新生兒骨科常見疾病與處理

1、新生兒骨科常見疾病與處理（骨科會診知識點）,湖北省谷城縣中醫(yī)院張洪成 骨科主任醫(yī)師,1、先天性髖關節(jié)脫位2、先天性雞胸、漏斗胸3、先天性脊柱側彎4、先天性上尺橈關節(jié)融合癥5、先天性肌性斜頸(歪脖子)6、足下垂與小腿彎曲 7、O型腿或X型腿 8、馬蹄內(nèi)翻足9、隱性椎裂、脊髓脊膜膨出癥10、先天性 “扳機指”11、多指、多趾12、新生兒骨折,一 先天性髖關節(jié)脫位,患兒臀及大腿皮紋不對稱，一側下肢外旋少動，行走晚

2、，步態(tài)不穩(wěn)，易摔膠，行走時像“鴨步”，或雙下肢不等長。,治療原則,盡早診斷，及時治療治療開始時的年齡越大，效果越差。,1 保守治療,保守療法的理論基礎是Harris定律，即頭臼同心、頭臼比例相稱是髖關節(jié)發(fā)育的基本條件。復位后髖關節(jié)的穩(wěn)定必須具備以下條件：①維持髖關節(jié)穩(wěn)定的姿勢，傳統(tǒng)蛙式位是最理想的姿勢，但不利于股骨頭的血液供應。②選擇支具、夾板或石膏固定，要求穩(wěn)定、舒適、方便、便于尿便管理，最好能使髖關節(jié)保持適當活動。③選擇

3、髖關節(jié)發(fā)育的最適宜的年齡，年齡越小越好，一般以3歲以下為宜。④頭臼比例失調(diào)者，則不能維持髖關節(jié)的穩(wěn)定，甚至治療失敗。⑤復位維持一定的時間，使關節(jié)囊回縮至接近正常，去掉固定后可不再脫位。通常需3～6個月的時間，患者年齡越小，固定時間相應越短。,2 手術治療,（1）Salter骨盆截骨術Salter手術除了使股骨頭復位之外，主要是使異常的髖臼方向變?yōu)檎５纳矸较?，相對增加了髖臼深度，使股骨頭與髖臼達到同心。年齡在1～6歲的髖關節(jié)

4、脫位者，包括手法復位失敗者可采用此術。,2 手術治療,（2）Pemberton髖臼成形術通過髖臼上緣上 1～1.5 cm 平行髖臼頂斜坡進行截骨，將髖臼端撬起向下，改變髖臼頂?shù)膬A斜度，使髖臼充分包容股骨頭，使髖臼達到正常形態(tài)。年齡超過7歲，或6歲以下髖臼指數(shù)超過46°者可選用本術式。,2 手術治療,（3）股骨旋轉截骨術及股骨短縮截骨術股骨旋轉截骨術適用于前傾角在45°～60°以上者，應與上述手術同時

5、進行。一般于小轉子下截骨，通常用線鋸,截骨后近截骨端內(nèi)旋或遠截骨端外旋,用4孔鋼板固定，但要注意矯正不要過度。股骨短縮截骨術適于年齡偏大，Ⅲ度脫位，特別是術前牽引未到位者，亦在小轉子下截骨，短縮2厘米左右，也可同時矯正前傾過大，然后也用4孔鋼板固定。,二 先天性漏斗胸、雞胸,漏斗胸(funnel chest)是胸骨、肋軟骨及一部分肋骨向脊柱呈漏斗狀凹陷的一種胸壁先天性畸形。畸形嚴重者，可使胸骨和椎體幾乎接觸，或者胸骨凹陷于椎體旁

6、槽，使心臟明顯受壓向左移位，影響心肺功能。漏斗胸的發(fā)病與家族有關，約40%有遺傳病史。患兒的胸骨體（特別是劍突根部）及其相應的兩側第3～6肋軟骨向內(nèi)即陷，從而致使前胸壁狀似漏斗，心臟受壓移位，而肺也因胸廓畸形而運動受限，因此經(jīng)常會影響患兒的心肺功能。,漏斗胸,患兒活動后常常會心悸氣促，常發(fā)上呼吸道和肺部感染，嚴重者甚至會發(fā)生心力衰竭。癥狀在3歲以后逐趨明顯，會出現(xiàn)凹胸、凸肚、消瘦、發(fā)育差。如果癥狀不明顯，常常借助其他的檢查來診斷

7、。心臟X線檢查和心電圖常有心臟向左移位和順時方向旋轉。而X線剖位胸片可見下段胸骨向后凹陷，與脊柱間的距離縮短。CT圖象凹陷更為確切清晰。,漏斗胸,重癥漏斗胸先天性畸形，應該要積極治療。先天性漏斗胸的治療一般都是要依靠手術來矯正治療， 對于手術的最佳時間和年齡，應該根據(jù)醫(yī)院條件和手術醫(yī)生水平而定。專家認為，根據(jù)小兒骨質(zhì)的特征，漏斗胸的最佳矯正時機是在2～4歲，低年齡手術可不影響兒童發(fā)育。目前1～3歲患兒做此類手術，大部分效果是很

8、好的。,雞胸,雞胸是胸骨前凸、兩側胸壁低平。輕者外觀不雅，重者使胸廓容積縮小，肺發(fā)育受限 胸骨尤其是在腹部上方左右的地方特別隆起，是軟骨發(fā)育不均衡的關系輕度的雞胸不會防礙身體的發(fā)育，不必治療較嚴重的，則需觀察到兩歲以后，必要時手術矯正。,三 先天性脊柱側彎,分類：按照病因可以分為功能性或器質(zhì)性兩種，或稱非結構性和結構性者 癥狀：1、兩肩不等高。2、肩甲一高一低。3、一側腰部皺褶皮紋。4、腰前屈時兩側背部不對稱，即俗話常

9、說的“剃刀背”。5、脊柱偏離中線。治療：分為手術治療和非手術治療。,四 先天性上尺橈關節(jié)融合癥,前臂固定于旋前位不能旋后為主要特征 根據(jù)X線表現(xiàn)分為骨性融合和纖維軟骨性融合,治療,本病是一種原因不明的先天性疾患，特別是旋后肌缺如，手術效果欠滿意，故對手術持保留態(tài)度。少數(shù)學者采用手術治療，恢復了部分功能，主張手術治療。有學者認為手術治療應在3歲左右較為合適。,五 先天性肌性斜頸(歪脖子),患兒面部不對稱，嬰兒期頸部一側有腫塊

10、，幼兒期可在頸部摸到條索狀物，不痛不癢，頭經(jīng)常被迫歪向一側 有些是屬于胎內(nèi)壓迫所致，無需治療。但頸部肌肉有腫塊時，最好要作物理治療，繼續(xù)觀察真正的肌肉性斜頸，需在6個月到一歲左右接受手術治療。,六 足下垂與小腿彎曲,一側或雙側足下垂內(nèi)翻呈馬蹄狀，患兒行走腳不能放平，以足尖或外側足背行走。以上情況多由先天性馬蹄內(nèi)翻足、麻痹性足內(nèi)翻或先天性多關節(jié)攣縮癥所致。嬰兒足部在子宮內(nèi)可能處于往內(nèi)翻或往外翻的位置，如果壓迫厲害的話，剛出生時看

11、起來相當嚇人，與病態(tài)性畸形足區(qū)別為，壓迫引起者，稍稍用力，就可以將足部板正，這種“變形”在出生后幾個月內(nèi)就可以慢慢恢復正常，不會有什么后遺癥。,七 O型腿或X型腿,這是新生兒最常見的生理現(xiàn)象，在開始學站或學走路時，此種情況會更明顯。有些家長自作主張，用布條將兩腿綁在一起，希望能矯正它，實在無此必要。一般兩歲以后會逐漸改善。除非是“O”型腿特別嚴重，需接受治療。至于小孩子學站時，兩腳外旋(外八字)，也算正常。,八 馬蹄內(nèi)翻足,1

12、.僵硬型（內(nèi)因型）,畸形嚴重。踝與距下關節(jié)跖屈畸形明顯，距骨跖屈，可從足背側皮下摸到突出的距骨頭。因跟骨后端上翹藏于脛骨下端后側，足跟似乎變小，乍看似無足跟而呈棒形，故又稱棒形足。跟腱攣縮嚴重。從后方看，跟骨內(nèi)翻。前足也有內(nèi)收內(nèi)翻，舟骨位于足內(nèi)側深處，靠近距骨頭，骰骨突向足外側，足內(nèi)側凹下，踝內(nèi)側和足跟內(nèi)側皮紋增多，而足外側及背側皮膚拉緊變薄。當被動背伸外翻時呈僵硬固定，此種畸形不易矯正。患兒站立困難，走路推遲，跛行，扶持站立時可見足

13、外側或足背著地負重。年齡稍長，跛行明顯，軟組織與關節(jié)僵硬，足小，小腿細，肌萎縮明顯，但感覺正常。長期負重后足背外側可出現(xiàn)增厚的滑囊和胼胝，少數(shù)發(fā)生潰瘍。患者常同時有其他畸形。,2.松軟型（外因型）,畸形較輕足跟大小接近正常，踝及足背外側有輕度皮膚皺褶，小腿肌肉萎縮變細不明顯。最大的特點是在被動背伸外翻時可以矯正馬蹄內(nèi)翻畸形，能使患足達到或接近中立位，容易矯正，療效易鞏固，不易復發(fā)，預后好。該型屬于宮內(nèi)位置異常所致。,1.早期非手術治療

14、,(1)Ponseti矯形方法：目前已經(jīng)得到全世界的肯定，具體治療方法如下：1）手法按摩、石膏固定（Ponseti石膏固定）：適用于1歲以內(nèi)患兒，將畸形的組成部分按一定程序逐個予以矯正，然后用石膏管型固定(通常門診固定4～6次)。2）跟腱松解術：石膏固定達到足部外展75度以上時可進行跟腱松解手術，術后石膏固定3周，3周后拆除石膏，同時更換矯形鞋。3）矯形鞋治療：術后佩戴Dennis-Brown矯形鞋進一步治療，通常到4歲。(2)

15、法國按摩技術：新生兒應立即手法治療，操作時屈膝90度，一手握住足跟,另一只手推前半足向外展，矯正前足內(nèi)收，其次握住足跟進行外翻，最后怡手掌拖住足底進行背伸，矯正馬蹄，每日多次手法矯正直至畸形矯正。,2.手術治療,對于錯過非手術矯形時機的患兒或矯形后由于未按照醫(yī)囑要求佩戴矯形支具造成畸形復發(fā)的患兒，則根據(jù)其不同的情況進行相應的對癥手術治療。（1）廣泛軟組織松解術：手術方法包括Turco、Mckay、Carroll等方法，是針對足踝攣縮的

16、軟組織進行松解，恢復跗骨間正常解剖結構。任何一期廣泛性松解治療馬蹄內(nèi)翻足的一般原則包括：1)手術完成時松開止血帶，并電凝止血；2)必要時使足處于跖屈位，仔細地縫合皮下組織和皮膚，以免皮膚張力過大；3)術后2周首次更換石膏時，可把足置于完全矯正的位置。,2.手術治療,（2）跟腱延長術：對于錯過跟腱松解手術年齡的患兒（一般2～3歲）需要將松解跟腱，使跟骨下落要進行跟腱延長術，將跟腱行Z字切開。術后石膏固定6周。（3）脛前肌外移術：適

17、用于馬蹄足早期輕度復發(fā)，或治療后殘留前足內(nèi)收畸形的兒童。（4）外固定支架：對于大齡僵硬性馬蹄內(nèi)翻足患兒（一般5歲以上），足部骨骼已經(jīng)骨化，單純通過軟組織無法矯正畸形，可使用外固定支架技術，術后需要定期調(diào)節(jié)支架，外觀基本滿意，但會殘留足踝關節(jié)僵硬。,2.手術治療,（5）足部截骨矯形術：有很多手術方式，一般患兒年齡大于5歲，根據(jù)其畸形情況選擇不同部位的截骨，可與外固定支架聯(lián)合矯正馬蹄內(nèi)翻畸形。（6）三關節(jié)融合術：適應證為10歲以上兒童；

18、合并跖骨內(nèi)收、后足內(nèi)翻、跖屈三種畸形；可以考慮行此手術。手術治療應考慮到肢體的發(fā)育生長因素，手術矯正可分次進行，破壞性不宜太大。,九 隱性椎裂、脊髓脊膜膨出癥,骶尾部長毛、皮膚大片青紫、尿床或腰部有軟性包塊。,診斷檢查,1、出生后即發(fā)現(xiàn)于腰骶部、頸后部或背部中線處有一軟性包塊，是否逐漸增大并于哭鬧時包塊張力增加，有無下肢畸形和大小便失禁，有無頭顱增大和智力減退。2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查兩下肢有無運動障礙和變形，大小便有無失禁，會陰部有無鞍

19、形感覺障礙。3、局部檢查 注意腫塊大小和基底部的寬窄，透照時有無脊髓和馬尾神經(jīng)影，表面皮膚是否正常，或為半透明膜，有無潰瘍或穿孔漏液。4、脊柱X線平片了解椎骨的缺損部位和范圍。5、X線平片檢查 可顯示椎管骨質(zhì)發(fā)育缺損的程度和范圍。6、MRI檢查 能顯示囊內(nèi)的脊髓和神經(jīng)根，并能發(fā)現(xiàn)常伴有的其它畸形，如脊髓栓系、椎管內(nèi)(或(和)皮下)脂肪瘤、皮樣囊腫或表皮樣囊腫等。,治療,1.凡神經(jīng)癥狀較輕和無腦積水者，均應早期進行脊膜膨出修補手術

20、治療。 2.兩下肢嚴重癱瘓和伴有腦積水者，應視為手術禁忌。 3.手術時期一般在生后2～3個月即可進行手術。囊壁菲薄將破裂或已破裂者，應盡早手術。局部已形成潰瘍者，應更換敷料直到創(chuàng)面愈合后3～5個月再行手術。,十 先天性 “扳機指”,拇指關節(jié)呈屈狀，不能主動伸直。被動伸展關節(jié)局部疼痛，掌面可摸到增粗腫塊，可隨拇指伸屈上下活動。多給手指作運動，穿矯正手架，少部分須接受手術治療。,十一 多指、多趾,,,多(并)指、多趾,,,治療,手

21、術是惟一的療法。多指畸形需根據(jù)多生手指的外形、位置、結構以及和正常手指的關系，結合X線檢查進行全面的考慮，決定多生手指切除部位和方式。 手術時主要的神經(jīng)、血管和肌腱應注意保留，避免損傷。 必要時修復或重建肌腱附著點、關節(jié)囊和韌帶。同時施行楔形截骨矯正，或留待以后施行關節(jié)融合術矯正畸形。,手術時機選擇（《韋加寧手外科》）,如多生手指僅以狹長的線狀皮蒂與正常手指相連，在出生后任何時期均可施行手術切除。如多生手指有骨關節(jié)、肌腱和神經(jīng)

22、血管束與正常手指相連，需施行關節(jié)囊、肌腱等復雜手術，可推遲到學齡前期施行手術。如需施行骨關節(jié)等手術，可待骨骺發(fā)育接近停止或成年后施行。,十二 新生兒骨折,在正常的分娩，嬰兒是以頭部先從產(chǎn)道生出來，而在這種情況下，很少會發(fā)生骨折的情形新生兒骨折大都見于難產(chǎn)的時候，即產(chǎn)傷。新生兒若以臀部先生出產(chǎn)道時便容易有骨折的機會。鎖骨、肱骨及股骨骨折處局部有飽滿感及壓痛，畸形，兩側不對稱及骨折斷裂感。,治療,新生兒骨折和成人治療有諸多不同。

23、肱骨或股骨骨折可用夾板或牽引固定，不強求復位，注意避免顯著成角及旋轉畸形。新生兒鎖骨骨折確診后一般無需特殊處理。應注意哺乳姿勢和體位，讓患兒平臥，避免患側受壓，采用抱球式或健側側臥式姿勢哺乳，洗澡護理時盡可能使患側肢體少活動即可。,預后,（1）一般預后良好。（2）新生兒骨折愈合能力強且快，一般于骨折的7--9天出現(xiàn)骨膜增生及骨痂形成，2周后可以臨床愈合。（3）1--2年內(nèi)隨著小兒的生長發(fā)育，畸形均可自行消失，完全恢復原狀，不會留有