心力衰竭病人護理

1、第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理第二節(jié) 心 力 衰 竭主講人：安利,本節(jié)目的和要求,1、掌握急、慢性心力衰竭的概念、常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題和護理措施。2、熟悉急、慢性心力衰竭病因、誘因、臨床表現(xiàn)、急性心力衰竭的處理；3、熟悉心功能分級、洋地黃類藥物的毒性反應(yīng)及處理；4、了解急、慢性心力衰竭的發(fā)病機制、有關(guān)檢查、診斷、 治療要點；,講授主要內(nèi)容,◇ 疾病概要 ◇ 慢性心力衰竭 ◇ 急性心力

2、衰竭,疾病概要,概念 【心力衰竭】（heart failure）簡稱心衰，絕大多數(shù)情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合癥。,疾病概要,主要臨床特征： 肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血 組織血液灌注不足 是多種病因所致心臟疾病的終末階段。,疾病概要,◇心力衰竭的分類,,按發(fā)生速度分,按發(fā)

3、生部位分,按 性 質(zhì) 分,,急性心力衰竭,慢性心力衰竭 較常見,,左心衰,右心衰,全心衰,,收縮性心力衰竭,舒張性心力衰竭,收縮和舒張功能不全的比較,,慢性心力衰竭,chronic heart failure,慢性心力衰竭講授主要內(nèi)容,◇ 病因與發(fā)病機制◇ 臨床表現(xiàn)◇ 診斷要點◇ 處理要點 ◇ 護理診斷/問題◇ 護理措施,病例導入,□ 病人，女，39歲，原有風濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合

4、并關(guān)閉不全6年，反復活動后心悸、氣促3年，加重伴不能平臥、水腫、尿少1周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。,病例導入,體檢：T37℃，P110次／min，R24次／min，BP110／70mmHg，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改變而變化，心界向兩側(cè)擴大，肝肋下3cm。 初步診斷為：風濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，全心衰竭，心功能IV級。,病例導入,,結(jié)合上述病例請思考該病人：1、有哪些癥狀及陽性體征

5、？2、為什么診斷為慢性全心衰竭？3、心功能怎么分級？4、該病人可能的病因是什么？,,一、病因及病理生理,1、原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害、心肌炎及心肌病、代謝障礙性疾病2、心臟負荷過重 □ 壓力負荷過重（后負荷） ---如高血壓等 □ 容量負荷過重（前負荷） ---如心瓣膜反流性疾病,（一）病因,（二）誘因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見

6、血容量增加：輸液或輸血過多、過快，攝入鈉鹽過多過度體力活動或情緒激動治療不當：不恰當停藥高動力循環(huán)：嚴重貧血、甲亢原有心臟病加重,,思考：二尖瓣狹窄是心衰的病因還是誘因？,（三）發(fā)病機制,,各 種 病 因,,,,,,,,,,,,,,,,心肌收縮力下降,心臟負荷增加,心肌肥厚心臟擴大神經(jīng)內(nèi)分泌變化,心功能正常,心力衰竭,,心 功 能 代 償 方 式,左心衰發(fā)病機理,左心壓力增高,,肺循環(huán)瘀血心排血量減少,,,右心衰發(fā)

7、病機理,右心壓力增高,,體 循 環(huán) 瘀 血,,,（四）病理生理,一、代償機制1. Frank-Starling機制（主要針對前負荷增加）2. 心肌肥厚（主要針對后負荷增加）3. 神經(jīng)體液的代償機制（心臟排血量不足，心房壓力增高時）（1）交感神經(jīng)興奮性增強（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活 可引起心肌重塑（3）其他體液因子,（四）病理生理,二、心肌收縮性減弱 收縮蛋白破壞、能量代謝紊亂、心室重構(gòu)等

8、三、心臟舒張功能不全 1、心臟主動舒張異常 2、心室順應(yīng)性降低四、心室各部舒縮功能不協(xié)調(diào),（四）病理生理,心室重構(gòu)： 原發(fā)性心肌損害和容量負荷過重，可使心功能受損，導致心室反應(yīng)性肥大和擴張，心肌細胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維等發(fā)生相應(yīng)的變化，即心室重構(gòu)過程。心室重構(gòu)可使心臟擴大、心肌肥厚、舒縮不協(xié)調(diào)，引起心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。,,,二、臨 床 表 現(xiàn),（一）左心衰竭,1、癥狀（1）呼吸困難

9、 勞力性呼吸困難----早期癥狀 夜間陣發(fā)性呼吸困難----典型表現(xiàn) 端坐呼吸----反應(yīng)心衰程度 急性肺水腫（2）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕（3）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少,（一）左心衰竭,2. 體征： 原心臟病體征 HR? 奔馬律 P2? 兩肺底濕啰音（多

10、在兩肺底，隨體位改變）,（二）右心衰竭,,1. 癥狀：主要表現(xiàn)體循環(huán)靜脈瘀血 □ 胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、尿少 □ 呼吸困難,（二）右心衰竭,2. 體征 頸靜脈充盈 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性 心臟體征,,頸靜脈怒張,,下肢凹陷 性水腫,（三）全心衰竭,,左心衰表現(xiàn) +右心衰表現(xiàn)

11、,（四）心功能分級及客觀評價,,,三、輔助檢查及診斷,（一）實驗室檢查,胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴大、EF?（收縮性）；心房擴大而EF不?（舒張性），E/A＞1.2血流動力學：PCWP?12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高＞15cm H2O,（二）診斷要點,肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn) 器質(zhì)性心臟病 體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn),,,右 心衰 竭,,,左 心衰 竭,,,四、治 療 要 點,（一

12、）治療目的,□ 緩解癥狀----糾正血流動力學□ 改善生活質(zhì)量----提高運動耐量□ 延長壽命----防止心肌損害加重,（二）治療方法,病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強心、利尿、擴管治療進展：ACEI（ ARB ）、?-阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 三腔起搏器、心臟移植,（三）藥物治療,1、減輕心臟負荷

13、□ 利尿劑---降低心臟前負荷，最常用的藥物 ① 排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米 ② 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯 □ 血管擴張劑---降低前負荷或后負荷 ① 擴張靜脈：硝酸酯類 ② 擴張動脈：ACEI 、肼苯噠嗪 ③ 擴張動脈及靜脈：硝普鈉,（三）藥物治療,

14、2、強心劑—增強心肌收縮力 □ 洋地黃類藥物 靜脈：西地蘭 0.4mg/支 口服：地高辛0.25mg/片 □ 非洋地黃類正性肌力藥 ?1受體激動劑：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng),藥物治療--洋地黃類藥物,機制：★ 直接增強心肌收縮力---提高心

15、排血量 ★ 電生理作用---抑制傳導、提高心房、交界區(qū)、心室自律性 ★ 興奮迷走神經(jīng)---對抗交感神經(jīng)興奮的不利影響適應(yīng)證：①心力衰竭，同時伴有快速房顫者最佳 ②心律失常：陣發(fā)性室上性心動過速、房顫及 房撲伴快速心室率 可改善癥狀，但不能降低死亡率,藥物治療--洋地黃類藥物,禁忌證-- 預(yù)激合并房顫

16、 肥厚型梗阻型心肌病 急性心肌梗死24小時內(nèi) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯 二尖瓣狹窄呈竇性心律 洋地黃中毒及過敏是絕對禁忌癥,（三）藥物治療,3、改善心室重構(gòu) ①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI) ② ?受體阻滯劑 ③血管緊張素受體阻滯劑

17、 ④醛固酮受體拮抗劑4、改善心肌能量代謝5、其他治療 血液透析、心臟再同步化治療（CRT）、心臟移植等,,,五、實施護理,（一）護理評估,詢問病史 心臟病史、癥狀、活動耐量、誘發(fā)或加重的因素身體評估 頸靜脈怒張、發(fā)紺、水腫、肺部羅音輔助檢查 胸片、UCG、ECG、電解質(zhì)、血氣、血流動力學心理-社會資料 抑郁、焦慮、悲觀失望,（二）護理診斷及

18、醫(yī)護合作性問題,1、氣體交換受損 與肺瘀血有關(guān)2、活動無耐力 與心排出量下降有關(guān)3、體液過多 與體循環(huán)瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關(guān)4、焦慮 與病程長、病情反復及擔心預(yù)后有關(guān)5、潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂,（三）護理目標,呼吸困難減輕血氣結(jié)果正常心排出量增加水腫、腹水減輕或消失焦慮減輕無洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂及時發(fā)現(xiàn)及控制洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂,（四）護理措施,,1、休息與

19、活動,（四）護理措施,（四）護理措施,2、飲食□ 低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣 的飲食，避免刺激性食物，少量多餐。□ 限鹽、限水 輕度心衰 食鹽在5g/d以下 中度心衰 食鹽在2.5～3g/d以下 重度心衰 限制食鹽在1g/d以下。 大量利尿的病人，鹽的攝入量應(yīng)小于5g/d。,（四）護理措施,3、避免誘發(fā)因素：避免呼吸道

20、感染、 控制輸液量及速度、保持大便通暢4、病情觀察5、吸氧 一般：2-4L/min 肺心?。?-2L/min,,,,,,注意觀察那些內(nèi)容？,（四）護理措施,6、用藥護理（1）洋地黃類藥的護理 ?。ㄏ┬模ㄐ呐K）留神（神經(jīng)） □ 毒性反應(yīng)主要有 （1）胃腸道反應(yīng) （2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 （3）

21、視覺異常 （4）心律失常：最常見為室性期前收縮二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速、房性期前收縮、房顫、房室傳導阻滯,（四）護理措施,監(jiān)測 使用洋地黃前、中、后問癥狀，數(shù)心率洋地黃中毒的處理 ① 立即停用洋地黃為首要措施； ② 有低血鉀者應(yīng)給予補充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑 ③ 糾正心律失常，快速型心律失常首選苯妥因鈉或利多卡因；對緩 慢型心律失?？稍囉冒⑼衅分委熁虬仓门R時起搏器；

22、 ④ 洋地黃特異抗體。,（四）護理措施,（2）利尿劑的應(yīng)用及護理 □ 給藥時間：盡量白天 □ 觀察 ☆記24小時出入量（尿量） ☆有無低血鉀（低血鉀是最主要的副作用） ☆有無高尿酸 ☆體重是否減輕,（四）護理措施,（3）β-受體阻滯劑的應(yīng)用及護理 血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。（4）血管擴張劑的應(yīng)用及護

23、理 觀察血壓和脈搏，嚴格掌握滴速。硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配、 避光輸液，避免長期大劑量使用。（5）ACEI的應(yīng)用及護理 觀察血壓、血鉀、干咳、腎功能,（四）護理措施,7、心理支持8、健康指導 避免誘因；用藥指導；門診隨訪指導,,,（五）護理評價,,評價實施護理后病人對疾病、治療、護理的身心反應(yīng),病例分析,1、診斷分析 病人有心臟病史；安靜狀態(tài)下心悸、氣促、不能平臥，

24、兩肺底可聞及濕羅音，羅音隨體位改變，符合左心衰竭診斷；水腫、頸靜脈怒張、肝大，符合右心衰竭診斷；心率快、尿少是心衰證據(jù)。病人左右心衰竭，心臟向兩側(cè)擴大，提示全心衰竭。 初步診斷：風濕性心臟病、慢性全心衰竭,病例分析,2、護理分析 不能平臥----半臥位 心功能Ⅵ級----臥床休息、吸氧、觀察呼吸、 濕羅音情況 水腫、尿少----觀察水腫、尿量、電解質(zhì)

25、情況， 低鹽飲食,病例分析,用強心劑和利尿劑----觀察療效及有無不良反應(yīng)， 有無洋地黃中毒現(xiàn)象焦慮等心理問題----心理護理用藥知識缺乏----健康教育,課堂小結(jié),慢性心力衰竭主要是心肌收縮無力，心臟負荷過重所致。左心衰竭表現(xiàn)為肺瘀血（三種呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、兩肺底濕啰音、左心大）。右心衰竭表現(xiàn)為體瘀血（消化道

26、癥狀、水腫、頸靜脈怒張、肝大、肝頸返流征陽性、右心大）。,課堂小結(jié),左右心衰表現(xiàn)同時存在是全心衰竭。心衰都表現(xiàn)為心率快、尿少。治療強心、利尿、ACEI應(yīng)用。護理時要特別警惕洋地黃中毒。,,急性心力衰竭,Acute heart failure,病例導入,護士夜間巡視病房時，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期

27、奔馬律，可觸及交替脈。 初步診斷為：急性左心衰竭。,病例導入,,結(jié)合上述病例請思考該病人：1、出現(xiàn)了什么情況？2、怎樣配合搶救及護理？,概念,【急性心力衰竭】由于急性心臟病變引起心排血量在短時間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征,,思考：最常見的急性心力衰竭是左心衰還是右心衰？,,一、病因和發(fā)病機制,（一）病因,1、急性彌漫性心肌損害 2、急性而嚴重的心臟負荷增加 3

28、、嚴重心律失常,（二）發(fā)病機制,,,,心排血量急劇下降,,,肺毛細血管壓力突然增高,,,肺毛細血管內(nèi)液體大量滲出,,急性肺水腫,,,二、臨 床 表 現(xiàn),（一）癥狀,1、表情恐懼2、突發(fā)極度呼吸困難 常被迫取端坐位3、頻繁咳嗽、咳大量白色 或粉紅色泡沫樣痰,（一）體征,1、兩肺布滿濕啰音、哮鳴音2、心臟體征 心率增快，可聞及舒張期奔馬律3、皮膚濕冷4、血壓早期↑，病情如不緩解可持續(xù)↓，甚至休克,,,

29、三、輔助檢查及診斷,（一）實驗室檢查,1．X線檢查：雙側(cè)肺門可見蝶形大片云霧陰影 2．動脈血氣分析：動脈血氧分壓降低 3．血液動力學監(jiān)護 ：肺毛細血管楔壓增高,（一）診斷,1、突發(fā)極度呼吸困難，咳大量白色或 粉紅色泡沫樣痰2、端坐位，兩肺布滿濕羅音、哮鳴音,,,四、處 理 要 點,搶救與護理,1、體位:立即端坐位，雙腿下垂2、酒精吸氧：6-8L/min，50%酒精濕化3、鎮(zhèn)靜：嗎啡皮下或靜脈注射（呼吸功能

30、 障礙者禁用)4、用藥：利尿、擴血管、強心、平喘5、止血帶輪流結(jié)扎四肢，靜脈放血6、病因治療7、病情觀察、心理護理、健康指導,,思考：為什么采取上述措施,（五）護理評價,,評價實施護理后病人對疾病、治療、護理的身心反應(yīng),病例分析,1、診斷分析 病人突然坐起，張口呼吸，大汗淋漓，伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫痰，兩肺布滿濕羅音、哮鳴音，心率快、呼吸快，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈，符合急性

31、左心衰的診斷,病例分析,2、護理分析 端坐位，張口呼吸，大量泡沫痰----休息、安置端坐、雙 腿下垂、30-50%酒精濕化吸氧、配合治療、結(jié)扎止血帶 煩躁不安、緊張恐懼----遵醫(yī)囑用嗎啡等鎮(zhèn)靜、心理安慰 用強心、利尿、平喘藥----用藥護理 隨時可能有病情辯護的可能----嚴密觀察病情,,,課堂小結(jié),急性左心衰竭是左心排血量突然減少所致急性肺水腫為主要表現(xiàn)，如突然端坐呼吸、呼吸極度困難，咳