流行病學(xué)第六章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)

1、實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)是驗(yàn)證假設(shè)的最好方法,流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)： 將來(lái)自同一總體的研究人群隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，研究者對(duì)實(shí)驗(yàn)組人群施加某種干預(yù)措施后，隨訪并比較兩組人群的發(fā)?。ㄋ劳觯┣闆r或健康狀況有無(wú)差別及差別大小，從而判斷干預(yù)措施效果的一種實(shí)驗(yàn)性研究方法。,第一節(jié) 概述—概念,,第一節(jié) 概述一、概念,屬實(shí)驗(yàn)法隨機(jī)分配研究對(duì)象（平行對(duì)照） 研究屬前瞻性的可以使用盲法,二 特點(diǎn),第一節(jié) 概述—基

2、本原則,按研究場(chǎng)所劃分現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)（field trial）臨床試驗(yàn)（clinical trial）按研究對(duì)象分群體試驗(yàn)（個(gè)體試驗(yàn)按所具備設(shè)計(jì)的基本特征劃分真實(shí)驗(yàn)（true experiment） 類實(shí)驗(yàn)（quasi-experiment） 即半實(shí)驗(yàn)（semi-experiment）,第一節(jié) 概述—分類,三 分 類,個(gè)體分組試驗(yàn)研究的結(jié)構(gòu)示意圖,第一節(jié) 概述—分類,研究對(duì)象（未出現(xiàn)研究結(jié)局的人）,實(shí)驗(yàn)組(干預(yù)組

3、）,無(wú)效,無(wú)效,有效,對(duì)照組,有效,,,,,,,,,人群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的結(jié)構(gòu)示意圖,第一節(jié) 概述—分類,,,選擇人群,測(cè)定基線值，建立監(jiān)測(cè)系統(tǒng),隨機(jī)選擇實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,對(duì)照組（無(wú)干預(yù)） 實(shí)驗(yàn)組（有干預(yù)）,遷移,繼續(xù)監(jiān)測(cè),遷移,失訪（結(jié)局不知）,,,,,,,,,,,,,結(jié)局可知,失訪（結(jié)局不知）,真實(shí)驗(yàn)（true experiment）,具備這四個(gè)基本特征的實(shí)驗(yàn)稱為真實(shí)驗(yàn),前瞻性研究 施加一種或多種

4、干預(yù)措施 平行的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組研究對(duì)象必須是隨機(jī)分組,第一節(jié) 概述—分類,類實(shí)驗(yàn)或準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)（quasi-experiment） 即半實(shí)驗(yàn)（semi-xperiment）,,不設(shè)對(duì)照組（作自身前后對(duì)照或與已知結(jié)果作比較）,設(shè)對(duì)照組（不隨機(jī)分組，但同樣要具可比性）,第一節(jié) 概述—分類,,如果一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究缺少其中一個(gè)或幾個(gè)特征，這種實(shí)驗(yàn)就稱為類實(shí)驗(yàn)。,四、 主 要 用 途,治療研究 預(yù)后研究 病因研究,第三節(jié) 臨

5、床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—主要用途,,,,,,,,,,,必須具有科學(xué)依據(jù) 公平選擇研究對(duì)象 獲得社區(qū)知情同意 對(duì)照組選擇和“善后”處理 較長(zhǎng)試驗(yàn)期限導(dǎo)致“延誤”問(wèn)題,五、倫 理 問(wèn) 題,第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究--倫理問(wèn)題,一 明確研究目的二 研究對(duì)象的選擇三 確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)四 樣本大小的確定五隨機(jī)化分組六設(shè)立對(duì)照七盲法的應(yīng)用,第二節(jié) 基本原則與步驟,第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—基本原則與步驟,一明確研究目的,二研

6、究對(duì)象的選擇,對(duì)干預(yù)措施有效預(yù)期結(jié)局較高干預(yù)對(duì)其無(wú)害能將實(shí)驗(yàn)堅(jiān)持到底依從性(compliance)好,第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—基本原則與步驟,人口穩(wěn)定，流動(dòng)性小，并有足夠的數(shù)量疾病發(fā)病率在該地區(qū)較高而且穩(wěn)定評(píng)價(jià)疫苗免疫學(xué)效果時(shí)，選擇近期內(nèi)未發(fā)生該疾病流行的地區(qū)有較好的醫(yī)療衛(wèi)生條件領(lǐng)導(dǎo)重視，群眾愿意接受，協(xié)作條件較好,三確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng),第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—基本原則與步驟,四 樣本量確定,干預(yù)措施實(shí)施前、后研究人群中研究事件的

7、發(fā)生率第I型（α）錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率第II型（β）錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率單側(cè)檢驗(yàn)或雙側(cè)檢驗(yàn)研究對(duì)象分組數(shù)量,第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—基本原則與步驟,樣本量計(jì)算：,非連續(xù)變量樣本量計(jì)算：,p1：對(duì)照組發(fā)生率p2：試驗(yàn)組發(fā)生率,：（p1+p2）/2Zα:為α水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差Zβ：為1-β水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差N：為計(jì)算所得一個(gè)組的樣本大小,,第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—基本原則與步驟,,例如：假設(shè)對(duì)照組的發(fā)病率為40%，通過(guò)干預(yù)措施發(fā)病率下降

8、到20%才有推廣使用價(jià)值，規(guī)定α水平為0.01，β水平為5%，把握度（1-β）為95%，本研究為雙側(cè)檢驗(yàn)，問(wèn)兩組要觀察多少人？,p1=40%，p2=20%，Zα和Zβ可從表6-1 查出，雙側(cè)檢驗(yàn)時(shí)Zα為2.58，Zβ為1.64,,=（0.4+0.2）/2=0.3 代入公式:,,,即每組需觀察184例,第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—基本原則與步驟,,,,不同α或β水平的Zα和Zβ值的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差簡(jiǎn)表,*雙側(cè)檢驗(yàn)時(shí)Zβ與單側(cè)檢驗(yàn)時(shí)相同,查

9、表法確定樣本大小，首先要提供以下數(shù)據(jù)：兩組中較小率為：20%兩組間率之差為：20%α=0.01，β=0.05用查表法（參考有關(guān)統(tǒng)計(jì)書），每組需樣本大小為180例，與公式計(jì)算法近似。,第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究基本原則與步驟,連續(xù)變量樣本量計(jì)算：,,,,,σ：為估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)差d：為兩組連續(xù)變量均值之差Zα、Zβ和N所示意義同上述計(jì)數(shù)資料的計(jì)算公式 以上公式適用于N≥30時(shí),,第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—基本原則與步驟,,,,,例如

10、：假設(shè)合理膳食可以使干預(yù)組的血清膽固醇水平較對(duì)照組降低15mg/dl，已知從其他資料獲得膽固醇方差為（25mg/dl）2 ，本設(shè)計(jì)為雙側(cè)檢驗(yàn)，α水平為0.05、β為0.05，試計(jì)算各組樣本數(shù)。,σ為25，d為15，從表6－2查得Zα為1.96，Zβ為1.64，代入公式：,,即每組需觀察72例,查表法，首先計(jì)算,每組需樣本大小為74例，與公式計(jì)算法接近,第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—基本原則與步驟,,五隨機(jī)化分組,簡(jiǎn)單隨機(jī)分組（simple ra

11、ndomization）,分層隨機(jī)分組（stratified randomization）,整群隨機(jī)分組（cluster randomization）,第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—基本原則與步驟,,六設(shè)立對(duì)照,原因：,不能預(yù)知的結(jié)局 霍桑效應(yīng)（Hawthorne effect） 安慰劑效應(yīng)（placebo effect） 潛在的未知因素的影響,,,例2 X線照射腦垂體治療高血壓 50年代曾流行于美國(guó),后來(lái)做了如下試驗(yàn)

12、 組 別 病例數(shù)有效數(shù)有效率(％)X線照射組251768對(duì)照組(假動(dòng)作)181478,按分組方法：隨機(jī)對(duì)照、非隨機(jī)對(duì)照,對(duì)照分類,按對(duì)照措施：標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照、有效對(duì)照（相互對(duì)照）、安慰劑對(duì)照、空白對(duì)照,按時(shí)間： 同期對(duì)照、前后對(duì)照、交叉對(duì)照、歷史對(duì)照,交叉設(shè)計(jì),,,,,,,第一階段,A組:安慰劑,B組：用藥,間歇,間歇,A組：用藥,B組:安慰劑,,,,,,,,,,,,時(shí)間,

13、第二階段,,七盲法的應(yīng)用,,單盲（single blind） 研究對(duì)象不知分組情況 雙盲（double blind） 研究對(duì)象、研究者不知分組情況 三盲（triple blind） 研究對(duì)、研究者、負(fù)責(zé)資料收集者不知分組情況,第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—基本原則與步驟,,一、偏倚的防止,1．排除（exclusions）,經(jīng)過(guò)排除后，其結(jié)果可減少偏倚，但可能影響研究結(jié)果的外推（extrap

14、olation of the result），被排除的研究對(duì)象愈多，結(jié)果推廣的面愈小。,第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—資料收集與分析,第三節(jié) 資料收集與分析,研究對(duì)象,,不合格（ineligibility）不依從（noncompliance） 失 訪（loss to follow-up）,2．退出（withdrawal）,實(shí)驗(yàn)組成員不遵守干預(yù)規(guī)程，相當(dāng)于退出（drop-out）實(shí)驗(yàn)組， 對(duì)照組成員不遵守對(duì)照規(guī)程而私下

15、接受干預(yù)規(guī)程，相當(dāng)于加入（drop-in）實(shí)驗(yàn)組。 研究對(duì)象不遵守實(shí)驗(yàn)規(guī)程的原因一般有以下幾種：①實(shí)驗(yàn)或?qū)φ沾胧┯懈弊饔?。②研究?duì)象對(duì)實(shí)驗(yàn)不感興趣。③研究對(duì)象的情況發(fā)生改變，如病情加重等。,第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—資料收集與分析,,二、實(shí)驗(yàn)效果的主要評(píng)價(jià)指標(biāo),定性、定量指標(biāo)，盡可能用客觀定量指標(biāo) 測(cè)定方法有較高的真實(shí)性和可靠性 易于觀察和測(cè)量，易為受試者所接受,,,有效率（effective rate）,,治療有效例

16、數(shù)應(yīng)包括治愈人數(shù)和好轉(zhuǎn)人數(shù),治愈率（cure rate）,,,,評(píng)價(jià)治療措施效果主要指標(biāo),,,生存率（survival rate）,,,,,,病死率（case fatality rate）,第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—資料收集與分析,,,,,,評(píng)價(jià)預(yù)防措施效果主要指標(biāo),保護(hù)率 （protective rate，PR）,,,效果指數(shù)(index of effectiveness, IE),抗體陽(yáng)性率,抗體幾何平均滴度（GMT）,第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)

17、研究—資料收集與分析,,,,,,保護(hù)率 （protective rate，PR）,,,第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—資料收集與分析 評(píng)價(jià)治療措施效果主要指標(biāo),,,,,,,,效果指數(shù)(index of effectiveness, IE),,抗體陽(yáng)性率,,抗體幾何平均滴度（GMT）,,C：編碼滴度為零時(shí)，血清稀釋倍數(shù)之倒數(shù)。M: 編碼滴度之算術(shù)均數(shù)。,,或,,,,,,,,,,,治療措施效果的考核還可用病情輕重、病程長(zhǎng)短及病后攜帶病原狀態(tài)、后

18、遺癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等指標(biāo)評(píng)價(jià)考核病因預(yù)防可用疾病發(fā)病率、感染率等指標(biāo)評(píng)價(jià),第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究—資料收集與分析,一 定 義,在病人中進(jìn)行的，將研究對(duì)象隨機(jī)分組，通過(guò)比較治療組與對(duì)照組的結(jié)果而確定某項(xiàng)治療或預(yù)防措施的效果與價(jià)值的一種前瞻性研究。評(píng)價(jià)藥物和干預(yù)措施最佳的設(shè)計(jì)方案，設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，論證強(qiáng)度高。,第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—定義 第三節(jié) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 〔(Concurrent） Randomized

19、 Control Trial,（CRCT），RCT〕,二 基 本 原 則,對(duì)照 隨機(jī)化分組 盲法試驗(yàn) 常使用標(biāo)準(zhǔn)療法對(duì)照,第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—基本原則,三、設(shè)計(jì)要點(diǎn),1.研究對(duì)象來(lái)源（隨機(jī)抽樣）2.診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)3.設(shè)對(duì)照組4.隨機(jī)化分組5.盲法實(shí)驗(yàn)（單盲、雙盲、三盲）6.樣本大小7.治療方法8.觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn)、 納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)（舉例）,例1：全

20、軍急性菌痢治療研究協(xié)作方案，要求：（1）急性菌痢（按全軍菌痢防治方案標(biāo)準(zhǔn)） 不含急性中毒型,糞便培養(yǎng)有痢疾桿菌生長(zhǎng)；（2）發(fā)病不超過(guò)三天，院外治療不超過(guò)24小時(shí)；（3）10歲以下，60歲以上者除外。,例2 呋喃唑酮治療消化性潰瘍?cè)\斷及納入標(biāo)準(zhǔn)： 胃鏡證實(shí)為活動(dòng)性潰瘍排除標(biāo)準(zhǔn) 1.胃手術(shù)后吻合口潰瘍； 2.伴有嚴(yán)重肝病； 3.伴有胃癌； 4.對(duì)呋喃唑酮過(guò)敏。,絕

21、對(duì)危險(xiǎn)降低率（absolute risk reduction, ARR） ARR= CER-- EER相對(duì)危險(xiǎn)降低率（relative risk reduction, RRR ）RRR =( CER– EER)/ CER =ARR/CER,NNT 促使(預(yù)防)1例(不良)事件發(fā)生， 需要治療的總例數(shù)number needed to treat NNT=1/ARR 相對(duì)危險(xiǎn)度

22、[relative risk , RR(OR)]： 暴露組發(fā)病率是非暴露組發(fā)病率的倍數(shù) 實(shí)驗(yàn)組事件發(fā)生率是 對(duì)照組事件發(fā)生率的倍數(shù) RR=EER/CER,ITT分析(意向診療分析）由所隨機(jī)化入組的受試者中以最小的合理的方法剔除后所獲得的數(shù)據(jù)叫ITT數(shù)據(jù)，按ITT數(shù)據(jù)所進(jìn)行的分析叫ITT分析PP分析（有效受試者或可評(píng)價(jià)受試者分析）指對(duì)隨機(jī)化入組完成了整個(gè)試驗(yàn)方案主要測(cè)量變量測(cè)定值完整，依從性好的資料

23、進(jìn)行的分析，好的RCT應(yīng)ITT與PP兩種分析都進(jìn)行，這樣可更好的估計(jì)？？？？？？？分組隱藏（concea lment）,指患者執(zhí)行醫(yī)囑的程度,（一）臨床依從性（clinical compliance）,第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—注意問(wèn)題四 注 意 問(wèn) 題,衡量依從性方法：,計(jì)數(shù)患者剩余的處方藥量 藥物水平測(cè)定方法 從治療預(yù)期效果分析依從性 直接詢問(wèn)病人,第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—注意問(wèn)題,低依從性原因：

24、,患者文化素養(yǎng)及醫(yī)學(xué)知識(shí)限制 疾病癥狀不明顯或輕微，尚未影響患者健康、生活和工作 因經(jīng)濟(jì)和社會(huì)原因不能接受有效、系統(tǒng)的治療 某些治療過(guò)于復(fù)雜或療程太長(zhǎng)，患者不易堅(jiān)持 某些措施毒副作用太大，使患者終止治療 醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差或技術(shù)水平低，患者不滿或失去信任 就診手續(xù)繁雜困難,第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—注意問(wèn)題,宣教患者遵從醫(yī)囑并提高醫(yī)生人際能力 防治措施簡(jiǎn)單方便 提高醫(yī)療技術(shù)水平 ，用藥高效

25、低副作用 將服藥習(xí)慣的養(yǎng)成與日常生活行為結(jié)合起來(lái) 改進(jìn)管理，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 社會(huì)和家庭的關(guān)懷和支持,改善依從性措施：,第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—注意問(wèn)題,（二）臨床不一致性（clinical disagreement）,臨床醫(yī)生在工作中經(jīng)常發(fā)生臨床意見分歧即同一醫(yī)生對(duì)同一病人連續(xù)幾次檢查結(jié)果，或者不同醫(yī)生對(duì)同一病人的檢查結(jié)果不相符。,第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—注意問(wèn)題,臨床不一致性產(chǎn)生原因：,被檢查者生理、心理反應(yīng)差異

26、 檢查者感覺的生理變異 檢查儀器、方法、試劑問(wèn)題，檢查環(huán)境中的干擾因素等,第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—注意問(wèn)題,減少臨床不一致性措施：,創(chuàng)造良好的診斷環(huán)境 加強(qiáng)責(zé)任心，建立良好的醫(yī)患關(guān)系 加強(qiáng)人員訓(xùn)練，熟練掌握操作技術(shù),統(tǒng)一檢查、診斷和治療標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)查病史，引用資料，避免主觀臆斷、先入為主 邀請(qǐng)專家和不了解病情的醫(yī)生會(huì)診，核實(shí)資料的準(zhǔn)確性 用輔助檢查技術(shù) 進(jìn)行復(fù)查,第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—注意問(wèn)題,臨

27、床不一致性描述：,常用Kappa值，實(shí)際一致率與非機(jī)遇一致率的比來(lái)表示不一致性。 例如：甲乙兩位眼科醫(yī)生檢查同樣的眼底圖象100張， 結(jié)果,第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—注意問(wèn)題,2名眼科醫(yī)生對(duì)100張眼底圖象的診斷結(jié)果,Kappa值=55.14%,具體計(jì)算方法如下：,,,第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—注意問(wèn)題,,,,,第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—注意問(wèn)題,,,,或者用推算公式：,,,2名眼科醫(yī)生對(duì)100張眼底圖象的診斷

28、結(jié)果,,,,,根據(jù)判斷標(biāo)準(zhǔn)可知兩者的檢查結(jié)果具有中度一致性。,判斷Kappa一致性的強(qiáng)度,,測(cè) 量 值,（三）安慰劑效應(yīng)兩種有效藥物與安慰劑同不給藥比較控制慢性瘙癢癥的情況（36例）藥 物 得分（得分高者瘙癢重）Periatin 27.6異丁嗪（Temaril）34.6安慰劑 30.4不給藥 49.6,,,,,（四）向均數(shù)回歸,,,,

29、,四 應(yīng) 用 實(shí) 例,例2：氟羅沙星與氧氟沙星治療細(xì)菌性感染228例臨床研究,（一）目的 用隨機(jī)對(duì)照研究方法，評(píng)價(jià)氟羅沙星治療細(xì)菌性感染的效果,（二）病例的選擇標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室確診為急性細(xì)菌感染，年齡在18～65歲的患者，在觀察期間的住院或門診可隨訪者。,（三）排除條件,1、有嚴(yán)重的臟器功能不全者2、感染嚴(yán)重者、懷孕和授乳婦女、對(duì)喹諾酮類有過(guò)敏史者,（四）分組 各醫(yī)院入選病例按設(shè)定的隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)入氟羅沙

30、星（FLX)實(shí)驗(yàn)組和氧氟沙星（OFX)對(duì)照組，共治療尿路、呼吸道和腹腔感染228例，其中FLX組115例， OFX組113例。,（五）治療方法,第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—應(yīng)用實(shí)例,,,,（六）療效及安全性評(píng)價(jià),1、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)為：①痊愈：治療后、癥狀、實(shí)驗(yàn)室及病原學(xué)檢查均轉(zhuǎn)為正常②病情明顯好轉(zhuǎn)，上述痊愈4項(xiàng)指標(biāo)中有1項(xiàng)未轉(zhuǎn)正常③進(jìn)步：病情有好轉(zhuǎn)，但不明顯，上述痊愈4項(xiàng)指標(biāo)中有2項(xiàng)未轉(zhuǎn)正常④無(wú)效：治療72小時(shí)病情無(wú)好轉(zhuǎn)或有

31、惡化者，痊愈及顯效者為有效病 例據(jù)此計(jì)算有效率。,2、安全性評(píng)價(jià) 除觀察癥狀和體征外，同時(shí)隨訪實(shí)驗(yàn)室檢查，出現(xiàn)的異常與受試藥物的關(guān)系按有關(guān)、或許有關(guān)和無(wú)關(guān)進(jìn)行評(píng)價(jià)。,第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—應(yīng)用實(shí)例 下呼吸道感染、復(fù)雜尿路感染、單純性上尿路感染、慢性尿路感染急性發(fā)作、腹腔感染，F(xiàn)LX為每日400mg頓服，OFX為每日600mg，分2～3次口服，7～14日為一療程；單純性下尿路感染，

32、FLX為每日200mg頓服，OFX為每日400mg，分2次口服，5～7日為一療程。,,,,（八）結(jié)果評(píng)價(jià),1、療效評(píng)價(jià),FLX組與OFX組基本情況,第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—應(yīng)用實(shí)例（七）細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏測(cè)定分別于治療前、中、后分離病原體，治療結(jié)果按細(xì)菌清除、未清除、部分清除交替進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)臨床分離菌進(jìn)行紙片藥敏測(cè)定，并對(duì)存活菌以瓊脂雙倍稀釋法測(cè)定FLX、OFX等8種抗菌素對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度（MIC)，結(jié)果按美國(guó)國(guó)家臨床試驗(yàn)標(biāo)注委

33、員會(huì)（NCCLS)制訂的標(biāo)準(zhǔn)判斷。,,,,FLX組與OFX組基本情況和感染比較,,,,,FLX組與OFX組治療尿路感染115例效果比較,FLX組和OFX組對(duì)尿路感染治療效果的比較,將上表整理為：,,,,,該四格表最小理論值為T22=57*17/115=8.43，故按下列公式計(jì)算：,,,=0.09,查表得p>0.75，說(shuō)明兩組藥物效果差別無(wú)顯著性意義。其余計(jì)算方法同上。,第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—應(yīng)用實(shí)例,,,,FLX組與OFX組

34、治療下呼吸道感染88例效果比較,,,FLX組與OFX組對(duì)下呼吸道感染治療的效果比較,第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—應(yīng)用實(shí)例,,,,,,FLX組與OFX組治療腹腔感染25例效果比較,FLX組與OFX組對(duì)腹腔感染治療效果比較,第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—應(yīng)用實(shí)例,,,,,FLX組與OFX組各類感染總治療效果比較,FLX組與OFX組對(duì)各類感染總治療效果比較,2、不良反應(yīng)：,3、臨床分離菌藥敏測(cè)定：對(duì)FLX組和OFX組分離菌紙片藥敏測(cè)定結(jié)果

35、 顯示兩組細(xì)菌對(duì)該藥的敏感性相仿。,（九）結(jié)論,第三節(jié) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)—應(yīng)用實(shí)例,一 定 義,,,完全流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)必須有四個(gè)基本特征：屬實(shí)驗(yàn)法隨機(jī)分配研究對(duì)象（平行對(duì)照） 研究屬前瞻性的可以使用盲法 如果一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究缺少其中一個(gè)或幾個(gè)特征，這種實(shí)驗(yàn)就稱為類實(shí)驗(yàn)。,第四節(jié) 類實(shí)驗(yàn)—定義第四節(jié) 類 實(shí) 驗(yàn)quasi-experimen

36、t,,二 原 理,與真實(shí)驗(yàn)研究基本一致 與真實(shí)驗(yàn)研究不同的是： 有對(duì)照組但沒有隨機(jī)分配(同期非隨機(jī)對(duì)照、歷史性對(duì)照、交叉對(duì)照） 沒有對(duì)照組，作自身前后對(duì)照或與已知結(jié)果作比較,第四節(jié) 類實(shí)驗(yàn)—原理,,,三 研 究 設(shè) 計(jì),（一）同期非隨機(jī)對(duì)照,就是沒有隨機(jī)分配的平行對(duì)照設(shè)計(jì)，采用的是配比技術(shù)（個(gè)體配比、成組配比）。,,第四節(jié) 類實(shí)驗(yàn)—研究設(shè)計(jì),（二）歷史性對(duì)照 過(guò)去同類病例的研究結(jié)果作對(duì)照（外部對(duì)照、非隨機(jī)

37、非同期對(duì)照）,,（三）交叉對(duì)照 試驗(yàn) 對(duì)照 對(duì)照 試驗(yàn) 洗脫期,,,,,,,四 實(shí) 例,中國(guó)改水降氟措施效果評(píng)價(jià)科研組，于1998年報(bào)道中國(guó)改水降氟措施效果評(píng)價(jià)和標(biāo)準(zhǔn)研究，就是一個(gè)沒有對(duì)照組（為自身前后對(duì)照）的類實(shí)驗(yàn)。 在全國(guó)飲水型地方性氟中毒流行嚴(yán)重的10

38、省市，整群抽樣調(diào)查了1960個(gè)改水降氟工程，約占全部工程的10%。評(píng)價(jià)指標(biāo)一是改水降氟設(shè)施出口處水氟濃度≤1mg/L，二是改水后出生并飲用該水8年以上的8～12歲兒童其氟斑牙患病率≤30%。,第四節(jié) 類實(shí)驗(yàn)—實(shí)例,,,結(jié)果表明： 改水前氟濃度平均為3.1mg/L, 改水后尚有20%以上的工程超過(guò)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)1mg/L； 隨著改水年數(shù)的延長(zhǎng)，水氟濃度有增加趨勢(shì)； 改水前兒童氟斑牙患病率為81.90%，改水后降為

39、34.84%。,第四節(jié) 類實(shí)驗(yàn)—實(shí)例,,,改換水源工程后8～12歲人群氟斑牙分級(jí)患病率變化情況,第四節(jié) 類實(shí)驗(yàn)—實(shí)例,,,H0：改水前后兒童氟斑牙患病率無(wú)差別，即π1=π2H1：改水前后兒童氟斑牙患病率有差別，即π1≠π2 該表最小理論值為T25=5504*669/12744=289，故不需校正，按下列公式計(jì)算：,,,,,查表，p<0.01,則改水前后兒童氟斑牙患病率有明顯變化，改水后兒童氟斑牙患病率下降了。,

40、=2975,第四節(jié) 類實(shí)驗(yàn)—實(shí)例,隨機(jī)序號(hào)產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、樣本量估算和意向性處理分析等,第五節(jié) 優(yōu)缺點(diǎn) 一 優(yōu)點(diǎn) 二 缺點(diǎn),一 優(yōu) 點(diǎn),不存在回憶誤差帶來(lái)的信息偏倚 研究對(duì)象來(lái)自同一總體的隨機(jī)抽樣樣本，且隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，均衡性好 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組同步比較，最終作出肯定性的結(jié)論，因而檢驗(yàn)假設(shè)的能力比隊(duì)列研究強(qiáng) 有助于了解疾病自然史，并且可以獲得一種干預(yù)與多種結(jié)局的關(guān)系,第五節(jié) 與隊(duì)列研究?jī)?yōu)缺

41、點(diǎn)比較—優(yōu)點(diǎn)第五節(jié) 優(yōu)缺點(diǎn),二 缺 點(diǎn),要求高、控制嚴(yán)、難度大 研究費(fèi)時(shí)間、費(fèi)人力、花費(fèi)高 受干預(yù)措施適用范圍約束，影響結(jié)果推論到總體 依從性不易做得很好，影響實(shí)驗(yàn)效應(yīng)的評(píng)價(jià) 長(zhǎng)期的隨訪造成的失訪難以避免 涉及醫(yī)德問(wèn)題,第五節(jié) 與隊(duì)列研究?jī)?yōu)缺點(diǎn)比較—缺點(diǎn),與隊(duì)列研究比較1 相同點(diǎn) 都屬前瞻性研究； 結(jié)果穩(wěn)定； 有許多相同的用途（檢驗(yàn)假設(shè)、觀察影響預(yù)后的因素 等）；