新產(chǎn)程的解讀與應(yīng)用

1、新產(chǎn)程標準的解讀與實施 劉金艷 上德醫(yī)院,新產(chǎn)程標準的推廣,2014年，最具影響的指南是，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）和美國母胎醫(yī)學(xué)學(xué)會（SMFM）聯(lián)合發(fā)布的指南，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學(xué)組審時度勢，及時發(fā)布了“新產(chǎn)程標準及處理的專家共識” 使用新的產(chǎn)程進展標準來管理產(chǎn)程，新的產(chǎn)程標準能夠起到減少不必要的產(chǎn)程干預(yù)、降低剖宮產(chǎn)率、保障孕產(chǎn)婦分娩安全的作用。,

2、,產(chǎn)程分期1、2、3、4、,分娩機制,1、銜接2、下降3、俯屈4、內(nèi)旋轉(zhuǎn)5、仰伸6、胎頭復(fù)位7、胎肩內(nèi)旋轉(zhuǎn),一、臨產(chǎn)時間規(guī)定,1、臨產(chǎn)發(fā)動前會有一個緩慢的臨產(chǎn)前期（假宮縮）臨產(chǎn)前期可以看做是分娩前的熱身準備不規(guī)則的子宮收縮活動，使子宮下段逐漸拉長、宮頸進行性縮短，宮頸變軟、變短然后成熟以至消退，宮縮逐漸增強；臨產(chǎn)發(fā)動。臨產(chǎn)開始的標志為規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)約≧30秒，間歇5-6分鐘，同時伴有進行性宮頸管消失

3、、宮口擴張和胎先露部下降。2、臨產(chǎn)時間可由醫(yī)生或護士判斷，如入院時孕婦已臨產(chǎn)，臨產(chǎn)時間按孕婦主訴及查宮口擴張情況后判斷；如入院后臨產(chǎn)，需摸宮縮、胎監(jiān)、查宮頸管消容、宮口擴張等情況后判斷。,,正確地區(qū)分和判斷臨產(chǎn)前期與臨產(chǎn)，是正常分娩最關(guān)鍵的第一步。需要強調(diào)的是臨產(chǎn)前期是一個漫長的生理過程，往往與第一產(chǎn)程潛伏期不容易區(qū)分，因此臨產(chǎn)應(yīng)當(dāng)看做一個過程，而不是一個準確的時間點。由于目前缺乏較客觀的檢查檢驗手段與指標，認真的細致的臨床觀察是唯一

4、有效的判斷方法。,臨產(chǎn)的先兆,一、癥狀：孕婦下腹隱痛、腰酸、陰道內(nèi) 脹痛等癥狀，感覺大腿內(nèi)側(cè)及恥骨聯(lián)合部位酸痛，不需要特殊護理。有的孕婦感覺食欲大增，較多產(chǎn)婦臨產(chǎn)前出現(xiàn)便秘和（或）腹瀉，有人有輕度感冒鼻塞等癥狀， 可能是臨產(chǎn)前激素濃度變化引起。二、體征1、見紅2、子宮不規(guī)則收縮,一般護理,指導(dǎo)產(chǎn)婦進行胎動監(jiān)護，定期查體，有異常腹痛（沒有間隔的持續(xù)性腹痛伴有嘔吐或其他不適),陰道流血較多大于月經(jīng)量、有陰道流水、陰道分泌物有異常氣

5、味，發(fā)熱等要及時就診，每次就診監(jiān)測血壓和聽胎心。臨產(chǎn)前的院前評估做好心理護理健康指導(dǎo),新產(chǎn)程標準及處理的專家共識,（1） 潛伏期延長（初產(chǎn)婦＞20 h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14 h）不作為剖宮產(chǎn)指征。（2）引產(chǎn)失?。浩颇ず笄抑辽俳o予縮宮素滴注12~18 h，方可診斷。（3）在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進展（包括宮口擴張及先露下降的評估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。（4）正常情況下，活躍期前宮口擴張速度可低至0.5 c

6、m/h。（5）以宮口擴張6 cm作為活躍期的標志。（6）活躍期停滯的診斷標準：當(dāng)破膜且宮口擴張≥6 cm后，如宮縮正常，則宮口停止擴張≥4 h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，則宮口停止擴張≥6 h可診斷。活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。（7）第二產(chǎn)程延長的標準：采用分娩鎮(zhèn)痛時，初產(chǎn)婦4小時，經(jīng)產(chǎn)婦3小時，產(chǎn)程無進展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）方可診斷；未行鎮(zhèn)痛分娩時，初產(chǎn)婦3小時，經(jīng)產(chǎn)婦2小時，產(chǎn)程無進展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）方可診斷。,,

7、二、病房產(chǎn)程監(jiān)護管理,1、如孕婦已臨產(chǎn)進入產(chǎn)程，初產(chǎn)婦宮口開3.0cm送產(chǎn)房待產(chǎn)。經(jīng)產(chǎn)婦、早產(chǎn)臨產(chǎn)宮口開2.0cm送產(chǎn)房待產(chǎn)，如宮縮強、胎頭低等特殊情況可適當(dāng)提前送產(chǎn)房待產(chǎn)。2、病房不做分娩鎮(zhèn)痛，可用凡樂生無創(chuàng)鎮(zhèn)痛。3、病房不做人工破膜。4、如孕婦在病房待產(chǎn)過程中出現(xiàn)疲勞、緊張、憂慮等情緒變化，給予營養(yǎng)支持、精神疏導(dǎo)，必要時可肌注杜冷丁。,三、第一產(chǎn)程的管理,在排除頭盆不稱胡可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進展（包括宮口擴張及先

8、露下降的評估）的第一次不作為剖宮產(chǎn)指征。1、潛伏期產(chǎn)程管理1）、 潛伏期延長（初產(chǎn)婦＞20 h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14 h）不作為剖宮產(chǎn)指征2）、看過開3cm進入產(chǎn)房待產(chǎn)，在待產(chǎn)中如出現(xiàn)宮縮乏力（宮縮間歇＞5分鐘，持續(xù)時間<40秒）超過2小時，宮口無明顯擴張，責(zé)需積極處理?！雌颇ふ?，行人工破膜，觀察1小時后仍無有效宮縮（10分鐘3次宮縮，持續(xù)時間＞40秒）則需靜滴縮宮素，15分鐘調(diào)整一次滴速，直到有效宮縮為止；如已破膜者，則直接靜

9、滴縮宮素。靜滴縮宮素均按縮宮素使用規(guī)范。（注意：以上處理需除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫。）3）、胎膜早破引產(chǎn)、人工破膜引產(chǎn)至少給予規(guī)范縮宮素靜滴12-18小時，為進入臨產(chǎn)方可診斷引產(chǎn)失敗，分娩方式則需綜合產(chǎn)婦的具體情況，全面評估后決定。,第一產(chǎn)程潛伏期的護理重點,協(xié)助產(chǎn)婦正確的判斷是否臨產(chǎn)，減輕心理壓力，保持良好的體力和心理狀態(tài)，避免過早干涉妨礙產(chǎn)程進展。,三、第一產(chǎn)程的管理,2、活躍期產(chǎn)程管理 以宮口擴張6cm作為活躍期的標志1

10、、活躍期停滯的診斷標準：當(dāng)破膜且宮口擴張≥6 cm后，如宮縮正常，則宮口停止擴張≥4 h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，則宮口停止擴張≥6 h可診斷。活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。2、進入活躍期后，宮口停止擴張超過2小時，如未破膜者，則行人工破膜，觀察1小時后仍無有效宮縮（10分鐘3次宮縮，持續(xù)時間＞40秒）則需靜滴縮宮素，15分鐘調(diào)整一次滴速，達到有效宮縮2小時后宮口擴張及胎頭線路下降仍無進展則行剖宮產(chǎn)；如已破膜者，則直接靜滴縮宮素，

11、達到有效宮縮2小時后宮口擴張及胎頭線路下降仍無進展則行剖宮產(chǎn)；以上處理需除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫。,活躍期的護理,第一產(chǎn)程活躍期宮縮頻繁，是助產(chǎn)士工作的重要時期，提供連續(xù)的支持性護理，鼓勵產(chǎn)婦自由活動，陪伴分娩，減輕產(chǎn)痛，給予心理支持與安慰，加強飲食能量支持，觀察評估胎兒情況，嚴密的觀察產(chǎn)程進展，是助產(chǎn)護理服務(wù)的主要任務(wù)。,四、第二產(chǎn)程管理,1、第二產(chǎn)程延長的標準：對于初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯麻醉，第二產(chǎn)程超過4小時，產(chǎn)程無進展（

12、包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）方可診斷，超過2小時匯報醫(yī)生，經(jīng)積極處理1小時后仍無進展行剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)；經(jīng)產(chǎn)婦3小時，超過1小時匯報，處理1小時無進展則剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)；未行鎮(zhèn)痛分娩時，初產(chǎn)婦3小時，經(jīng)產(chǎn)婦2小時，產(chǎn)程無進展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）方可診斷。如無硬脊膜外阻滯麻醉，第二產(chǎn)程超過2小時，產(chǎn)程無進展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）方可診斷，匯報醫(yī)生，經(jīng)積極處理1小時后仍無進展性剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)；經(jīng)產(chǎn)婦2小時。以上處理需除外頭盆不稱及可疑胎兒

13、窘迫。,第二產(chǎn)程的護理,重點是協(xié)助產(chǎn)婦取合適的體位待產(chǎn)，宮縮間歇期鼓勵進食，在非平臥位分娩(手膝俯臥位、側(cè)臥等)鼓勵產(chǎn)婦自主的正確用力，正確的接產(chǎn)保護會陰評估胎兒安全，自然娩出胎兒，及時的早接觸早吸吮。,第三產(chǎn)程的護理重點,主要為清理新生兒呼吸道，給予早接觸、早吸吮、等待臍帶搏動停止后無菌斷臍；正確完整的娩出胎盤，檢查是否完整；,第四產(chǎn)程的護理重點,主要為觀察產(chǎn)后出血，給予產(chǎn)婦支持性護理；評估新生兒情況和進行身份識別等。,第一產(chǎn)程異常的

14、干預(yù)方法及必要性,1. 陰道檢查 ：2、人工破膜：是第一產(chǎn)程中最常應(yīng)用的干預(yù)措施之一，其目的是為了加強宮縮，縮短產(chǎn)程，可能與破膜后胎頭直接緊貼子宮下段和宮頸內(nèi)口、引起反射性子宮收縮、加速產(chǎn)程的進展有關(guān)。尤其對于低體重指數(shù)和宮縮較弱的產(chǎn)婦效果更顯著。3、子宮收縮的觀察以及收縮異常的干預(yù)方法4、胎心監(jiān)護異常時的干預(yù)措施 5、 第一產(chǎn)程中羊水糞染的處理6、 分娩鎮(zhèn)痛7、精神心理因素,第一產(chǎn)程異常的干預(yù)方法及必要性,1. 陰道檢查

15、：是觀察第一產(chǎn)程進展準確可靠的方法。無菌操作規(guī)范的陰道檢查并不增加母兒感染的機率，臨床上已逐步替代了肛查。以往為了及時了解第一產(chǎn)程的進展，多提倡潛伏期每3～4 h、活躍期每2 h左右實施一次陰道檢查(陰檢)。但新的產(chǎn)程圖表現(xiàn)出潛伏期進入活躍期時的宮頸擴張曲線呈平滑緩慢逐漸上升的特征，無論是初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦，從4 cm擴張至5 cm需要6 h以上，從5 cm擴張至6 cm需要3 h以上，50%以上的產(chǎn)婦宮口擴張至5~6 cm前，擴張速度并未

16、達到1.2cm/h，而是活躍期前宮口擴張速度可低至0.5 cm/h。因此，在宮口擴張6 cm前，可適當(dāng)延長陰檢的間隔期，減少陰檢的次數(shù)。一旦進入活躍期(宮口≥6 cm)，無論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，宮口擴張速度會加速，需要1～2次的陰道檢查。除此之外，在第一產(chǎn)程中任何時候出現(xiàn)胎心監(jiān)護異常、疑頭盆不稱或臍帶先露等異常情況時需要及時行陰道檢查。,第一產(chǎn)程異常的干預(yù)方法及必要性,2、人工破膜：是第一產(chǎn)程中最常應(yīng)用的干預(yù)措施之一，其目的是為了加強宮縮

17、，縮短產(chǎn)程，可能與破膜后胎頭直接緊貼子宮下段和宮頸內(nèi)口、引起反射性子宮收縮、加速產(chǎn)程的進展有關(guān)。尤其對于低體重指數(shù)和宮縮較弱的產(chǎn)婦效果更顯著。3、子宮收縮的觀察以及收縮異常的干預(yù)方法：子宮收縮力異常臨床上分為子宮收縮乏力和子宮收縮過強兩類，每類又分為協(xié)調(diào)性子宮收縮和不協(xié)調(diào)性子宮收縮,子宮收縮的觀察以及收縮異常的干預(yù)方法,(1) 子宮收縮乏力 是臨床上最常見的子宮收縮力異常。導(dǎo)致產(chǎn)程延長，一旦出現(xiàn)應(yīng)積極尋找原因，檢查有無頭盆不稱及胎位

18、異常，檢查宮頸擴張及胎先露下降情況。發(fā)現(xiàn)有頭盆不稱，估計不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)；若沒有，估計能陰道分娩者，應(yīng)采取加強宮縮的措施，其中，人工破膜和應(yīng)用縮宮素是臨床上常用的干預(yù)方法?？s宮素適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力，胎心良好，胎位正常，頭盆相稱者，使用時檢聽胎心率，或電子胎心監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)護；監(jiān)測血壓。若出現(xiàn)過頻或過強宮縮或胎心率有變化，應(yīng)立即停止靜脈滴注。不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理原則是恢復(fù)子宮收縮極性，可給予強鎮(zhèn)靜劑。常用的有哌替啶1

19、00 mg肌內(nèi)注射，使產(chǎn)婦充分休息后，不協(xié)調(diào)性宮縮多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮。在宮縮恢復(fù)為協(xié)調(diào)性之前，禁止應(yīng)用縮宮素,子宮收縮的觀察以及收縮異常的干預(yù)方法,(2) 子宮收縮過強 子宮收縮過強表現(xiàn)為≥5次宮縮/10 min，或收縮時間持續(xù)2 min或更長，伴或不伴胎心率異常。宮縮過強過頻，影響子宮胎盤血液循環(huán)，易發(fā)生多種母兒并發(fā)癥如胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡、新生兒顱內(nèi)出血、急產(chǎn)來不及接生致新生兒墜地致骨折、外傷或不消毒接生、軟產(chǎn)道撕裂傷，增

20、加了產(chǎn)后出血的風(fēng)險等。另外，分娩梗阻或不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用縮宮素、或胎盤早剝血液浸潤子宮肌層，均可引起宮頸內(nèi)口以上部位的子宮肌層出現(xiàn)強直性痙攣性收縮，有時可出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象。而產(chǎn)婦精神緊張，過度疲勞以及不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用宮縮劑或粗暴地進行陰道內(nèi)操作，可致子宮痙攣性狹窄環(huán)，引起潛伏期延長或活躍期停滯。,生理性縮復(fù)環(huán),臨產(chǎn)后，由于子宮肌纖維的縮復(fù)作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄，在兩者間的子宮內(nèi)面形成環(huán)行隆起

21、，稱為生理性縮復(fù)環(huán)。,病理性縮復(fù)環(huán),多發(fā)生于臨產(chǎn)后先兆子宮破裂時，因胎先露部下降受阻，子宮收縮加強，子宮體部肌肉收縮導(dǎo)致子宮上段增厚、變短，而下段肌肉逐漸變薄、變長，則子宮體部和子宮下段之間形成明顯的環(huán)行凹陷，成為病理性縮復(fù)環(huán),,宮縮過強的處理,一旦出現(xiàn)，首要是立即停止使用導(dǎo)致宮縮過強的藥物，撤藥后依舊存在宮縮過強，必須及時給予宮縮抑制劑，然后盡快查找導(dǎo)致宮縮過強的可能原因。若屬于梗阻性原因，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。若發(fā)現(xiàn)子宮痙攣性狹窄環(huán)，除

22、了停止陰道內(nèi)操作、停用縮宮素、硫酸鎂緩慢靜注等措施外，在胎心監(jiān)護正常的情況下可給予鎮(zhèn)靜劑如哌替啶100 mg或者嗎啡10 mg肌內(nèi)注射。若經(jīng)上述處理，子宮痙攣性狹窄環(huán)不能緩解，宮口未開全，胎先露部高，或伴有胎兒窘迫征象，均應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù),第一產(chǎn)程異常的干預(yù)方法及必要性,4. 胎心監(jiān)護異常時的干預(yù)措施 產(chǎn)時胎監(jiān)可實時反映胎心率和宮縮的變化情況。正確判讀是產(chǎn)時及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫和減少過度干預(yù)的重要措施。胎心基線中等變異及存在加速，是Ⅰ級

23、胎監(jiān)的特征，是新生兒臍血pH正常的可靠征象。產(chǎn)程中異常的胎監(jiān)多屬Ⅱ級。Ⅱ級胎監(jiān)是產(chǎn)時因胎監(jiān)異常做剖宮產(chǎn)的主要原因。產(chǎn)程中出現(xiàn)Ⅱ級和Ⅲ級胎監(jiān)時，必須及時作出評估和處理：1、停用任何刺激子宮收縮的藥物或其他因素；2、陰道檢查了解有無臍帶脫垂、宮口開張過速或胎頭下降過快；3、改變體位至左側(cè)臥或右側(cè)臥，減少對下腔靜脈的壓迫和改善子宮胎盤血流；4、監(jiān)測母親血壓以排除低血壓，特別是實施無痛分娩的孕婦(如存在低血壓則擴容或使用麻黃素或去氧腎上腺素)

24、；,第一產(chǎn)程異常的干預(yù)方法及必要性,5. 第一產(chǎn)程中羊水糞染的處理 產(chǎn)程越長，羊水糞染發(fā)生率越高。其中約5%發(fā)展為胎糞吸入綜合征(MAS)，與產(chǎn)科不良結(jié)局相關(guān)。羊水糞染意味著胎兒排便，糞染的程度不僅取決于胎糞排出的多少，更重要的是與羊水量以及胎兒的吞咽功能有關(guān)。需要指出的是羊水糞染不是預(yù)示圍生結(jié)局不良的獨立指標，發(fā)現(xiàn)羊水糞染時，不應(yīng)誤以為就是胎兒窘迫，而應(yīng)行持續(xù)胎心監(jiān)護，結(jié)合胎監(jiān)情況做下一步處理。若胎監(jiān)正常，可繼續(xù)觀察，避免誘發(fā)胎兒缺氧

25、的高危因素，嚴密監(jiān)護，分娩時請兒科醫(yī)生到場協(xié)助護理新生兒。若胎監(jiān)異常，依據(jù)產(chǎn)程的進展、頭皮血pH、母親和胎兒的危險因素等決定分娩方式及采取相應(yīng)的治療方案。,第一產(chǎn)程異常的干預(yù)方法及必要性,6、分娩鎮(zhèn)痛 產(chǎn)婦對分娩最大的顧慮是分娩疼痛，對疼痛的恐懼是剖宮產(chǎn)的主要原因之一。第一產(chǎn)程的疼痛產(chǎn)生于宮體和宮頸，主要通過T11、T12神經(jīng)傳遞。疼痛強度受多因素影響，與焦慮、環(huán)境因素、心理支持、認知程度及以往的經(jīng)驗等有關(guān)。有的產(chǎn)婦認為這是一

26、個自然的過程欣然接受，而另一些產(chǎn)婦即便疼痛輕微也無法忍受。越來越多報道指出，第一產(chǎn)程使用鎮(zhèn)痛藥物，如芬太尼、阿片類藥物或硬膜外麻醉可有效緩解分娩疼痛，且不增加圍生兒的不良結(jié)局。產(chǎn)婦有鎮(zhèn)痛要求，即有指征使用分娩鎮(zhèn)痛藥物。,第一產(chǎn)程異常的干預(yù)方法及必要性,7. 精神心理因素 產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素是影響分娩的主要因素，任何一個或一個以上的因素發(fā)生異常以及4個因素相互不能協(xié)調(diào)，可使分娩受阻。精神心理因素是影響分娩的因素之一。產(chǎn)

27、前加強宣教，臨產(chǎn)后解除產(chǎn)婦不必要的顧慮和恐懼心理，在家庭化病房或設(shè)陪伴待產(chǎn)室，有助于消除產(chǎn)婦的緊張情緒。人員陪護分娩，如導(dǎo)樂陪護分娩，是目前促進產(chǎn)程和改善分娩結(jié)局的最有效的措施之一。一對一陪護可提高產(chǎn)婦分娩滿意度，明顯降低剖宮產(chǎn)率。,產(chǎn)科最新產(chǎn)程處理規(guī)定,1、入產(chǎn)房指征：初產(chǎn)婦：宮口3cm，經(jīng)產(chǎn)婦2cm。2、點滴縮宮素：（1）助產(chǎn)士必須認真調(diào)出有效宮縮，達到3次/10分鐘。（2）催產(chǎn)素引產(chǎn)的產(chǎn)婦，需連續(xù)點滴12-18h時為臨產(chǎn)報告醫(yī)生