急診專業(yè)醫(yī)學操作技能培訓實用

1、急診醫(yī)學操作技能,心肺復蘇術,開放氣道、人工呼吸、心臟按壓、體外除顫,,◆ 心肺腦復蘇 (Cardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation = CPCR ) 是針對心臟、呼吸驟停者所采取的一系列急救措施，以恢復其自主循環(huán)、呼吸和意識。,一、定 義,◆ 復 蘇 ( Resuscitation ) 復活、蘇醒 = 死而復生,包括：三大基本要素 =

2、 胸外按壓 + 人工呼吸 + 電擊除顫,即： 胸外按壓 形成人工循環(huán)，暫時性維持血流灌注； 電擊除顫 轉(zhuǎn)復心室顫動，促使其恢復自主心搏； 人工呼吸 糾正嚴重缺氧，并努力恢復自主呼吸。

3、 ——中國心肺復蘇指南  （中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會 復蘇專業(yè)組 2003-12）,,二、鑒 別 ◆ 心臟驟停（cardiac arrest） ◆ 心臟停搏 ( asystole ) ◆ 心臟猝死

4、（sudden cardiac death）,,是指心臟射血功能（搏動）突然終止，導致全身血液循環(huán)處于停止狀態(tài)。未預料的、剛發(fā)生的停搏。 是任何患慢性病者在死亡時的必然結果，心跳都會停止，這就稱為“心臟停搏”、而非“驟停”，二者有本質(zhì)的不同。預料之中的停搏。 是指由于心臟原因引起、以急性癥狀開始一小時內(nèi)、驟然喪失意識為前提的、無法預料的自然死亡。

5、 此定義強調(diào)了——自然、快速、不被預知。,三、關 系 心跳呼吸驟停：是指循環(huán)、呼吸突然完全停 止的臨床上最為緊急的危險狀態(tài)。 心肺復蘇是對心跳呼吸驟停所采取的急救措施，倘若搶救無效、則可稱為猝死。 即： / 復蘇成功 —— 復生 心跳呼吸驟停〈 \ 復蘇無效 —— 猝死

6、 北京安貞醫(yī)院—宋瑞蓂,猝死時限WHO曾規(guī)定發(fā)病24小時內(nèi)為猝死，則心臟猝死占75%，仍有1/4左右為非心臟猝死?！?24H 目前國際上多數(shù)心臟病學者主張把時限定在發(fā)病1小時內(nèi)，則心臟猝死率占90%，排除了許多非心臟病的病因?！?1H,◆◆,發(fā)生率 在美國，每年有30～40萬人發(fā)生猝死，占全部心血管病死亡的50％以上。 在北美和歐洲，每

7、年有60余萬人發(fā)生猝死。 在日本，每年也有4萬人的死亡“出人意料”。 在中國，每年大約 260萬人死于心血管疾病，每年因心臟病猝死的人數(shù)也逐年增多。 在臺灣，每年有4400多人猝死，是世界之最（總人口2千萬）。 所以：現(xiàn)場的緊急救護系統(tǒng)成為生死的關鍵。 北京急救中心，CCTV報道等    心臟猝死的發(fā)病特點 ◆多沒有預兆 約 80％發(fā)生于院外；

8、 ◆發(fā)生時間短 約在1小時之內(nèi)死亡。,猝死典型案例,1985年6月12日華羅庚 因心臟病突發(fā)猝死于日本 東京國際學術會議講臺上，享年74歲。 （我國著名數(shù)學家，中科院院士，還于1984年以全票當選為美國科學院的外籍院士）,1995年5月8日鄧麗君 因哮喘病發(fā)猝逝泰國清邁，時年四十二歲。 二十天后在全球華人歌迷目送之下長眠金寶山

9、“筠園”。 （著名歌手，部分曲目至今流行）,1998年9月21日喬伊娜(Joyner) 年僅38歲，向來體健的“世界第一女飛人”卻在家中睡眠時猝死于突發(fā)性心肌梗死，國際體壇無不為之嘆惜。 （1988年的漢城奧運會上，她所創(chuàng)下的女子100米10秒49和女子200米21秒34的世界紀錄至今無人企及）,2001年1月4日下午3點朱 剛 因心臟主動脈血管瘤破裂（馬樊氏綜合癥、 Marf

10、ans -- yndnome）猝倒在訓練場中，搶救手術做了將近十二個小時，不幸去世。 （中國男排年僅30歲的前主力，著名川籍國手） 搶救地點--華西醫(yī)大,2001年5月19日深夜梁 左 44歲的著名影視劇作家、因突發(fā)性心肌梗塞在北京家中猝然去世。 （主筆創(chuàng)作了《我愛我家》、《虎口遐想》、《閑人馬大姐》、《特大新聞》等喜?。?2003年12月9日柯受良

11、 因哮喘病發(fā)作凌晨猝死于上海一賓館里，時年50歲。 （臺灣知名影視藝人，首創(chuàng)駕車飛越黃河） 轉(zhuǎn)送醫(yī)院—上海6院,2004年4月8日楊 邁（Janmalm） 晚6點30分，54歲的愛立信(中國)公司總裁猝死在健身房跑步機上， 系因心臟病所致。 （剛從上海出差回京，曾是瑞典皇家空軍預備軍官，一直有健身習慣） 轉(zhuǎn)送醫(yī)

12、院—北京協(xié)和,2004年7月27日陳天宇 《西部商報》報道：昨天，甘肅省03年高考理科狀元在家中不幸猝死。死亡原因：猝死— 食物卡住氣管？ （年僅19歲的北大才子、放暑假剛回家兩天）省醫(yī)院盡力搶救，真正死因須等尸解證實。,2005年02月25日向志雄 在會議室中突然昏倒就再沒醒來，年僅51歲。至下午4時許，兩個半小時的搶救未能成功，死亡診斷書上寫的是 “猝死”。 （金牛區(qū)社保局局長，成都市模范黨

13、員，“孺子?！保?#160;    搶救醫(yī)院—四川省急救中心,2005年3月15日小若寧 4月16-17日央視《經(jīng)濟半小時》連續(xù)專題報道 3·15消費者權益保護日這天，一場悲劇降臨到可愛的小若寧身上，年僅1歲零7個月、因吸食果凍窒息死亡。 媒體標題：“殺人果凍”肆虐四年源于國家標準缺陷（從2000年起

14、，年年都有多例發(fā)生） 此類事件，大都是由于Ф3cm±的小果凍引起的，這種果凍在不少國家已經(jīng)停止生產(chǎn) 美國強制規(guī)定：球形果凍剖面Ф>4.45厘米，非球形果凍的剖面Ф>3.18厘米。韓國暫停了 <4.5厘米以下的果凍的銷售。4月20日晚CCTV播發(fā)我國于6月實施強制規(guī)定，限制果凍的形體。,2005年7月2日 古 月 晚11時，因突發(fā)大面積心肌梗塞，而猝死于廣東佛山，享年6

15、6歲。 疑與天熱、勞累后桑拿等有關。 著名特型演員，迄今扮演毛澤東次數(shù)最多者。,2005年8月18日 高秀敏 凌晨因心臟病突發(fā)，猝死在家中，年僅46歲。 著名笑星、小品演員，央視《春晚》主角之一。,球迷謹防“世界杯綜合征”世界杯開賽才10天，已有 6 位中國球迷因熬夜看球 猝死 20

16、06-06-20 08:15:48 （新華報業(yè)網(wǎng)訊） 昨天，南京各大醫(yī)院的專家提醒球迷，世界杯大賽的“十六強”將陸續(xù)產(chǎn)生，接下來的比賽更令人興奮，南京球迷一定要謹防“世界杯綜合征”，千萬不能過度勞累，以免引發(fā)心力衰竭而危及生命。 　　昨天有消息稱，世界杯自開賽以來，中國已有 6位球迷因熬夜看球不幸死亡。6 月13日晚，浙江一女球迷因過于激動突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血而猝死；6月9日晚，24歲的長沙青年看球時，過量飲用啤酒，

17、情緒激動猝死……。東南大學附屬中大醫(yī)院的有關專家稱，世界杯開賽才10天，但“世界杯綜合征”人群已開始增多……。,Las Vegas 的經(jīng)驗： ◆ 重視：當?shù)厝丝诿芗墓矆鏊紩胖眯呐K除顫儀等急救設施； ◆ 普及：當?shù)胤梢?guī)定年滿18歲的青年都要學會急救，復蘇知識灌輸?shù)搅斯姟?美國采用短期學習以心肺復蘇為主要內(nèi)容的急救知識和技能班，通過考試后，可獲得CPR培訓證書。 在美國學校里，普遍開設復蘇急救常識課程。

18、 有兩億多人口的美國，20世紀末CPR受訓的人數(shù)已達7000萬（≥1/3） 。據(jù)統(tǒng)計，歐美國家因在現(xiàn)場應用了CPR技術，每天約有100多人幸免于死。,四、心臟呼吸驟停的病因 ◆ 呼吸驟停： 窒息、溺水、卒中、電擊傷、氣管異物、藥物過量、心肌梗死、創(chuàng)傷、昏迷、低溫 等均可引起。,,◆ 心臟驟停： 心臟病變：如嚴重心律失

19、常、冠心病、心肌梗死、心肌炎等； 非心臟病變：如嚴重電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、電擊、麻醉及手術意外、創(chuàng)傷 等。,八、現(xiàn)場心肺復蘇 初步ABCD= 基本生命支持（BLS）《CPR‘ 2005 國際新指南》,生存鏈（四早）— CPR成功的關鍵 2005指南 盡早識別、呼救：啟動急救醫(yī)療系統(tǒng) 盡早徒手CPR：可使VF的SCA者生存率增加2-3倍

20、 盡早電除顫：CPR+3-5min內(nèi)的電除顫可↑生存率49-75％ 盡早ACLS：盡早由醫(yī)務人員進行復蘇后的高級生命支持,新指南的核心內(nèi)容 CPR 三個階段 ABCD 四步法 最初階段：第一個ABCD A 開放氣道 B 人工呼吸 C 胸外按壓 D 體外除顫第二階段：第二個ABCD A 氣管插管 B 正壓通氣 C 繼續(xù)CPR D 藥物應用第三階段：

21、第三個ABCD A 氣道控制 B 高濃給氧 C 體征評估 D 鑒別預后 以往的指南：A 開放氣道、B 人工呼吸、C 胸外按壓、D 藥物應用、E 心電監(jiān)測、F 體外除顫、G 鑒別預后、H 全身支持、I 重癥監(jiān)護（ICU）,心肺腦復蘇的三個基本階段 ◆ 基礎生命支持（ basic life support, BLS) ◆ 高級生命支持（advanced life support, ALS）

22、 ◆ 持續(xù)生命支持（prolonged life support, PLS）,基礎生命支持（basic life support, BLS),A 開放氣道 B 人工呼吸 C 胸外按壓 D 體外除顫,A ( Assessment + Airway )判斷意識和開放氣道 1、判斷有無意識（<10秒）①搖動肩部，

23、 ②呼喚名字， ③無反應者，立即掐壓人中、合谷穴 5秒。,2、呼救若確定無意識，立即呼救！“ 救人哪！”同時，還應撥打“120”注意：⑴告知 — 6W/6何 Who 何人

24、 When 何時 Where 何地 What 何事 Why 何因 How 如何

25、 ⑵ 讓對方先掛電話,呼 喚電 話,3、放置體位身體必須整體轉(zhuǎn)動，仰臥于地面或硬板上，頭、頸、軀干呈直線，雙手放于軀干兩側，解開衣物、領帶等,4、暢通呼吸道⑴、仰頭舉頦法壓前額→頭后仰 + 托下頜→頸伸直 + 張口 = 通暢氣道 三步法：2005指南推薦⑵、清除口腔異物、假牙等（帶手套：2005指南推薦）,←2005指南不推薦,提頜法, 雖較復雜，但所有醫(yī)務人員均應掌握,清除口腔異物

26、,B ( Breathing ) 人工呼吸1、判斷有無呼吸（<5秒） 在開通氣道的前提下 ①眼看有無胸廓的起伏 ②面感有無氣體的排出 ③耳聽有無氣流的聲音 2、若確定無呼吸，立即實施呼吸救生,呼吸判斷,① 口對口人工呼吸 捏閉鼻孔、口對全口、自然吸氣、適力吹入 （2000指南：深吸氣、用力吹） 機理：

27、 一般海拔時，吸入的空氣中氧含量為 21%，呼出氣中氧含量約為16-18%。吹氣時潮氣量較正常大( 正常的1-2倍，>600～800ml)，即可使患者的動脈血氧分壓保持在 75 mmHg左右，氧飽和度維持在90%以上，已能提供機體維持生命所需要的氧氣濃度。,口對口人工呼吸術

28、（2005指南要求事項）◆ 首次吹氣二口、時間應各≥ 2秒 以上, 以后每次 人工呼吸時間 ＞ 1s，避免強力快速吹大潮氣量； （ 2000指南：迅速而強力 ）◆ 每次吹氣量500～600 ml (6-7ml/kg)，胸部起伏+ 呼氣時有氣流為原則和有效； （ 2000指南：800～1200 ml ）　　　

29、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◆ 按壓30次、吹氣2次（30∶2） （ 2000指南 15∶2 ）◆ 呼吸頻率 8～10次/分，不強調(diào)與按壓同步，盡量 減少對按壓的干擾,① 口對口人工呼吸,② 口對鼻人工呼吸,③ 口對管人工呼吸,④ 口對瘺道人工呼吸,⑤ 口對面罩人工呼吸,⑥ 口對面帳人工呼吸,復蘇隔離通氣面罩,復蘇隔離面膜（老式）,

30、復蘇隔離面膜（新式）,C (Circulation) 胸外心臟按壓1、判斷有無脈搏（<10秒）觸摸頸動脈搏動 ●食指與中指先觸及氣管正中部位（男性在喉節(jié)），再旁開2～3cm的軟組織深處 ●單側觸摸、力度適中。2、若確定無脈搏，立即胸外按壓,判斷有無脈搏（<10秒） 觸摸頸動脈搏動 但：非醫(yī)務人員不再強調(diào),胸外心臟按壓術

31、 2005年指南要求事項 （1）按壓部位：兩乳頭連線中點的胸骨上。 （2）按壓姿勢：伸直上肢、肩手正對，身體重力，垂直下壓。（3）按壓幅度：4?5 cm，搏動有效 (應可觸及頸or股動脈)。 （4）按壓頻率：100次／min；壓/通比例 = 30∶2。（5）按壓周期：在 30次內(nèi)，保持雙手位置固定，不要移動。（6）按壓間隔：壓松

32、相等，間隔比例為1∶1時可產(chǎn)生有效的 腦和冠狀動脈灌注壓。 （7）按壓連貫：按壓中盡量減少中斷；每2min 更換按壓者。（8）按壓平面：硬質(zhì)平面（如平板or地面）,“胸泵學說”,胸外心臟按壓術 2000指南,步驟1：沿肋弓向中間滑移,步驟2：胸骨與劍突交界處向上二橫指,步驟3：一手掌根部放在按壓區(qū),步驟4：四指交叉抬起不接觸胸

33、壁進行按壓,2005年國際心肺復蘇指南,15∶2,2000指南： 單15∶2；雙5∶1 5∶1 5∶1 胸骨下1/3 胸骨中部 胸骨中部,D (Defibrillation)除顫,心跳驟停有三種ECG表現(xiàn) △ 心室顫動：

34、 成人占80%，常見原因為急性心肌梗塞，急性心肌缺血，低血鉀，多源性室性早搏，室性心動過速，藥物中毒，觸電早期等等。較易復蘇成功。 △ 心室靜止： 常見原因為高血鉀，室性自主心律或病態(tài)竇房結綜合征，高度或完全性房室傳導阻滯等。( 小兒心室靜止約占78%，室性心律的發(fā)生率<10% ) 心肌完全失去電活動力。較難復蘇

35、成功。 △ 心電機械分離： 常見于廣泛的心肌損害，或其他原因引起的心臟破裂，心包填塞或嚴重休克等。常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無收縮能力。較難復蘇成功。,D ( Defibrillation ) 除顫 1、拳擊除顫 用于目擊有室顫發(fā)生而身邊又沒有除顫設備的緊急情況。

36、方法：手握空心拳，以魚際肌面從約20cm高度快速垂直落下，擊打胸骨中下段1～2次，每次1－2秒，力量中等（能量≈10-30j）觀察心電圖變化；若無效，則立即改行胸外心臟按壓，不能擔擱時間。 注：在心搏驟停1分30秒內(nèi)，心臟應激性最高，此時拳擊心前區(qū)，所產(chǎn)生的電能可使心肌興奮并產(chǎn)生電綜合波，促使心臟復跳。,2005國際復蘇指南 流 程,如何評價病人的無反應性

37、 (2005指南) 應根據(jù)： 1、脈搏，2、無循環(huán)體征，3、身體活動及4、呼吸 判斷。 新指南的改進，包括如病人僅有“臨終呼吸”應判為心搏驟停，即應做CPR。 急救人員應詢問

38、旁觀者關于倒地病人生命體征的表現(xiàn)，特別注意“臨終呼吸”的識別,并將其作為心搏驟停的標志。 出現(xiàn)前述的三種ECG改變，也可確診為心臟驟停。,哈姆立克急救術,肚臍與劍突之間,向內(nèi)向上按壓五下,復蘇效果的評估心肺復蘇效果監(jiān)測自主心跳呼吸恢復瞳孔縮小、對光反射恢復PETCO2監(jiān)測 PETCO2突然增加，并超過5.3 kPa(40mmHg)，是重建自主循環(huán)的最早征象腦復蘇效果監(jiān)測 腦功能恢復的順序大致為心

39、跳→呼吸→對光反應→ 吞咽反射→角膜反射→咳嗽反射→痛覺反應→頭部轉(zhuǎn)動→ 四肢活動→聽覺反應→意識恢復→視覺恢復,小 結 CPR簡易三步驟 叫 吹 壓,五大初步急救技術,通氣、止血、包扎、固定、搬運,一、通 氣 ——簡易呼吸囊：操作,簡易呼吸囊 又稱人工呼吸器或 加 壓給

40、氧氣囊( AMBU )， 它是進行人工通氣的簡易工具。與口對口呼吸比較供氧濃度高，且操作簡便。 尤其是病情危急，來不及 氣管插管時，可利用加壓面罩直接給氧，使病人得到充分氧氣供應，改善組織缺氧狀態(tài)。,簡易呼吸囊的組成一、主要裝置： 由彈性呼吸囊、呼吸活瓣，面罩或氣管插管接口和氧氣接口等組成。二、輔助裝置： 面罩、氧氣、流量表

41、、氧氣連接管。 其中氧氣儲氣閥及氧氣儲氣袋必須與外接氧氣組合，如未接氧氣時應將兩項組件取下。,操作程序 — 1　　1. 評估：　　(1) 適應證： 是否有使用簡易呼吸囊的指征，如急性呼吸衰竭時出現(xiàn)呼吸停止或呼吸微弱經(jīng)積極治療后無改善，肺通氣量明顯不足者；慢性重癥呼吸衰竭，經(jīng)各種治療無改善或有肺性腦病者，呼吸機使用前 或停用呼吸機

42、時?！　?2) 禁忌證： 評估有無使用簡易呼吸囊的禁忌證，如中等以上活動性咯血、心肌梗死、大量胸腔積液等。,操作程序 — 2 2. 立即通知醫(yī)生。 3. 連接面罩、呼吸囊及氧氣，調(diào)節(jié)氧氣流量10～15升/分（ 供氧濃度為 40% ～60%）使儲氣袋充盈。 4. 開放氣道，清除上呼吸道分泌物和嘔吐物

43、，松解病人衣領等，操作者站于病人頭側，使患者頭后仰，托起下頜。,操作程序 — 3 5. 將面罩罩住病人口鼻，按緊不漏氣。若氣管插管或氣管切開病人使用簡易呼吸器，應先將痰液吸凈，氣囊充氣后再應用?！　?6. ⑴ 雙手擠壓呼吸囊的方法：兩手捏住呼吸囊中間部分，兩拇指相對朝內(nèi)，四指并攏或略分開，兩手用力均勻擠壓呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后開始下一次擠壓，應盡量在病人吸氣時擠壓呼吸囊

44、。,6. ⑵ 單手擠壓呼吸囊的方法： 用左手拇、食指固定面罩，并緊壓使病人口鼻與面罩緊合，其余三指放在頦下以維持病頭呈后仰位。 用右手擠壓呼吸球，突然放松呼吸球，使呼吸瓣恢復原形，病人呼出氣排入大氣。重復擠壓動作。,操作程序 — 4 7. 使用時注意潮氣量、呼吸頻率、吸呼比等。 （1）一般潮氣量 8～12ml/kg（ 通常成人400 ～600ml 的潮氣量就足以使胸

45、壁抬起 ），兒童10ml/kg 以通氣適中為好，有條件時測定Paco2分壓以調(diào)節(jié)通氣量，避免通氣過度。?。?）呼吸頻率成人為12～16次/分，小孩14～20次/分）快速擠壓氣囊時，應注意氣囊的頻次和患者呼吸頻率的協(xié)調(diào)性。 在患者呼氣與氣囊膨脹復位之間應有足夠的時間，以防在患者呼氣時擠壓氣囊。,操作程序 — 5 7. 使用時注意潮氣量、呼吸頻率、吸呼比等。 （3）吸呼時間比成人一般為1：1

46、.5～2；慢阻肺、呼吸窘迫綜合征患者頻率為12～14次/分，吸呼比為1：2～3，潮氣量略少?！　?8. 觀察及評估病人。使用過程中，應密切觀察病人對呼吸器的適應性， 胸腹起伏、皮膚顏色、聽診呼吸音、生命體征、氧飽和度讀數(shù)。,注意事項 — 1　1. 使用簡易呼吸囊容易發(fā)生的問題是由于活瓣漏氣，使病人得不到有效通氣，所以要定時檢查、測試、維修和保養(yǎng)?！?. 擠壓呼吸囊時，壓力不可過大，約擠壓呼吸囊的1/3～2/3

47、為宜，亦不可時快時慢，以免損傷肺組織，造成呼吸中樞紊亂，影響呼吸功能恢復。　3. 發(fā)現(xiàn)病人有自主呼吸時，應按病人的呼吸動作加以輔助，以免影響病人的自主呼吸。,注意事項 — 2 4.對清醒患者做好心理護理，解釋應用呼吸器的目的和意義，緩解緊張情緒，使其主動配合，并邊擠壓呼吸囊 邊指導病人“吸…”、“呼…”。　　5.呼吸器使用后，呼吸活瓣、接頭、面罩拆開，用肥皂水擦洗，清水沖凈，再用1∶400消毒靈浸泡30分鐘，涼水沖凈、晾干、

48、裝配好備用?！　?.彈性呼吸囊不宜擠壓變形后放置，以免影響彈性。,二、 止 血,止血—是創(chuàng)傷搶救最常用最主要技術 止血方法動脈出血：指壓法、止血帶、血管鉗靜脈出血：加壓包扎傷口出血：填塞、抬高患肢 記錄時間、觀察未稍血運,出血的種類動脈：血色鮮紅，隨心跳自傷口噴出靜脈：血色暗紅，自然流出微血管：由傷口滲出，常能自然止

49、血,止 血 點,三、包 扎,包扎目的：止血、止痛、防污染包扎對象：㈠—腦膨出：碗扣、包扎固定、側臥—胸外傷：塑料或厚敷料蓋傷口、包扎固定、半臥—連枷胸：厚敷料蓋骨折部、膠布由背部拉貼至胸—腹內(nèi)臟脫出：嚴禁回納沖洗、表面覆蓋敷 料、碗扣包扎固定,包扎對象：㈡ — 體內(nèi)異物：嚴禁拔出、周邊墊高、敷料覆蓋、包扎固定（影響呼吸、復蘇除外） — 燒傷：創(chuàng)面三不（水泡不剪破、不清除腐皮、不創(chuàng)面不涂藥）,四、固 定,固定——骨折等

50、目的：固定制動、減輕疼痛、防止再損傷材料：木板、金屬夾板、充氣性夾板、自身原則：止血包扎、牽引、跨關節(jié)、松緊適度， 指（趾）端外露、外露骨折端不送回傷 口，畸形不復位,重點：頸托脊柱板的使用頸椎骨折固定：有懷疑就要固定（頸托、沙袋、軟枕）胸腰椎骨折固定：半臥硬板、固定,五、搬 運,搬 運原則：重傷優(yōu)先、科學規(guī)范（不能隨意）器材：擔架、急救毯、折疊椅徒手法：單人、