小兒肺炎合并心力衰竭的護理

1、小兒肺炎合并心力衰竭的護理,急診科 張小鳳,【肺炎的定義】,是各種不同病原體或其他因素(如羊水吸入、過敏反應等）所引起的肺部炎癥。,【分 類】,(一)病理分類 支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎(二)病因分類　 病毒、細菌、支原體、衣原體、真菌、原蟲，及其它非感染因素（如吸入性肺炎、墜積性肺炎）。(三)病程分類： 急性＜1月、慢性＞3月、遷延性1～3月(四)病情分類： 輕癥: 除呼

2、吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)僅輕微受累，無全身中毒癥狀； 重癥：除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)也受累，出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)，全身中毒癥狀明顯，甚至危及生命。,支 氣 管 肺 炎,為小兒最常見的肺炎，<3歲以下嬰幼兒最多見，起病急，四季均可發(fā)?！静∫颉? 、內(nèi)在因素 嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未健全，機體免疫機能不健全，加上呼吸系統(tǒng)解剖特點，故嬰幼兒易患肺炎。2、環(huán)境因素 如居室擁擠、通風不良、空氣污濁、陽光不足、冷暖失調(diào)，為肺炎發(fā)

3、生創(chuàng)造條件3、病原體：細菌（肺炎鏈球菌多見）、病毒（呼吸道合胞病毒最多見）,【臨床表現(xiàn) 】,一、輕癥肺炎　 除呼吸系統(tǒng)外，其它系統(tǒng)受累輕微 (一)癥狀 ：發(fā)熱、咳嗽、氣促 (二)體征 呼吸困難的體征： 重者可有鼻翼扇動、點頭呼吸、三凹征、唇周發(fā)紺 肺部體征：早期不明顯 ★★典型病例肺部可聽到較固定的中、細濕羅音，以背部兩肺下方脊柱旁較多，吸氣末更明顯　

4、 新生兒、小嬰兒不易聞及濕羅音,WHO特別強調(diào)呼吸↑是肺炎的主要表現(xiàn) 。＜2m,R≥60次／分；2～12m,≥50次／分；1～5y,≥40次／分,SaO2＜85％,還原Hb＞50g／L,【治療原則】,控制炎癥、改善肺通氣功能、 防止并發(fā)癥,【治療】,一、一般治療二、病原治療 (一)抗生素治療 ①治療原則選用敏感、滲入下呼吸道濃度高的藥物早期、聯(lián)合、足量、足療程 ,重癥靜脈給藥,②抗生素的選擇

5、病因未明：PG、氨芐 肺炎雙球菌：PG 金葡萄球菌：新青Ⅱ、頭孢類、萬古霉素 G-桿菌：氨芐、氨基甙類、三代頭孢 支原體肺炎：紅霉素③用藥時間：體溫正常后5～7天,癥狀、體征消失后3天停藥。(二)抗病毒治療①西藥：病毒唑、干擾素②中藥：雙黃連、穿琥寧（炎琥寧）,,三、對癥治療(一)氧療(二)保持呼吸道通暢 1. 祛痰劑　　　　　 2. 霧化吸入 3. 支氣管解痙劑　　 4. 吸痰,心力

6、衰竭的定義,是指在靜脈回流正常的前提下，心肌收縮力下降使心排量不能滿足機體代謝的需要，組織器官灌流不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和或體循環(huán)淤血的一種臨床綜合征。臨床上表現(xiàn)為充血心性力衰竭，簡稱心衰。小兒各年齡均可發(fā)病，1歲以內(nèi)發(fā)病率最高。,病因,1、心血管因素 以先天性心臟病引起者最多見。心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、風濕性心臟病、心糖原積累病等亦為重要原因。2、非心血管因素 嬰幼兒時期常見支氣管肺炎、毛細支氣管炎；兒童時期常

7、見于哮喘持續(xù)狀態(tài)；急性腎炎所致的急性期嚴重循環(huán)充血；克山病、重度貧血、甲狀腺功能亢進、維生素B1缺乏、低血糖、電解質(zhì)紊亂和缺氧等均可引起心力衰竭,,肺炎合并心衰的表現(xiàn),(1)心率加快:嬰兒＞180次/分 幼兒＞160次/分 (2)呼吸加快:＞60次/分 (3)突然煩躁不安， 面色蒼灰或明顯發(fā)紺，指（趾）甲微血管再充盈時間延長。(4)心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張

8、(5)肝臟增大達肋下3cm以上，或短時間內(nèi)迅速增大≥1.5cm (6)尿少或無尿，顏面、 眼瞼或雙下肢水腫☆ 臨床有前4項即可診斷,前三項不能用發(fā)熱、哭鬧等原因解釋,輔助檢查,1、X線檢查 心影擴大，搏動減弱，肺紋理增多，肺部淤血。2、超聲心動圖檢查 心室和心房腔擴大；心室收縮時間延長、射血分數(shù)降低。3、心電圖 不能表明有無心衰，但有助于病因診斷及指導洋地黃的應用。,護理評估,1、健康史 詳細詢問病

9、人的病史、發(fā)病過程。有無呼吸困難、咳嗽、氣喘、胸悶、浮腫及青紫史，發(fā)現(xiàn)心臟雜音及其他心臟疾患的具體時間。收集病人飲食、生活方式，活動情況，尿量多少等。2、癥狀、體征 檢查病人精神狀態(tài)，測量呼吸、脈搏及血壓，觀察患兒四肢末梢循環(huán)情況。記錄心音、心率及心律的變化，呼吸形式及節(jié)律，肝臟大小，有無水腫及腹水。還應注意評估患兒的心功能狀態(tài)。心功能評價：兒童心功能狀態(tài)評價分為四級。Ⅰ級：僅有心臟病體征，無癥狀，活動不受限，心功能代償。Ⅱ級

10、：活動量加大時出現(xiàn)癥狀，活動輕度受限。Ⅲ級：活動較多即出現(xiàn)癥狀，活動明顯受限。Ⅳ級：安靜休息即有癥狀，完全失去勞動能力。,護理評估,3、社會、心理因素 評估家長對本病的認識程度、預后及護理常識的了解情況。是否有焦慮和恐懼，家庭經(jīng)濟條件如何。4、實驗室檢查結(jié)果 及時了解患兒胸片、心電圖及超聲心動圖檢查結(jié)果，判斷心功能情況。,護理診斷,1、心排出量減少 與心肌收縮力降低有關。2、體液過多 于心排血量下降，靜脈回流受阻，體

11、內(nèi)水鈉潴留有關。3、氣體交換受損 與肺循環(huán)淤血、肺水腫有關。4、潛在并發(fā)癥 肺水腫；藥物副作用：洋地黃中毒、低鉀血癥。5、焦慮 與疾病的危險程度及環(huán)境改變有關。,【治療原則】,去除病因、改善心功能、消除水鈉儲留、降低氧耗和糾正代謝紊亂,肺炎合并心衰的治療處理,1. 鎮(zhèn)靜休息：盡力避免患兒煩躁、哭鬧，必要時可適當應用10%水合氯醛、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑； 2. 吸氧: 有氣急、發(fā)紺者及時吸氧。 3. 強心：當

12、有心肌炎存在時，洋地黃類藥物應慎用，劑量要偏小。使用洋地黃類藥物時，尚需了解該藥的注意事項，以防止洋地黃中毒。 4. 利尿：當使用洋地黃類藥物而心衰仍未完全控制，或伴有顯著水腫者，宜加用利尿劑。急性心功能不全或肺水腫者，應選用速效利尿劑如呋塞米（速尿）每次1mg/kg，靜脈注射。 5. 血管擴張劑：主要降低小動脈的阻力，擴張靜脈系統(tǒng)，可減輕心臟前后負荷。酚妥拉明(立其丁)每次0.3～0.5mg/kg，用5%～10%葡萄糖溶液

13、稀釋后靜脈滴注。,護理措施,1、減輕心臟負擔⑴休息：應盡力避免患兒煩躁、哭鬧，必要時可適當應用鎮(zhèn)靜劑?；純阂巳“胱换騻?cè)臥位，小嬰兒取15?~30?斜坡臥位。心衰Ⅰ度可起床活動；心衰Ⅱ度限制活動，延長臥床時間；心衰Ⅲ度絕對臥床；盡力避免各種精神刺激，保持大便通暢。⑵控制水鈉攝入量：低鹽飲食，每日液體入量已控制在75ml/kg以下。輸入速度宜慢，以每小時<5ml/kg為宜。應給予易消化和富有營養(yǎng)的食物，嬰兒宜少量多次哺喂。⑶利

14、尿藥的應用：應掌握用藥的時間，盡量在早晨及上午給藥，避免夜間尿量過多而影響休息。觀察水腫體征的變化，每日測量體重，記出入量，長期應用者注意心音、心率及電解質(zhì)變化。,護理措施,2、吸氧 呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥者給予吸氧。急性肺水腫的患兒吸氧時，濕化瓶內(nèi)放入20%~30%乙醇，間歇吸入，每次10~20分鐘。3、病情觀察 密切觀察生命體征變化，定時測量呼吸、血壓、脈搏，注意心律、心率的變化，必要時進行心電監(jiān)護，化驗血清鈉、鉀、氯及檢測

15、血氣分析。病情變化及時與醫(yī)生聯(lián)系，防止繼發(fā)感染，處理并發(fā)癥。,護理措施,4、應用洋地黃類藥物的護理⑴用藥前了解病人心、腎功能，是否使用利尿劑，有無電解質(zhì)紊亂。測量患兒脈搏：新生兒<120次/分，嬰兒<100次/分，幼兒<80次/分，學齡兒<60次/分時停藥，報告醫(yī)生。⑵用藥后觀察藥物毒性反應，小兒洋地黃中毒最常見的表現(xiàn)是心率失常，如房室傳導阻滯、期前收縮、陣發(fā)性心動過速、心動過緩；其次是胃腸道反應，有食欲不振

16、、惡心、嘔吐；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如嗜睡、頭暈、色視等則較少見。⑶鈣劑與洋地黃制劑有協(xié)同作用，應避免同時使用。,護理措施,5、健康教育 向患兒和家長介紹心衰的有關知識、誘發(fā)因素及防治措施，根據(jù)不同病情制定適當?shù)男菹?、飲食及生活制度，減少焦慮及恐懼。教會年長兒自我檢測脈搏的方法。使家長了解所用藥物的名稱、劑量、給藥時間、方法及常見副作用。為家長提供急救中心及醫(yī)院急診室電話。,激素在肺炎的應用,(一) 、應用目的(二) 、適應癥　1.中毒癥

17、狀明顯　2.嚴重喘憋　3.腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭(三) 、常用藥： 地塞米松0.1～0.5mg/kg.d,西地蘭用法,飽和量：＜2歲 0.03～0.04mg/kg　　　　?。?歲 0.02～0.03mg/kg給藥途徑：靜推/肌注（靜推時用10％G.S稀釋、速度要慢）給藥方法：首劑給飽和量1/2，余量分２次，q4～6h一次( 視病情需要給予)維持量：飽和量的1/3~1/4，洋地黃化后12小時給予