慢性便秘診治流程趙斌

1、自發(fā)性氣胸診治,胸心外科：昊天 主治醫(yī)師2018.3.26,突發(fā),當(dāng)體型瘦高的你在打籃球時(shí) 突發(fā)左側(cè)胸悶及氣緊 怎么辦？ 來(lái)秀山縣人民醫(yī)院胸心外科。,,,,,接下來(lái)與大家分享內(nèi)容,1.氣胸定義2.解剖因素3.病理生理4.診斷5.治療方式6.最新技術(shù)發(fā)展：?jiǎn)慰仔厍荤R手術(shù)。。,1.氣胸分類,（一）醫(yī)源性氣胸　 ?。ǘ﹦?chuàng)傷性氣胸　（三）自發(fā)性氣胸：　特發(fā)性自發(fā)性氣胸

2、、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸。,氣胸分類,（一）醫(yī)源性氣胸　 為診斷和治療目的，人為的向胸腔內(nèi)注入適量氣體稱人工氣胸。如重醫(yī)附一院行胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)時(shí)胸腔注入CO2，利于術(shù)野暴露。以及操作不當(dāng)引起的氣胸。 ?。ǘ﹦?chuàng)傷性氣胸　 見(jiàn)于意外事故，如肺挫裂傷/氣管或支氣管/段支氣管損傷/異物致食管穿孔等。,分類,（三）自發(fā)性氣胸　 1．特發(fā)性自發(fā)性氣胸（ISP）：指平時(shí)無(wú)呼吸道疾病癥狀，但胸膜下可有肺大皰，一旦破裂形成

3、氣胸，多見(jiàn)于瘦高體形的男性青壯年，好發(fā)于肺尖部（原因？）。 2．繼發(fā)性自發(fā)性氣胸（SSP）：為支氣管肺疾患破入胸腔形成氣胸。如肺結(jié)核、COPD、肺癌、塵肺、月經(jīng)性及妊娠性等。,自發(fā)性氣胸,自發(fā)性氣胸定義解讀：1》是自己發(fā)生的（無(wú)外傷或人為因素情況下肺組織及臟層胸膜自發(fā)破裂）2》或存在肺部疾?。ㄈ鐨獾兰胺尾考膊。腥拘约膊?，腫瘤等）3》胸膜腔積氣及肺組織壓縮（存在相應(yīng)影像學(xué)表現(xiàn)）。,2.解剖因素（為手術(shù)鋪墊）,胸膜腔與胸腔區(qū)分胸

4、膜腔：（臟/壁層胸膜間）,肺的解剖,前面觀,左/右胸腔內(nèi)面觀,水往低處流，氣往高處走 肺尖部好發(fā),,,現(xiàn)實(shí)中的肺大皰,巨大肺大皰,老年性巨大肺大皰,老年性巨大肺大皰,3.病理生理,誘發(fā)氣胸的因素為劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽、提重物或上臂高舉、舉重運(yùn)動(dòng)、用力解大便等當(dāng)劇烈咳嗽或用力解大便時(shí)肺泡內(nèi)壓力升高致使原有病損或缺陷的肺組織破裂引起氣胸，使用人工呼吸器若送氣壓力太高就可能發(fā)生氣胸。據(jù)統(tǒng)計(jì)有50%～60%病例找不到明顯誘因，有6

5、%左右患者甚至在臥床休息時(shí)發(fā)病 。,3.病理生理,小兒肺大皰多由金黃色葡萄球菌或肺膿腫起，尤其以嬰幼兒多見(jiàn)，此與成人不同，成多由肺氣腫、肺結(jié)核等引起。小支氣管長(zhǎng)期炎癥，粘膜水腫，分泌物滯留，可形成單向活瓣，空氣只能進(jìn)入肺泡，不能排除，遠(yuǎn)端肺泡內(nèi)壓力不斷升高。 另一方面，小支氣管炎癥時(shí)，肺組織有損壞，肺泡間隔壓力升高。,3.病理生理,當(dāng)肺泡內(nèi)壓力達(dá)到一定程度時(shí)，肺泡間隔破裂，相互融合，形成直徑超過(guò)2cm的含氣囊腔，即為肺大皰。若肺大

6、壁破裂，空氣進(jìn)入肺間質(zhì)直達(dá)胸膜下，使胸膜成為肺大皰壁的一部分，稱為胸膜下肺大皰。另有一些大皰容積較小，常在肺葉邊緣形成串珠狀，臨床上稱為肺小皰。若肺大皰容積達(dá)一側(cè)肺的1/4—1/2，,3.病理生理,肺小皰。若肺大皰容積達(dá)一側(cè)肺的1/4—1/2，稱為巨大肺大皰。注意點(diǎn)※：巨大肺大皰不要當(dāng)做氣胸，入院時(shí)急于行胸腔閉式引流術(shù)，有時(shí)需CT檢查，若存在張力性肺大皰，可置管于肺大皰內(nèi)。,3.病理,肺大皰數(shù)目不定，大小不一，可以單發(fā)，也可以發(fā)生于一

7、側(cè)或雙側(cè)肺的數(shù)葉內(nèi)。顯微鏡下，肺大皰的皰壁為肺泡扁平上皮、纖維膜或纖維結(jié)締組織。肺大皰可隨年齡增大而增大。當(dāng)肺大皰形成后，不斷擴(kuò)大，壓迫周圍肺組織，造成余肺膨脹不良。多發(fā)性、張力性和巨大肺,3.病理,大皰可占據(jù)一側(cè)胸腔，并使縱隔向健側(cè)移位，健側(cè)肺亦受到壓迫，引起呼吸循環(huán)功能障礙。肺大皰雖與支氣管相通，但不參與氣體交換，壓迫臨近肺組織，可產(chǎn)生動(dòng)靜脈短路。肺大皰破裂，則形成自發(fā)性氣胸。,3.病理,其他：COPD/肺結(jié)核/肺癌/結(jié)節(jié)病/ 月

8、經(jīng)性氣胸（原因不明）,病理,皰與胸腔頂粘連帶斷裂，引起血?dú)庑兀ㄎ铱埔焕龤庑睾蟪鲅中g(shù)病人）。,病理,近來(lái)部分醫(yī)院老年性肺大皰手術(shù)后活檢，存在癌組織，是否老年性肺大皰易癌變，值得研究及探討。,根據(jù)肺大皰并自發(fā)性氣胸患者手術(shù)及組織學(xué)檢查將肺大皰分3型：,Ⅰ型：為薄壁囊腫與支氣管幾乎不相通，基本屬于肺外性質(zhì)，單腔腔內(nèi)無(wú)小梁，直徑一般為數(shù)厘米有時(shí)可達(dá)15～25cm，普通X線胸片上顯而易見(jiàn)并形成張力性大泡性肺氣腫對(duì)本型作手術(shù)切除大泡治療效果最好。

9、Ⅱ型：大泡為中等直徑大小，纖維化厚壁位于肺實(shí)質(zhì)深部屬于肺內(nèi)大泡，大泡內(nèi)被許多間隔分開(kāi)，胸腔鏡下僅可見(jiàn)其表面部分，一葉肺內(nèi)可見(jiàn)數(shù)個(gè)Ⅱ型肺大皰，患者,分型,患者可無(wú)癥狀。X線胸片亦可無(wú)表現(xiàn)，但大泡破裂時(shí)即引起自發(fā)性氣胸，破裂的大泡在胸腔鏡下一般可窺見(jiàn)Ⅲ型：為大的肺大皰且不只存在于一個(gè)肺葉內(nèi)，泡內(nèi)具有多個(gè)小梁并與支氣管廣泛交通，本型是彌漫性大泡性肺氣腫最常見(jiàn)的原因。一旦破裂即形成自發(fā)性氣胸。本型發(fā)病率和死亡率均高 。,4.診斷,公式：誘因

10、+臨床表現(xiàn)+X片/CT片。 誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽、提重物或上臂高舉、舉重運(yùn)動(dòng)、用力解大便等； 癥狀：1.典型自發(fā)性氣胸多有突然胸痛，相繼出現(xiàn)刺激性咳嗽、胸悶、氣急、喘憋，平臥困難，多喜健側(cè)臥位。若原有廣泛肺部病變者即使積氣量不多癥狀亦常顯著。,癥狀,2.張力性氣胸由于發(fā)生迅速、積氣量大、肺壓縮嚴(yán)重，并有縱隔移位和大血管受壓，常表現(xiàn)劇烈胸痛，并可向肩背及前臂放射，嚴(yán)重呼吸困難，焦慮不安，強(qiáng)迫端坐，發(fā)紺出冷汗，窒息感

11、，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭、休克和意識(shí)障礙。,癥狀,3.氣胸緩漸發(fā)生、積氣量少，或裂口短期愈合或原無(wú)及僅有輕度肺疾病者，可無(wú)明顯癥狀，或僅感輕度胸悶，在X線檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)氣胸。,癥狀,4.血?dú)庑?還可能并發(fā)失血性休克表現(xiàn)：主要有血壓下降，收縮壓降低至12kPa(90mmHg)以下，脈壓差小于2.67kpa(20mmHg)，面色蒼白，四肢濕冷和肢端紫紺，淺表靜脈萎陷，脈搏細(xì)弱，全身無(wú)力，尿量減少，煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，甚至昏迷等。,體征,

12、氣胸量在30%以上者：病側(cè)胸廓飽滿，肋間隙膨隆，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈鼓音，心或肝濁音區(qū)消失，語(yǔ)音震顫及呼吸音均減弱或消失，大量氣胸時(shí)可使氣管和縱隔向健側(cè)移位，張力性氣胸可見(jiàn)病側(cè)胸廓膨隆和血壓增高(可能與嚴(yán)重缺氧有關(guān)因排氣后血壓迅速恢復(fù)正常)，健側(cè)多伴呼吸音代償性增強(qiáng)、,體征,粗亢和喘鳴音，后者可能與反射性支氣管痙攣有關(guān)。,影像學(xué)表現(xiàn)（少-中-大量）,影像學(xué)表現(xiàn),1.胸腔內(nèi)氣體將肺壓縮，使被壓縮肺與胸壁間出現(xiàn)透明的含氣區(qū)。 2.見(jiàn)不到肺

13、紋理。 3.被壓縮肺的邊緣呈纖細(xì)的線狀致密影，呼氣時(shí)清楚。,影像學(xué)表現(xiàn),4.大量氣胸時(shí)，肺門(mén)出現(xiàn)密度均勻的軟組織影，縱隔向健側(cè)移位，患側(cè)膈下降，肋間隙增寬。5.張力性可發(fā)生縱隔疝，健側(cè)肺可有代償性肺氣腫，發(fā)生粘連，可見(jiàn)條狀粘連影。,胸片氣胸量判斷,在平片上主要是以一側(cè)的肺野并且壓縮的范圍來(lái)判斷的，當(dāng)肺野外側(cè)受壓至1/4時(shí)，肺組織大約受壓35%；當(dāng)受壓至1/3時(shí)，肺組織受壓50%；當(dāng)受壓1/2時(shí)，肺組織受壓65%；當(dāng)受壓至2/3時(shí)，肺

14、組織受壓80%；而當(dāng)肺組織全部被壓縮至肺門(mén)，呈軟組織密度時(shí)，肺組織受壓約為95%，由此可以很明確的判斷氣胸的量了。,影像學(xué)表現(xiàn),氣胸少中多量的判定：小量氣胸40%。思考※：胸腔積液量的多少判定？500/1000/1500,CT表現(xiàn),CT表現(xiàn),胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮萎縮改變。一般應(yīng)在低窗位的肺窗條件下觀察，含極少量氣體的氣胸和主要位于前中胸膜腔的局限性氣胸的診斷，X線平片可漏診，而CT上則無(wú)影像重疊的缺點(diǎn)

15、，診斷非常容易.,CT表現(xiàn),CT還可鑒別位于縱隔旁的氣胸與縱隔氣腫以及肺氣囊，對(duì)有廣泛皮下氣腫存在的患者，CT檢查?？砂l(fā)現(xiàn)X線平片陰性的氣胸存在。,氣胸量CT計(jì)算,kircher方法計(jì)算：在氣胸側(cè)，以橫突外緣至胸壁內(nèi)緣為基準(zhǔn)范圍（為一側(cè)整個(gè)肺野）當(dāng)肺野外側(cè)受壓1/4時(shí)，氣胸量35%當(dāng)肺野外側(cè)受壓1/3時(shí)，氣胸量50%當(dāng)肺野外側(cè)受壓1/2時(shí)，氣胸量65%,氣胸量CT計(jì)算,當(dāng)肺野外側(cè)受壓2/3時(shí)，氣胸量80%當(dāng)肺組織全部被壓縮至肺

16、門(mén)，呈軟組織密度影時(shí)，氣胸量95%如果為少量氣胸僅僅局限與上肺野，則將肺野外帶自上而下分為三等份，然后以上述方法中受壓1/4時(shí)的35%均分，大約10——15%。,補(bǔ)充小知識(shí),CT肺分段口訣：獨(dú)眼能看雙上肺，左下還留一點(diǎn)背對(duì)眼能看前后背，雙眼能看前和背脊角現(xiàn)看中舌背，基底干現(xiàn)看中舌余下肺。,,,,5.治療方式,保守治療：哪些需住院？排氣療法肋間插管引流胸腔負(fù)壓引流胸膜內(nèi)固定手術(shù)治療,保守治療,包括臥床休息，氧療以及酌情鎮(zhèn)

17、痛、鎮(zhèn)靜、止咳、通便等以祛除誘因。體弱、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)欠佳者適當(dāng)給予支持治療。對(duì)住院治療的患者都應(yīng)該給予高流量吸氧（不是缺氧才吸入），吸入高濃度的氧氣可能可以降低胸膜毛細(xì)血管氣體總壓力，使胸膜毛細(xì)血管壓與胸腔內(nèi)壓的壓力差增加，從而促進(jìn)胸腔氣體的吸收；,保守治療,此外還提高血中PO2，使氮分壓（PN）下降，從而增加胸膜腔與血液間的PN差，促使胸膜腔內(nèi)的氮?dú)庀蜓恨D(zhuǎn)遞，促進(jìn)肺復(fù)張。每24 h氣體吸收率為半胸氣體容量的1.25%～2.2%，肺壓縮1

18、5%者需要8～12天才能完全復(fù)張，進(jìn)行高流量吸氧可使氣胸的吸收速度增加4倍。但要注意氧中毒的發(fā)生，避免持續(xù)吸入高濃度氧。具體方法，氧流量為10 L/min，每天2次，每次20分鐘。,保守治療,1．癥狀輕微的原發(fā)性氣胸對(duì)癥狀輕微的閉合性小量自發(fā)性氣胸患者只需保守治療。氣胸量小于15%的患者中超過(guò)80%的患者進(jìn)行臨床觀察即可，期間發(fā)生持續(xù)漏氣的幾率很低。并且，單純觀察的氣胸病例的復(fù)發(fā)率低于行胸腔穿刺干預(yù)者。（15天左右吸收完）,保守治療,

19、2．癥狀輕微的繼發(fā)性氣胸對(duì)于小量（小于20%）繼發(fā)性氣胸或者沒(méi)有臨床癥狀的孤立性肺尖部氣胸患者可考慮進(jìn)行保守治療，但是建議住院觀察。3．癥狀性原發(fā)性或者繼發(fā)性氣胸這些患者需要積極治療，包括抽氣或者胸腔插管引流。小量氣胸（< 2 cm）患者出現(xiàn)明顯呼吸困難可能提示為張力性氣胸。,胸穿抽氣,1．單純抽氣　　對(duì)繼發(fā)性氣胸抽氣治療后應(yīng)該收入院觀察24 h以上，如果病情無(wú)好轉(zhuǎn)就需要進(jìn)行插管引流。如果抽氣的總量在2.5L以上，則考慮存在

20、持續(xù)漏氣而肺復(fù)張的可能性較小，此時(shí)應(yīng)選擇小導(dǎo)管插管引流。,胸穿抽氣,對(duì)原發(fā)性氣胸初次單純抽氣復(fù)張失敗的患者中有超過(guò)三分之一以上的患者可以通過(guò)第2次抽氣復(fù)張。失敗后再考慮進(jìn)行小導(dǎo)管插管引流。,保守治療,視情況采用小胸導(dǎo)管（13F）或較大的導(dǎo)管插管引流。有一項(xiàng)研究表明采用小胸導(dǎo)胸膜內(nèi)局部注射麻醉劑（20～25 ml 1%利多卡因即200～250 mg）可明顯減輕疼痛且不影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果，也不影響化學(xué)胸膜固定劑的應(yīng)用。,胸腔閉式引流術(shù),2．

21、胸腔閉式引流術(shù)　視情況采用小胸導(dǎo)管（13F）或較大的導(dǎo)管插管引流?！∧壳吧袩o(wú)證據(jù)顯示夾管可以提高成功率或者預(yù)防復(fù)發(fā)。無(wú)論拔管前是否夾管，24 h肺復(fù)張的成功率幾乎相同。,內(nèi)科化學(xué)性胸膜固定術(shù),內(nèi)科化學(xué)性胸膜固定術(shù)在過(guò)去10年中，人們對(duì)許多硬化劑進(jìn)行了研究。目前推薦四環(huán)素作為原發(fā)性和繼發(fā)性氣胸治療的一線硬化劑。米諾環(huán)素和多西環(huán)素作為硬化劑已經(jīng)應(yīng)用于動(dòng)物模型的研究。常規(guī)劑量：注入1500 mg。,手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)癥：1.同側(cè)復(fù)發(fā)的氣胸

22、；2.對(duì)側(cè)首發(fā)的氣胸；3.同時(shí)發(fā)生的兩側(cè)自發(fā)性氣胸；4.合并單發(fā)肺大皰；5.肋間引流3~5天后持續(xù)性漏氣或肺未能復(fù)張；6.自發(fā)性血?dú)庑兀?.張力性氣胸；8.高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)（如飛行員、司機(jī)等）；9.長(zhǎng)期居住或工作在邊遠(yuǎn)地區(qū)或缺乏醫(yī)療條件地區(qū)；10.懷孕,手術(shù)治療,患者的意愿也是需要考慮的因素。部分初發(fā)氣胸的患者即便不是因?yàn)槁殬I(yè)因素，在權(quán)衡復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)與慢性疼痛、軀體不適以及醫(yī)療花費(fèi)的利弊之后，也選擇手術(shù)治療。,手術(shù)方式選擇,1.開(kāi)胸手術(shù)2.外

23、科化學(xué)性胸膜固定術(shù)(滑石粉胸膜固定術(shù),原中山醫(yī)院用)3.經(jīng)腋前線的小切口手術(shù)　4.胸腔鏡手術(shù)（VATS）,6.最新技術(shù):單孔胸腔鏡手術(shù),一、什么是單孔胸腔鏡手術(shù)？ 胸腔鏡手術(shù)通常采用1個(gè)主操作孔、1個(gè)觀察孔或加以1個(gè)或多個(gè)副操作孔，代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)器械來(lái)完成開(kāi)胸手術(shù)的一種術(shù)式。目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，是胸外科手術(shù)微創(chuàng)化的標(biāo)志。那么單孔胸腔鏡手術(shù)，就是只有一個(gè)操作孔的胸腔鏡手術(shù)，更加微創(chuàng)、美觀的術(shù)式。,二、單孔胸腔鏡手術(shù)的發(fā)展,200

24、3年Migliore首次報(bào)道單孔胸腔鏡技術(shù)并應(yīng)用于非復(fù)雜胸膜相關(guān)疾病（如良、惡性結(jié)節(jié)，胸腔積液和膿胸）的診斷與治療。2004年Rocco等首次報(bào)道單孔VATS肺楔形切除術(shù)。2011年6月西班牙的Gonzalez首次報(bào)道了單孔VATS肺葉切除及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，后又陸續(xù)開(kāi)展單孔VATS肺癌根治手術(shù)。2013年3月首屆亞洲單孔VATS論壇召開(kāi)，掀起了亞洲新一輪單孔胸腔鏡手術(shù)的熱潮。,三、單孔胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì),單孔VATS是胸腔鏡手術(shù)微創(chuàng)化的進(jìn)

25、一步提升，雖是傳統(tǒng)VATS的延伸，但就操作理念又回歸到了開(kāi)放式手術(shù)上，其處理靶區(qū)的過(guò)程跟開(kāi)胸于術(shù)是幾乎一樣的。手術(shù)術(shù)后疼痛、胸壁感覺(jué)異常比傳統(tǒng)的雙孔法或者三孔法要減輕很多，因?yàn)閭鹘y(tǒng)cVATS術(shù)后傷口疼痛的主要原因來(lái)源于下方觀察孔和后方輔助操作孔。,單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù),單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù),單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù),單孔胸腔鏡凝固性血胸清除術(shù),單孔胸腔鏡探查止血術(shù),,,Thanks for your attendtion,THR EN