昏迷的診治流程

1、昏迷的急診診治流程,,目 錄,診斷及鑒別診斷,概 述,昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙，是常見的急危重癥之一，在接診意識障礙患者時,應(yīng)盡快判斷是否昏迷及昏迷的程度,實行邊搶救、邊診斷、邊治療，即“先救命、后辨病”的急救原則。避免因延誤搶救時機而造成大腦不可逆的損害,導(dǎo)致死亡,意識,,,認(rèn)知內(nèi)容,覺醒狀態(tài),大腦皮質(zhì)功能活動 記憶、思維、定向力、情感、 視、聽、語言和復(fù)雜運動,腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng) 維持大腦皮層的興奮

2、性，使機體保持覺醒狀態(tài),,意識障礙,覺醒障礙,識知內(nèi)容的障礙,嗜睡,昏睡,昏迷,輕度昏迷,中度昏迷,重度昏迷,意識混濁,精神錯亂,譫妄狀態(tài),嗜睡,昏睡,昏迷,輕度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,,病理性睡眠過多過深各種刺激能被喚醒能正確回答和做出各種反應(yīng)刺激停止后即入睡,處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒持續(xù)強烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避可作簡短而模糊的回答很快又再入睡。,覺醒障礙,概 述,昏迷的定義：最嚴(yán)重的意識障礙對外界環(huán)境和機體內(nèi)在

3、活動毫無感知,對內(nèi)外環(huán)境刺激的反應(yīng)性完全喪失,不能作出有意識的反應(yīng)凡病變累及上部腦干的上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，或廣泛的大腦病變，均可引起昏迷生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在,概 述,臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過言語行為，運動的反應(yīng)以及各種反射障礙的表現(xiàn)來決定，臨床上常將昏迷分為三類：,昏迷,輕度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,意識大部分喪失，無自主運動；對聲、光刺激無反應(yīng)；對疼痛

4、刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)；角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等存在。,對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射角膜反射減弱瞳孔對光反射遲鈍眼球無運動,全身肌肉松弛對各種刺激全無反應(yīng)深、淺反射均消失,昏迷的病因,昏迷的病因較為復(fù)雜，可涉及多個學(xué)科的一系列疾病，目前病因分類方法繁多，我們僅以顱內(nèi)、外病變分類法進行簡單介紹,,,,,顱內(nèi)疾病,顱外疾病,顱內(nèi)、外疾病昏迷病因分類,顱外疾?。?/p>

5、全身性疾病） 1.代謝性腦病 2.中毒性腦病 顱內(nèi)疾病 1.腫塊性或破壞性病變 2.彌漫性病變,昏迷的病因,從實用性角度分為：代謝中毒 伴或不伴感染組織性損傷,局灶性腦干癥狀左右腦半球癥狀腦膜刺激征,不伴局灶/左右半球神經(jīng)體征,中毒：如酒精、巴比妥、阿片、三環(huán)類抗抑郁藥、苯二氮卓類

6、、一氧化碳、鎮(zhèn)靜安眠藥等代謝障礙：如低/高血糖、酸/堿中毒、低/高鈉血癥、高鈣血癥、肝腎衰竭等嚴(yán)重感染：肺炎、傷寒、瘧疾等循環(huán)休克癲癇高血壓腦病高/低體溫內(nèi)分泌：甲狀腺功能低下,昏迷的病因,伴局灶癥狀/左右腦半球神經(jīng)體征,血管：腦出血或腦梗死幕上或幕下占位性病變：腦腫瘤、腦膿腫、血管瘤。它們可在腦干內(nèi)或壓迫腦干引起移位而產(chǎn)生昏迷硬膜下或硬膜外血腫、腦挫傷,昏迷的病因,伴腦膜刺激癥,蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜炎腦炎,昏迷的,

7、昏迷的病因,病情嚴(yán)重度評估,格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表腦移位的體征和/或腦干損傷,病情嚴(yán)重度評估-GCS,格拉斯哥(Glasgow)昏迷計分法：主要根據(jù)眼球活動、語言和肢體運動三大項進行評估，最高分15分、最低3分 目前臨床最簡便、最易行的是格拉斯哥昏迷計分法,病情嚴(yán)重度評估-GCS,格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表,病情嚴(yán)重度評估-GCS,3分生存者罕見,病情嚴(yán)重度評估-腦干功能,評估腦干功能： 1、雙眼檢查：

8、,瞳孔反應(yīng) 角膜反射 靜息眼位置 自發(fā)眼球運動 眼腦反射 眼前庭反射,病情嚴(yán)重度評估-腦干功能,2、吞咽反射 3、呼吸節(jié)律,病情嚴(yán)重度評估-腦移位征象,腦移位征象：,中央疝綜合征 小腦幕疝綜合征 小腦扁桃體疝,病情嚴(yán)重度評估,進行評估須注意：觀察呼吸節(jié)律瞳孔反應(yīng)眼腦/眼前庭反射靜息或疼痛刺激時的動作反應(yīng),昏迷的診斷,病人來診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查呼吸、血壓、脈搏、心電圖，了解

9、基本情況后，再進行其它檢查。診斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因,昏迷病人的診斷檢查步驟,昏迷診斷思路,判斷病人是否發(fā)生昏迷 主要應(yīng)與假性昏迷和某些類似昏迷的一些臨 床現(xiàn)象進行鑒別。常見的有以下幾種:,昏迷診斷思路-鑒別,閉鎖綜合征 又稱橋腦腹側(cè)綜合征。常由于基底動脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損，導(dǎo)致幾乎全部運動功能喪失，僅能睜閉眼或上下活動眼球，但認(rèn)知功能和感覺完全正常，患者可用睜閉眼對指令作出正確的應(yīng)答

10、,昏迷診斷思路-鑒別,癔病發(fā)作 起病多有精神因素，病人發(fā)病時仍有情感反應(yīng)及主動抗拒動作。這些患者通常呼吸正?；蜻^度換氣，兩眼故意緊閉，兩側(cè)瞳孔可縮小但是對光反射正常。用手捏病人的鼻子會出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正常或時緊時松 神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征 心理治療可獲迅速恢復(fù),昏迷診斷思路-鑒別,木僵狀態(tài)　 多有精神病史，表現(xiàn)為緘默不語、不食不動、口內(nèi)涎液外流,大小便潴留,對外界刺激無

11、反應(yīng)。以上癥狀可持續(xù)一段時間,貌似昏迷。與昏迷病人不同的是病人存在蠟樣屈曲、違拗等表現(xiàn),腦干反射存在,夜深人靜時可稍事活動和進食,有些病人還有情感反應(yīng),昏迷診斷思路-鑒別,其它病癥 暈厥 失語,昏迷診斷過程,1、詢問病史： 是診斷的重要步驟、是癥狀及病因診斷的依據(jù)。通過病史采集要達(dá)到：1、昏迷發(fā)生的原因、誘因2、確定昏迷前患者的狀態(tài) 3、劃定昏迷的原發(fā)疾病范圍4、排除功能性疾病,詢問病史-主

12、要內(nèi)容,詢問內(nèi)容：發(fā)生的急緩，在什么狀態(tài)下發(fā)生以及伴隨癥狀是首發(fā)、主要癥狀還是在某些疾病發(fā)展過程中逐漸發(fā)生，若為后者，了解昏迷前的其它征象有無外傷或其他意外昏迷現(xiàn)場有無嘔吐、中毒旁證患者職業(yè)、家庭狀況，有無服毒藥物可能重視首發(fā)癥狀--病因診斷金鑰匙,詢問病史,發(fā)病形式：急性(1h內(nèi))、亞急性(1-2d)、逐漸發(fā)生病前狀態(tài)：外傷、服毒、飲酒、動態(tài)、靜態(tài)、生活及 工作環(huán)境癥狀變化過程：首發(fā)，先劇烈頭痛

13、，先發(fā)高熱，先有 心前區(qū)疼痛,詢問病史,首發(fā)癥狀和伴隨癥狀劇烈頭痛、嘔吐—腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)熱—腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾及感染中毒性休克的可能有過精神癥狀—病毒性腦炎、額葉腫瘤肢體癱瘓—腦血管病和顱內(nèi)占位性病變的可能眩暈發(fā)作—基底動脈血栓形成和小腦出血嚴(yán)重心因因素,暴露過輕生厭世念頭—有無服毒的可能,詢問病史,既往史　高血壓病史 心臟病房顫病史糖尿病病史的病人詳細(xì)了解平日用藥情況慢

14、性腎臟疾患慢性肺部疾患外傷史內(nèi)分泌病史其它：癌癥病史、中耳炎等,詢問病史,個人史 生活史、生活習(xí)慣、疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史家族史 先天性疾病、遺傳性疾病、類似疾病者,詢問病史,昏迷病人所處的環(huán)境處于高熱且通風(fēng)差的環(huán)境,應(yīng)考慮中暑或高熱昏迷的可能室內(nèi)有煤爐,應(yīng)考慮一氧化碳中毒有可疑的特殊氣味應(yīng)注意排除中毒等,昏迷診斷過程,體格檢查-重點判斷病人意識情況一般檢查：體溫、呼吸、血壓、脈搏、心率

15、、皮膚及黏膜的變化、口腔氣味神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腦膜刺激征 、眼球運動與位置、眼震、瞳孔、眼底、肢體癱瘓的檢查、反射檢查心臟聽診（心率，節(jié)律，有無雜音）、肺部聽診、腹部觸診有無外傷體征對于女性患者，要注意生殖系統(tǒng)檢查（陰道有無出血）,體格檢查-一般檢查,體溫：體溫過高—中暑、重癥感染、腦干出血等病變體溫過低—往往是休克、低血糖、甲狀腺功能低下和鎮(zhèn)靜藥物中毒的表現(xiàn)之一,體格檢查-一般檢查,呼吸：頻率增快—提示呼吸性堿中毒,可見于肺

16、炎、心力衰竭、肺水腫、氣道不全梗阻的病人呼吸深快—提示病人可能有代謝性酸中毒發(fā)生頻率減慢—多見于一些藥物中毒(嗎啡、巴比妥類藥物) 、顱內(nèi)壓增高和腦出血性病變節(jié)律不規(guī)整—見于腦干呼吸中樞損害,,常為臨終前的呼吸模式,口腔氣味檢查,體格檢查-一般檢查,心律：心律失常多見于心臟本身的病變,如昏迷病人心率減慢與血壓升高同時出現(xiàn)則提示顱內(nèi)壓增高 血壓：血壓升高多見于腦出血、高血壓腦病、高顱壓的病人血壓降低多見于心肌梗死、休克、酒精

17、及安眠藥中毒等原因引起的昏迷,體格檢查-一般檢查,皮膚、黏膜：,皮膚熱而干燥－－中毒,皺縮、干燥－－脫水,多汗－－低血壓、低血糖,耳后皮下淤斑、熊貓眼－－顱底骨折,體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查,眼部體征眼球位置和運動：雙眼向癱瘓對側(cè)凝視：一側(cè)大腦半球廣泛損害雙眼向癱瘓側(cè)凝視：一側(cè)橋腦病變分離性眼球運動：小腦病變雙眼鐘擺樣活動：腦干病變，如腦橋病變雙眼向內(nèi)下方凝視鼻尖: 丘腦及丘腦底部、中腦病變,體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查,眼球震顫：

18、水平眼震：前庭病變、腦干、小腦垂直眼震：腦干病變旋轉(zhuǎn)眼震：小腦、腦干病變,瞳孔,體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查,體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查,眼底視乳頭水腫：顱內(nèi)高壓視網(wǎng)膜水腫伴黃斑部星芒狀滲出物：尿毒癥視乳頭一側(cè)水腫一側(cè)萎縮：額葉底部腫瘤玻璃體或視網(wǎng)膜廣泛出血：SAH,體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查,腦膜刺激征腦膜刺激征陽性：腦膜炎、出血性腦血管病頸項強直明顯，Kerning及Brudzinski征陰性，可能 為后顱窩病變,體格檢查-

19、神經(jīng)系統(tǒng)檢查,肢體癱瘓的檢查可通過壓眶、壓胸骨和壓擠指甲等疼痛刺激觀察肢體活動的速度和幅度上肢墜落試驗下肢墜落試驗Kennedy征——癱瘓側(cè)下肢外旋、足外展位足外旋試驗——將雙足扶直并攏，突然松手后，癱瘓側(cè)足立即外旋傾倒,體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查,肢體運動注意軀干和肢體的姿勢，有無肢體自發(fā)運動、不自主運動及去腦強直和去皮層強直去腦強直——上位腦干受損，見于天幕裂孔疝晚期、腦室內(nèi)出血、中腦梗塞或出血、腦缺氧去皮層強直——雙側(cè)

20、大腦皮質(zhì)、內(nèi)囊或丘腦偏癱：大腦半球病變交叉癱：腦干病變,昏迷診斷過程,實驗室檢查1、藥毒物篩查2、動脈血氣（懷疑缺氧）3、一氧化碳定性檢查4、快速血糖5、血生化檢查6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化) 7、EEG8、血、尿、便常規(guī),昏迷診斷過程,神經(jīng)影像學(xué)檢查 意識障礙原因較難確定，需行頭顱CT：對梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變診斷價值不高MRI檢查：對白質(zhì)腦病、

21、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價值很高,昏迷的治療原則,昏迷作為嚴(yán)重的意識障礙，不論病因如何，通常代表許多疾病危重期，可致命并使原發(fā)病加重。治療原則：盡力維持生命體征；進行周密的檢查，確定意識障礙的病因；須避免各內(nèi)臟尤其腦部進一步損害；盡快明確病因，給予早期干預(yù)即對癥治療和病因治療,昏迷的治療,急救原則：先救命、后辨病緊急處理1清理呼吸道，保持呼吸道通暢，防止病人因嘔吐導(dǎo)致窒息吸氧，必要時氣管切開或插管行人工輔助通氣維持

22、有效血循環(huán)，給予強心、升壓藥物，糾正休克,昏迷的治療-緊急處理2,癲癇,昏迷的治療,對癥治療顱高壓：降顱壓藥物如甘露醇、速尿、甘油果糖 等，必要時進行側(cè)腦室穿刺引流等抗感染及控制過高體溫控制高血壓糾正休克：升壓藥物和中樞興奮藥處理傷口：有開放性傷口時應(yīng)及時止血、擴創(chuàng)、縫 合、包扎，并應(yīng)注意有無內(nèi)臟出血用安定、魯米那等控制抽搐,昏迷的治療,病因治療：對于一旦病因得以明確，盡快病因療