新產(chǎn)程解讀及產(chǎn)程管理

1、臨沂市婦女兒童醫(yī)院,新產(chǎn)程解讀及產(chǎn)程管理,潛伏期的管理：,（1）宮口開(kāi)大 0~ ＜ 3 cm 時(shí)，建議每 4 小時(shí)進(jìn)行陰道檢查以了解宮口擴(kuò)張的情況；如潛伏期已經(jīng)超過(guò) 8 h，應(yīng)實(shí)施干預(yù)，宮口開(kāi)大 0~ ＜ 3 cm 的干預(yù)手段主要為支持、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、休息和縮宮素靜脈滴注，不宜選擇剖宮產(chǎn)。（2）宮口開(kāi)大 3~ ＜ 6 cm 時(shí)， 每2 小時(shí)進(jìn)行陰道檢查以了解宮口擴(kuò)張情況，若無(wú)進(jìn)展應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，宮口開(kāi)大 3~ ＜ 6 cm 應(yīng)選擇人工破膜和

2、縮宮素靜脈滴注以促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。,活躍期的管理：,活躍期異常應(yīng)積極處理，應(yīng)每 2 小時(shí)進(jìn)行檢查，不可盲目等待活躍期延長(zhǎng)或停滯。若出現(xiàn)異常應(yīng)首先進(jìn)行陰道檢查，如胎膜未破應(yīng)人工破膜，破膜之后觀察 1~2 h，如宮縮不佳應(yīng)考慮靜脈滴注縮宮素。如果達(dá)到活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可考慮行剖宮產(chǎn)術(shù).,第二產(chǎn)程的處理,第二產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)并發(fā)癥較多，應(yīng)盡量減少。新產(chǎn)程專(zhuān)家共識(shí)延長(zhǎng)了第二產(chǎn)程的時(shí)限，目的是增加陰道分娩、減少產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)對(duì)母兒有潛

3、在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)積極處理，不可等待第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的發(fā)生。處理手段包括靜脈滴注縮宮素加強(qiáng)宮縮、手轉(zhuǎn)胎位、產(chǎn)鉗助產(chǎn)或胎頭吸引助產(chǎn)等。,新產(chǎn)程帶來(lái)的思考,產(chǎn)程處理不是一剖了之產(chǎn)程處理亦不是聽(tīng)之任之產(chǎn)程處理更不是無(wú)限等待母兒安全仍然是最終目的,第一產(chǎn)程的管理,潛伏期的管理活躍期的管理,潛伏期的管理,潛伏期的管理,潛伏期延長(zhǎng)：從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開(kāi)始至活躍期起點(diǎn)｛4-6cm｝，初產(chǎn)婦>20小時(shí)、經(jīng)產(chǎn)婦>14小時(shí)。在排除頭盆不稱(chēng)及胎兒窘迫的前

4、提下，緩慢但仍有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評(píng)估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指證。當(dāng)產(chǎn)程出現(xiàn)停滯或母嬰狀況出現(xiàn)改變時(shí)應(yīng)采取相應(yīng)的處理措施。,潛伏期異常原因,1.產(chǎn)力異常，宮縮乏力是最常見(jiàn)的原因，以原發(fā)性宮縮乏力更為常見(jiàn)。2.產(chǎn)道異常，骨盆入口異常是潛伏期延長(zhǎng)的常見(jiàn)原因。骨盆入口傾斜角度過(guò)大或存在頭盆不稱(chēng)，影響胎頭銜接。3.胎兒異常，巨大兒，羊水過(guò)多，子宮纖維過(guò)度伸展或胎頭銜接不良，導(dǎo)致宮縮乏力，而至潛伏期延長(zhǎng)。胎位異常如枕后位、枕橫

5、位等也是常見(jiàn)原因。4.產(chǎn)婦精神心理因素，過(guò)度焦慮、緊張、進(jìn)食不足及消耗增加，最終導(dǎo)致宮縮乏力。,出現(xiàn)以下情況需積極干預(yù),.孕婦異常①孕婦極度疲倦或衰竭。②脈搏持續(xù)大于100次/分，體溫大于37.8。③脫水、皮膚黏膜干燥、尿液濃縮甚至少尿。④孕婦情緒失控。2.胎兒窘迫①電子胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)反復(fù)變異減速或晚期減速②胎心基線(xiàn)率小于100bmp，或大于160bmp。,潛伏期的管理,一、陰道檢查：1.陰道檢查指征：（1）宮口開(kāi)大 0~

6、 ＜ 3 cm 時(shí)，建議每 4 -6小時(shí)進(jìn)行陰道檢查以了解宮口擴(kuò)張的情況；（2）宮口開(kāi)大 3~ ＜ 6 cm 時(shí)， 每2-4 小時(shí)進(jìn)行陰道檢查以了解宮口擴(kuò)張情況；（3)異常情況如胎心減速隨時(shí)檢查。,,潛伏期延長(zhǎng)的處理,1、宮口開(kāi)大0-3cm、潛伏期超過(guò)8小時(shí)，予哌替啶100mg肌注，以糾正不協(xié)調(diào)性子宮收縮，緩解宮縮引起的疼痛，讓產(chǎn)婦充分休息 后，常常進(jìn)入活躍期。2、如用鎮(zhèn)靜劑后無(wú)改善，給予縮宮素靜滴。3、宮口>或=3cm而2-

7、4小時(shí)宮頸擴(kuò)張無(wú)進(jìn)展，應(yīng)予人工破膜和縮宮素靜滴加強(qiáng)產(chǎn)力，以促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。,處理措施,一、一般處理，應(yīng)首先明確病因；重新評(píng)估胎兒大小及胎頭入盆情況，是否存在頭盆不稱(chēng)，明顯頭盆不稱(chēng)，剖宮產(chǎn)終止妊娠；加強(qiáng)支持治療，鼓勵(lì)進(jìn)食、適當(dāng)補(bǔ)液、精神安慰，指導(dǎo)排尿必要時(shí)導(dǎo)尿等措施;盡可能明確胎兒枕位，必要時(shí)調(diào)整孕婦體位；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。,處理措施,二、① 協(xié)調(diào)性宮縮乏力，對(duì)潛伏期出現(xiàn)的宮縮乏力，予哌替啶100mg肌注，讓產(chǎn)婦充分休息 后，常?？勺?/p>

8、然進(jìn)入活躍期。,,經(jīng)上述處理，不能進(jìn)入活躍期，可用縮宮素加強(qiáng)宮縮?？膳浜先斯て颇?，破膜后觀察1-2小時(shí)后，宮縮未達(dá)到40″/3-4′加用縮宮素，無(wú)母嬰異常表現(xiàn)的情況下，至少靜滴縮宮素12-18小時(shí)后，無(wú)改善則考慮引產(chǎn)失敗。人工破膜，宮口＜ 3 cm 不常規(guī)使用，產(chǎn)程停滯時(shí)，為促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展或羊水過(guò)少、胎心監(jiān)護(hù)異常時(shí)可考慮使用，同時(shí)通過(guò)羊水性狀了解胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。胎頭銜接情況才可以使用。,處理措施,宮口開(kāi)大 3~ ＜ 6 cm 時(shí)， 每2-

9、4 小時(shí)進(jìn)行陰道檢查以了解宮口擴(kuò)張情況；若無(wú)進(jìn)展應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，宮口開(kāi)大 3~ ＜ 6 cm ，如胎膜未破應(yīng)人工破膜，破膜之后觀察 1~2 h，如宮縮不佳，未達(dá)到40″/3-4′加用縮宮素以促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。,,處理措施,② 不協(xié)調(diào)宮縮乏力，給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑，如哌替啶100mg肌注，4個(gè)小時(shí)后再次評(píng)估，多數(shù)恢復(fù)為協(xié)調(diào)性子宮收縮，若此時(shí)宮縮仍較弱，按協(xié)調(diào)性宮縮乏力處理。,處理措施,三、產(chǎn)科硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛：建議不受宮口擴(kuò)張程度的限制，但需加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)。

10、,,活躍期異常：,1、活躍期延長(zhǎng):從活躍期起點(diǎn)｛4-6cm｝至宮口開(kāi)全稱(chēng)活躍期，活躍期宮口擴(kuò)張速度<0.5cm/h稱(chēng)活躍期延長(zhǎng)。2、活躍期停滯：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥6cm后，若宮縮正常，宮口停止擴(kuò)張≥4小時(shí)；若宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張≥6小時(shí)稱(chēng)為活躍期停滯。還需關(guān)注胎頭下降情況，宮口開(kāi)大4-5cm，胎先露通?？蛇_(dá)坐骨棘水平。胎先露下降延緩（初產(chǎn)婦下降小于1cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦小于2cm/h）需引起重視。,活躍期的管理：,活躍期異常應(yīng)積

11、極處理，應(yīng)每 2 小時(shí)進(jìn)行檢查，不可盲目等待活躍期延長(zhǎng)或停滯。若無(wú)進(jìn)展，應(yīng)首先進(jìn)行陰道檢查，排除頭盆不稱(chēng)及胎兒窘迫后，如胎膜未破應(yīng)人工破膜，破膜之后觀察 1~2 h，如宮縮不佳應(yīng)考慮靜脈滴注縮宮素。如果達(dá)到活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可考慮行剖宮產(chǎn)術(shù).,處理措施,1.與潛伏期延長(zhǎng)基本相同。鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用上，更多的使用地西泮，有抗焦慮、鎮(zhèn)靜，有平滑肌松弛作用，需掌握使用指證，估計(jì)2個(gè)小時(shí)內(nèi)分娩可能在禁止使用。2.活躍期異常多數(shù)是難產(chǎn)的信號(hào)，應(yīng)嚴(yán)

12、密監(jiān)測(cè)并處理。3.活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指證。,剖宮產(chǎn)指證：,剖宮產(chǎn)指證：,①出現(xiàn)孕婦異?；蛱壕狡惹闆r，經(jīng)積極處理后無(wú)改善，短時(shí)間不能經(jīng)陰分娩。②胎位異常，如面先露、高直后位、不均傾位等，產(chǎn)程中不能糾正，影響產(chǎn)程進(jìn)展。③活躍期停滯積極處理無(wú)改善。,活躍期異常的處理,第九版：活躍期延長(zhǎng)：1、陰道檢查，了解骨盆情況及胎方位，無(wú)明顯頭盆不稱(chēng)及嚴(yán)重的胎頭位置異常，行人工破膜，然后縮宮素靜滴。2、胎方位異常者如枕橫位或枕后位，手轉(zhuǎn)胎頭

13、。活躍期停滯：提示頭盆不稱(chēng)，行剖宮產(chǎn)術(shù)。,第二產(chǎn)程異常：,1、胎頭下降延緩：初產(chǎn)婦胎先露下降速度1h。3、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦>3小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦>2小時(shí)（硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩時(shí)，初產(chǎn)婦初產(chǎn)婦>4小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦>3小時(shí)），產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展（胎頭下降和旋轉(zhuǎn)）。,第二產(chǎn)程管理：,第二產(chǎn)程處理不應(yīng)只考慮時(shí)限長(zhǎng)短，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注胎心監(jiān)護(hù)、宮縮、胎頭下降、有無(wú)頭盆不稱(chēng)、產(chǎn)婦一般情況。,第二產(chǎn)程管理,陰道檢查：每個(gè)1小時(shí)或有異常時(shí)行陰道陰

14、道檢查，高度警惕頭盆不稱(chēng)。立即評(píng)估孕婦屏氣用力情況、胎心率，陰道檢查了解胎方位、骨盆、先露高低、胎頭水腫或顱骨重疊等情況，無(wú)頭盆不稱(chēng)或者嚴(yán)重胎頭位置異常，指導(dǎo)孕婦屏氣用力、用縮宮素加強(qiáng)產(chǎn)力、手轉(zhuǎn)胎頭等方法。,第二產(chǎn)程管理,胎頭下降至≥+3水平，行產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)術(shù)；處理后胎頭無(wú)下降無(wú)進(jìn)展，胎頭位置在≤+2水平以上，行剖宮產(chǎn)術(shù)。,第二產(chǎn)程管理,初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過(guò)1小時(shí)，應(yīng)關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)展，超過(guò)2小時(shí)必須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行母胎情況全面評(píng)估，決定

15、下一步的處理方案。,以上4篇研究得出的結(jié)論,1、二程>2.5小時(shí)致產(chǎn)婦產(chǎn)褥病率顯著增高，>3小時(shí)致產(chǎn)婦產(chǎn)褥病率和新生兒病率顯著增高。2、總產(chǎn)程>24小時(shí)有陰道分娩的可能，不增加新生兒病率，但產(chǎn)后出血、會(huì)陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱等幾率增加，尤其二程較長(zhǎng)者?？偖a(chǎn)程大于24小時(shí)后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)并不能改善母兒結(jié)局，要積極預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。3、落實(shí)職責(zé)、加強(qiáng)監(jiān)管、對(duì)有相對(duì)剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦予以嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試產(chǎn)，使用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，可