,2024/3/14,woo hui,6,應激源（生物、理化、心理、社會性刺激）大腦,腎上腺髓質,腎上

2、腺素↑,去甲腎上腺素↑,垂體,前葉,后葉,支氣管擴張心肌收縮心率↑血壓↑擴瞳、出汗代謝耗氧↑糖原分解,皮膚 腎臟 周圍血管蒼白 腎素分泌↑ 血管收縮發(fā)冷 血管緊張素 血壓↑,ACTH,腎上腺皮質,鹽皮質激素鉀排泄鈉再吸收,糖皮質激素抑制免疫反應血糖↑蛋白質分解抑制炎癥血小板生成↑,抗利尿激素↑,水潴留,,,,,,,,下丘腦,,,,,,,,,,,,20

3、24/3/14,woo hui,7,應激性潰瘍(SU)的定義,嚴重應激因素引起的 消化道粘膜病變 包括糜爛、潰瘍、出血等,應激相關性粘膜病：Stress Related Mucosal Diease SRMD應激相關性糜爛綜合征：Stress Related Erosive Syndrome SRES,2024/3/14,woo hui,8,2024/3/14,woo hui,9,病 理,急性胃粘膜糜爛上皮剝

4、脫炎性滲出物覆蓋中性粒細胞浸潤 急性潰瘍大量炎細胞浸潤，中性粒細胞為主點狀出血點狀膿性病灶 Pit Abscess,2024/3/14,woo hui,10,應激、非應激潰瘍,應激 非應激(PUD)多發(fā)性，表淺 單個，深在胃底胃體（胃酸/蛋白酶） 胃遠端/十二指腸

5、急性 慢性無癥狀（大多數(shù)） 有癥狀,,,,應激性粘膜損傷不包括靜脈曲張導致的出血以及來自下消化道的出血，靜脈曲張或非SRMD病變是臨床上頻繁發(fā)生大出血的常見原因，針對應激性潰瘍的預防性治療不能預防這類出血。,2024/3/14,woo hui,11,發(fā)病情況,2024/3/14,woo hui,12,流行病學,1

6、969年，研究人員在對150例重癥患者的尸檢中發(fā)現(xiàn)有7例患者在胃底部粘膜處存在局灶病變。在之后的一些內(nèi)窺鏡研究證實，發(fā)病24小時的危重病人有74-100％存在應激相關的粘膜糜爛和上皮下的出血（圖1a）。這些病灶通常是淺表和無癥狀的，但可以延伸到粘膜下層和肌層，侵蝕較大血管引起臨床顯性出血（圖1b）。,2024/3/14,woo hui,13,2024/3/14,woo hui,14,2024/3/14,woo hui,15,ICU病例,

7、粘膜病變(內(nèi)鏡檢查) 52%～100% 胃液隱血 occult 35%～100% 明顯出血 overt 2%～6% 大量嚴重出血 <1.5% 死亡率 50%～80%,“ICU內(nèi)危重癥患者消化道出血的發(fā)生率比較低，其對患者預后的重要性尚不明確，而在ICU中對患者進

8、行應激性潰瘍的預防卻十分普遍”,2024/3/14,woo hui,16,2024/3/14,woo hui,17,發(fā)病機制,消化性潰瘍有一定相似之處，有其獨特發(fā)病特點,消化性潰瘍發(fā)病機制：1、胃粘膜防御機能削弱2、損傷因子作用相對增強3、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào),2024/3/14,18,woo hui,2024/3/14,woo hui,19,,分泌,,,動力,粘膜 屏障,,,,Szabo 潰瘍病三角（1984）,遺傳/解剖因素,神

9、經(jīng)內(nèi)分泌,血管因素,2024/3/14,woo hui,20,一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高,下丘腦前部——迷走神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦后部——交感神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦后部——垂體——腎上腺系統(tǒng),2024/3/14,woo hui,21,,二、胃粘膜屏障損傷,胃腺 壁細胞 鹽酸 HCL 主細胞 胃蛋白酶 胃粘膜屏障 H+梯度 107粘膜 表皮細胞

10、 碳酸酐酶 HCO3-胃液 杯狀細胞 粘液 30-50mg/ml 糖蛋白膠體 厚度 0.5mm （粘膜上皮細胞更新率3天/次）,,,,倍,2024/3/14,woo hui,22,三、胃酸 H+,H+逆行擴散 胃壁內(nèi)酸化 PH>7.2 胃粘膜正常胃壁

11、 PH<6.5 急性胃粘膜損傷H+組織胺釋放 膽堿能神經(jīng) 胃酸、蛋白酶分泌 毛細血管通透性 粘膜表皮細胞HCO3 清除H+能力,,,,,,1、前列腺素PG介導防衛(wèi)系統(tǒng)2、細胞炎性介質3、肥大細胞：組織胺、肝素、白三烯、血小板活化因子,2024/3/14,woo hui,23,四、代謝產(chǎn)物,,五、膽鹽,胃粘膜電位差胃粘膜通透性H+Na

12、+粘膜內(nèi)擴散粘膜上皮細胞脂質溶解,2024/3/14,woo hui,24,六、幽門螺桿菌（HP）感染,與SRMD發(fā)病無關,2024/3/14,woo hui,25,2024/3/14,woo hui,26,2024/3/14,woo hui,27,2024/3/14,woo hui,28,粘膜損傷因素 危險因素（Risk Factor）,呼吸衰竭凝血病低血壓膿毒血癥重大手術,嚴重創(chuàng)傷肝衰竭腎衰竭多器官衰竭,202

13、4/3/14,woo hui,29,獨立危險因素,呼吸衰竭 呼吸機>48小時 凝血病2252例ICU病例 1.5%1405例（無呼、凝）（2 ） 0.1% 847例（有呼、凝）（31） 3.7%

14、 Cook DJ Reeve BK Guy GH N Eug J Med 1994 .330, 377-381,明顯出血率,2024/3/14,woo hui,30,Risk Factors for Clinically impor

15、tant Gastrointestinal Bleeding,Simple Regression Multiple Regression,Risk Factor Odds Ratio P Value Odds Ratio P Value,Respiratory failure 25.5 &l

16、t;0.001 15.6 <0.001Coagulopathy 9.5 <0.001 4.3 <0.001Hypotension 5.0 0.03

17、 3.7 0.08Sepsis 7.3 <0.001 2.0 0.17Hepatic failure 6.5 <0.001

18、 1.6 0.27Renal failure 4.6 <0.001 1.6 0.26Enteral feeding 3.8 <0.001 1.0

19、 0.99Glucocorticoid administration 3.7 <0.001 1.5 0.26Organ transplantation 3.6 0.006 1.5 0.42Anticoagulan

20、t therapy 3.3 0.004 1.1 0.88,,,,,,2024/3/14,woo hui,31,機械通氣Mechanical Ventilation,PEEP,靜脈回流前負荷,心輸出量（CO）,血漿-腎素-血管緊張素-醛固酮活性-兒茶酚胺,肺炎性細胞因子釋放-肺-體循環(huán),內(nèi)臟灌注,PEEP: Positive

21、End-Expitatory Pressure 呼吸末正壓VT: Tidal Volume 潮氣量,Neil Stollmen,David C MetzJ of Critical Care 2005:20:35-45,,,,,,,,,,+VT,,,,臨床表現(xiàn),2024/3/14,woo hui,32,嘔血、便血、黑糞無癥狀胃部不適、胃脹痛為危重癥狀掩蓋極少發(fā)生穿孔應激因素去除，病變可能愈合,2024/3/14,woo h

22、ui,33,內(nèi)鏡特點,病變部位：胃體最多，十二指腸、食管、空腸病變形態(tài)：缺血、充血水腫、糜爛、潰瘍、出血、穿孔,2024/3/14,woo hui,34,2024/3/14,woo hui,35,發(fā)病特點,病情愈重，發(fā)病率越高 一旦發(fā)病，死亡率高 發(fā)病時間集中 無明顯前驅癥狀 主要臨床表現(xiàn)：出血、休克,2024/3/14,woo hui,36,診斷,內(nèi)窺鏡檢查,2024/3/14,woo hui,37,2024/3/14,w

23、oo hui,38,ICU患者179例（Schurew 1984）,死亡率明顯上消化道出血 64%無出血 9.5%,2024/3/14,woo hui,39,,,,,,,2024/3/14,woo hui,40,,,,GI bleeding No bleeding,%Mortality,10080604020,,,

24、,Mortality rates associated with upper gastrointestinal(GI) bleeding in stress-related mucosal disease,預防,2024/3/14,woo hui,41,快速轉運、有效復蘇 重癥監(jiān)護 組織供氧 維持酸堿平衡，容量管理 早期腸道營養(yǎng)支持 預防措施 去除應激因素 積極治療原發(fā)病變 改善危重狀態(tài),2024/3/14

25、,woo hui,42,對應激性潰瘍出血最重要的預防措施是治療原發(fā)病并理想地改善病人的氧供和微循環(huán),2024/3/14,43,woo hui,腸內(nèi)營養(yǎng),中和腔內(nèi)胃酸保護粘液免疫維持上皮完整刺激粘膜血流促進上皮更新,2024/3/14,woo hui,44,2024/3/14,woo hui,45,抗酸藥物,,30-60mlQ1-2 h,碳酸氫鈉鎂鹽鋁鹽,維持胃內(nèi) PH>3.5明顯出血率15%-20%

26、<5%,,2024/3/14,woo hui,46,胃腔PH值變化的意義,PH值 作用>3.5 出血發(fā)生率>4.5 胃蛋白酶失活5.0 99.9%胃酸中和>8.0

27、 胃蛋白酶破壞,,,,,,,,Vorder Brueqqe WFet al J Clin Gastroenteral:S35-S40,應激性潰瘍預防用藥臨床獲益與傷害之間的平衡仍然未知，而的確存在這一臨床平衡點,2024/3/14,woo hui,47,應激性潰瘍的預防與感染性并發(fā)癥之間的關系存在一定爭議：特別是呼吸機相關感染性并發(fā)癥（IVAC）和難辨梭狀芽胞桿菌（Clostridium diff

28、icile，C.difficile）感染,2024/3/14,48,woo hui,使用質子泵抑制劑的患者發(fā)生心血管事件的風險會升高，有人推測同時使用氯吡格雷和質子泵抑制劑會增加不良心血管事件發(fā)生的風險，但目前上缺乏相關的數(shù)據(jù)。,2024/3/14,woo hui,49,目前國內(nèi)外指南關于 SU 的危險因素及預防的推薦強度有所不同。應激性潰瘍防治專家建議2015版、2015 中華醫(yī)學會外科學分會指南、 Orlando Regional

29、 Medical Center2011、EAST2008、ASHP1999、Tryba1997,2024/3/14,50,woo hui,,,2024/3/14,51,woo hui,1. 重大手術前，估計術后可能發(fā)生應激性潰瘍的患者可以預防性使用藥物 (2015 應激性潰瘍防治專家組)；2. 危險因素出現(xiàn)后，或復雜手術圍手術期間可使用藥物 (2015 中華醫(yī)學會外科學分會)；3. 機械通氣或加強看護期間應使用預防藥物 (200

30、8 EAST),2024/3/14,52,woo hui,預防用藥時機如何把握？,預防用藥時機如何把握？,4. 患者可進行腸內(nèi)營養(yǎng)時或風險解除后停止使用藥物 (2008 EAST 和 1999ASHP)。5. 已有出血的 SU 患者，在出血停止后，繼續(xù)應用抑酸藥物和黏膜保護劑。急性期采用靜脈用藥，待病情穩(wěn)定后轉為口服用藥，直至病變愈合，推薦使用 PPI 類藥物療程為 3～4 周 (2015 中華醫(yī)學會外科學分會)應激性潰瘍防治專家組

31、 2015 年指南則建議在出血停止后，繼續(xù)應用抑酸藥和黏膜保護劑 4～6 周,2024/3/14,53,woo hui,預防用藥怎么選？,國內(nèi)最新指南推薦 PPI 為預防 SU 的首選藥物，使胃內(nèi) pH 迅速上升至 4 以上。Alhazzani和他的同事在最近的一項薈萃分析研究中指出，PPIs在減少有臨床意義的顯性上消化道出血方面比H2RBs更有效，且沒有增加發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的風險。拯救膿毒癥運動指南推薦使用PPIs而不是H2RB

32、s作為2C級證據(jù)用于預防應激性潰瘍,2024/3/14,54,woo hui,SU 的預防建議綜合考慮國內(nèi)外指南推薦意見，針對危重患者進行預防，而不是出現(xiàn)應激性潰瘍危險因素就需常規(guī)預防性使用 PPI、H2RA 等藥物，且臨床應用中還需關注預防藥物本身的安全性。由于沒有明確的臨床獲益或傷害的證據(jù)，我們不推薦常規(guī)應用應激性潰瘍預防用藥。對應激性潰瘍預防用藥的臨床獲益與傷害進行評價的高質量隨機對照試驗和系統(tǒng)是非常有必要的。,2024/3/14

33、,55,woo hui,治療,2024/3/14,woo hui,56,初期處理,控制基本疾病補充血容量輸血糾正凝血病搜尋感染灶,2024/3/14,woo hui,57,基本處理,放置胃管 引流沖洗靜脈內(nèi)用藥內(nèi)鏡介入治療、選擇性血管造影（腹腔動脈及胃左動脈）手術,2024/3/14,woo hui,58,關鍵點：●危重病患者中消化道出血分發(fā)生率較低，并且并不是所有的消化道出血都是由抑酸劑所預防的病變所導致的● I

34、CU中許多患者均被醫(yī)生開具了抑酸劑的處方，但這些藥是否能預防應激性潰瘍的出血尚不得而知。,2024/3/14,woo hui,59,關鍵點：●抑酸劑的應用可能會增加患者肺炎和艱難梭狀芽孢桿菌感染的風險，而上述疾病與患者死亡率升高有關。●最近的系統(tǒng)評價未能證實患者使用應激性潰瘍的預防藥物可以改善臨床結局?！駪ば詽冾A防用藥的收益與傷害目前仍未知，在未有來自高質量的臨床試驗和系統(tǒng)評價的明確證據(jù)前，不應常規(guī)對應激性潰瘍進行預防用藥。,

35、2024/3/14,woo hui,非重癥病人綜合評估 SRMD(SU) 的風險，必要時加以預防。中華醫(yī)學會外科學分會 2015 年指南指出,2024/3/14,61,woo hui,SRMD 致消化道出血的臨床風險評分系統(tǒng),,2024/3/14,62,woo hui,注：低危12 分任何肝臟相關疾病，包括急性和慢性肝炎（感染或非感染），急性、亞急性和慢性肝功能不全，慢性肝病，包括肝昏迷、門靜脈高壓、肝腎綜合征和（或）其他后遺癥，肝壞