聽(tīng)力殘疾的社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)

1、概述,近年來(lái)教育、民政、衛(wèi)生等有關(guān)部門相繼出臺(tái)一系列加強(qiáng)本領(lǐng)域社區(qū)工作的措施和政策，中國(guó)殘聯(lián)也于2006年開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展“全國(guó)殘疾人社區(qū)康復(fù)示范區(qū)”培育工作，這些都為聽(tīng)力殘疾社區(qū)康復(fù)搭建了一個(gè)良好的工作平臺(tái)。但由于各種原因，聽(tīng)力語(yǔ)言殘疾人還在逐年遞增，80%的成年聽(tīng)力語(yǔ)言殘疾人還不能及時(shí)得到聽(tīng)力康復(fù)服務(wù)。許多發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明，開(kāi)展社區(qū)殘疾人康復(fù)是擴(kuò)大聽(tīng)力言語(yǔ)殘疾人受益面的有效途徑。,,社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)可對(duì)聽(tīng)力障礙進(jìn)行早期篩查、診斷和轉(zhuǎn)

2、介，并可進(jìn)行社區(qū)和家庭聽(tīng)力言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練，使患者在社區(qū)水平能夠得到及時(shí)、有效的治療，是聽(tīng)力殘疾康復(fù)的一種重要方式。,,1．聽(tīng)力障礙  是指聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的傳導(dǎo)、感音以及對(duì)聲音綜合分析等功能異常導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)障礙或聽(tīng)力減退。聽(tīng)力學(xué)中聽(tīng)力的輕度減退稱作重聽(tīng)，重度稱為聾，而臨床統(tǒng)稱為聾。兒童在獲得語(yǔ)言之前，尤其是3歲以前或3歲左右，因?yàn)楦鞣N原因引起中度以上雙耳聽(tīng)力障礙，可因?yàn)椴荒芡ㄟ^(guò)聲音進(jìn)行學(xué)習(xí)而不能獲得語(yǔ)言。在獲得語(yǔ)言之后的聽(tīng)力障礙，不但可

3、因聽(tīng)力障礙影響對(duì)語(yǔ)言的理解，還會(huì)因?yàn)椴荒軐?duì)自己的話聲進(jìn)行聽(tīng)反饋而影響患者言語(yǔ)的語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)，從而影響語(yǔ)言的表達(dá)。,,2．聽(tīng)力殘疾  是指人由于各種原因?qū)е码p耳不同程度的永久性聽(tīng)力障礙，聽(tīng)不到或聽(tīng)不清周圍環(huán)境聲及言語(yǔ)聲，以致影響日常生活和社會(huì)參與。聽(tīng)力殘疾一般包括聽(tīng)力完全喪失及有殘留聽(tīng)力但辨音不清、不能進(jìn)行聽(tīng)說(shuō)交往兩類。,類型及發(fā)生的主要原因,依據(jù)病變的性質(zhì)，可分為器質(zhì)性耳聾和功能性耳聾。依據(jù)起病的時(shí)間，可分為先天性耳聾和后天性

4、耳聾。依據(jù)致病原因，可分為遺傳性耳聾和獲得性耳聾。 依據(jù)病變損害的部位，又可分為傳導(dǎo)性耳聾、感覺(jué)神經(jīng)性耳聾和混合性耳聾。,（一）傳導(dǎo)性耳聾,是指由于各種原因引起的外耳道、中耳的病變，影響到聲波通過(guò)正常的氣體傳導(dǎo)途徑傳至耳蝸所致的耳聾。傳導(dǎo)性耳聾對(duì)所有頻率的聽(tīng)閾都有影響，但以低頻聽(tīng)力損失明顯，聽(tīng)力損失常小于60dB。,,1．主要病因  常見(jiàn)的造成傳導(dǎo)性耳聾的原因包括外、中耳損傷或發(fā)育畸形，耵聹，中耳炎，中耳腫瘤，耳硬化癥等。

5、其中急、慢性中耳炎及其并發(fā)癥、后遺癥，如骨膜穿孔、鼓室積液、聽(tīng)骨粘連等，是傳導(dǎo)性耳聾最常見(jiàn)的病因。,,2．治療  傳導(dǎo)性耳聾主要根據(jù)病因進(jìn)行藥物、手術(shù)等相應(yīng)治療，如抗生素治療、鼓膜修復(fù)、鼓室成形術(shù)等。對(duì)于久治不愈影響言語(yǔ)交往的患者可以通過(guò)佩戴助聽(tīng)器進(jìn)行聽(tīng)力補(bǔ)償。,（二）感覺(jué)神經(jīng)性耳聾,又稱作感音神經(jīng)性耳聾，是指由于內(nèi)耳感音結(jié)構(gòu)或從內(nèi)耳到腦干神經(jīng)傳導(dǎo)通路的病變所致的聽(tīng)力損失。感覺(jué)神經(jīng)性耳聾傾向于先發(fā)生對(duì)高頻聲音聽(tīng)力障礙，也可影響

6、對(duì)低頻聲音的聽(tīng)力。,,1．主要病因(1)先天性聾：可能由于遺傳或懷孕期間胎兒受 損所致。 遺傳性耳聾由基因或染色體異常導(dǎo)致， 非遺傳性多由孕期母親風(fēng)疹、麻疹、腮腺炎、 流感等病毒感染、孕期用藥、孕期受到物理 性損傷等引起。,,(2)耳毒性藥物：目前藥物中毒引起的聽(tīng)力障礙在兒童聽(tīng)力殘疾中所占的比例最大。常見(jiàn)的耳毒性藥物有氨基糖苷類抗生素，如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等；多肽類抗生素，如萬(wàn)

7、古霉素等；水楊酸類藥物，如阿司匹林等；利尿類藥物，如呋塞米等；抗瘧疾藥，如奎寧等；抗腫瘤藥物，如順鉑、長(zhǎng)春新堿等。其中最常見(jiàn)的耳毒性藥物為氨基糖苷類抗生素。耳毒性藥物造成的聽(tīng)力損害的程度除與用藥種類、劑量和用藥時(shí)間有關(guān)外，還和個(gè)體差異、年齡因素等有關(guān)。年齡越小，越易發(fā)生藥物性耳聾。對(duì)藥物敏感的個(gè)體，可能在治療劑量或微量使用時(shí)也會(huì)引起耳聾。,,(3)其他病因：包括流行性腦脊髓膜炎、猩紅熱、白喉、風(fēng)疹、麻疹等急、慢性感染，高血壓、動(dòng)脈硬化、

8、糖尿病等全身疾病，梅尼埃病，聽(tīng)神經(jīng)瘤，創(chuàng)傷，噪聲，老年性聽(tīng)力障礙等。,,2．治療  因?yàn)槟壳吧袩o(wú)有效辦法使聽(tīng)感覺(jué)細(xì)胞再生，故感覺(jué)神經(jīng)性耳聾一般是不可逆的。此類患者可以通過(guò)佩戴助聽(tīng)器來(lái)改善聽(tīng)力，尤其對(duì)患有感覺(jué)神經(jīng)性耳聾的嬰幼兒，早期佩戴助聽(tīng)器、早期進(jìn)行聽(tīng)力言語(yǔ)訓(xùn)練是盡最大可能恢復(fù)其聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言功能的重要途徑。,,（三）混合性耳聾當(dāng)中、內(nèi)耳病變同時(shí)存在，影響聲波傳導(dǎo)與感受，患者兼有傳導(dǎo)性耳聾和神經(jīng)性耳聾的癥狀時(shí)，所造成的聽(tīng)力障礙稱為

9、混合性耳聾。導(dǎo)致混合性耳聾的原因可以是一種病變同時(shí)損傷了耳的傳音和感音系統(tǒng)，如耳硬化癥累及中耳和內(nèi)耳。,聽(tīng)力殘疾評(píng)定方法,一、聽(tīng)力殘疾的分級(jí)（一）耳聾的分級(jí) 世界衛(wèi)生組織1 9 9 0年推薦使用的耳聾分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是采用0. 5kHz、1kHz、2kHz、4kHz四個(gè)頻率的平均聽(tīng)力損失分貝數(shù)作為等級(jí)目標(biāo)值。平均聽(tīng)力損失在26～40分貝聽(tīng)力級(jí)( dBHL)為輕度聽(tīng)力障礙；平均聽(tīng)力損失在41～6 0 dBHL為中度聽(tīng)力障礙；平均

10、聽(tīng)力損失在61- J80dBHI.為重度聽(tīng)力障礙；平均聽(tīng)力損失大于8 0 dBHI,為極重度聽(tīng)力障礙。,,（二）聽(tīng)力殘疾分級(jí) 根據(jù)2006年第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查確定的殘疾標(biāo)準(zhǔn)和殘疾評(píng)定方法，聽(tīng)力殘疾可分為以下四級(jí)。 1．聽(tīng)力殘疾一級(jí) 聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能方面極重度損傷，較好耳平均聽(tīng)力損失≥91dBHL，在無(wú)助聽(tīng)設(shè)備幫助下，不能依靠聽(tīng)覺(jué)進(jìn)行言語(yǔ)交流，在理解和交流等活動(dòng)上極度受限，在參與社會(huì)生活方面存在極嚴(yán)重障礙。

11、 2．聽(tīng)力殘疾二級(jí) 聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能重度損傷，較好耳平均聽(tīng)力損失在8 1～90dBHL之間，在無(wú)助聽(tīng)設(shè)備幫助下，在理解和交流等活動(dòng)上重度受限，在參與社會(huì)生活方面存在嚴(yán)重障礙。,,3．聽(tīng)力殘疾三級(jí) 聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能中重度損傷，較好耳平均聽(tīng)力損失在61～80dBHL之間，在無(wú)助聽(tīng)設(shè)備幫助下，在理解相交流等活動(dòng)上中度受限，在參與社會(huì)生活方面存在中度障礙。 4．聽(tīng)力殘疾四級(jí) 聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能中度損傷，較好耳平均聽(tīng)力

12、損失在4 1-60dBHL之間，在無(wú)助聽(tīng)設(shè)備幫助下，在理解和交流等活動(dòng)上輕度受限，在參與社會(huì)生活方面存在輕度障礙。,,二、聽(tīng)力檢查 （一）行為測(cè)聽(tīng) 1．正常嬰幼兒聽(tīng)閾值 2．常用行為測(cè)聽(tīng)方法 3．純音測(cè)聽(tīng) （二）客觀測(cè)聽(tīng) 1．耳聲發(fā)射測(cè)聽(tīng) 2．聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位測(cè)聽(tīng),,三、聽(tīng)力障礙兒童康復(fù)評(píng)估方法1、聽(tīng)力障礙兒童聽(tīng)覺(jué)能力評(píng)估2、言語(yǔ)能力評(píng)估3、學(xué)習(xí)能力評(píng)估,康復(fù)治療與訓(xùn)練,一、選配助聽(tīng)器 常用

13、的佩戴式助聽(tīng)器共有四種類型，體積最大的是盒式助聽(tīng)器，其他三類是眼鏡式、耳背式及耳內(nèi)式助聽(tīng)器。,,（一）助聽(tīng)器的適應(yīng)證 一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)過(guò)醫(yī)治或手術(shù)無(wú)效，病變已定型不再惡化的雙耳聽(tīng)力障礙患者，只要有殘余聽(tīng)力者就可以考慮使用助聽(tīng)器。一耳聽(tīng)力正常 、一耳聽(tīng)力障礙的患者，一般不必佩戴助聽(tīng)器。,,以下情況推薦驗(yàn)配助聽(tīng)器：1．學(xué)語(yǔ)期兒童平均聽(tīng)力損失26～40dB者。2．平均聽(tīng)力損失41～90dB者。3．聽(tīng)力損失>90dB，暫時(shí)不具

14、備人工耳蝸植 入條件者，或人工耳蝸植入前的試配。,,（二）助聽(tīng)器的選配1．醫(yī)學(xué)評(píng)估 在選配前應(yīng)做聽(tīng)力測(cè)驗(yàn)，包括純音測(cè)聽(tīng)、言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)等。還應(yīng)對(duì)患者聽(tīng)力障礙病史、耳及相鄰器官體檢情況等進(jìn)行綜合評(píng)估。2．選擇助聽(tīng)器類型 助聽(tīng)器的選擇受患者聽(tīng)力損失的程度和類型、患者年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人喜好等綜合因素的影響。,,(1)從助聽(tīng)器性能上來(lái)說(shuō)，如果能獲得較為準(zhǔn)確的聽(tīng)力圖，首選數(shù)碼編程助聽(tīng)器或全數(shù)字助聽(tīng)器。(2)從聽(tīng)力損失的程度來(lái)說(shuō)，要

15、根據(jù)耳聾程度選擇不同功率的助聽(tīng)器。外觀一般選擇耳內(nèi)式或耳道式助聽(tīng)器，可滿足掩蓋聽(tīng)力缺陷的心理要求。聽(tīng)力障礙較重者有時(shí)需選擇耳背式助聽(tīng)器。小兒一般選用耳背式助聽(tīng)器，身體發(fā)育只需定期更換耳模即可。(3)重度外耳炎、化膿性中耳炎活動(dòng)期、外耳畸形、鼓室結(jié)構(gòu)破壞等，可考慮用骨導(dǎo)式助聽(tīng)器。,,3．選擇助聽(tīng)器佩戴耳 近年來(lái)比較提倡雙耳使用助聽(tīng)器，特別是嚴(yán)重耳聾的嬰幼兒，應(yīng)盡早（出生后40天）使用雙耳助聽(tīng)器。如單耳佩戴，一般原則為：輕至中度耳聾配差

16、耳，中至重度耳聾配好耳，雙耳聽(tīng)力損失相差不大，配語(yǔ)言分辨率較好或聽(tīng)力損失較小側(cè)、配利手側(cè)或由患者自選。 4．在選擇助聽(tīng)器的功率時(shí)，兼顧聽(tīng)覺(jué)改善和個(gè)體耐受兩個(gè)方面。,,二、電子耳蝸植入 人工電子耳蝸是將聲音轉(zhuǎn)換成編碼的電信號(hào)，刺激內(nèi)耳的感音結(jié)構(gòu)，使大腦產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)的一種電子裝置。 1．人工電子耳蝸的適應(yīng)證 雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾，配助聽(tīng)器無(wú)效，診斷病變位于耳蝸者，可考慮施行電子耳蝸植人手術(shù)。平均聽(tīng)力損失大于90dB HL

17、的聽(tīng)力障礙者，應(yīng)首選人工耳蝸植入,,2．術(shù)后人工耳蝸設(shè)備調(diào)試和語(yǔ)言訓(xùn)練 (1)調(diào)試時(shí)間安排：一般術(shù)后一個(gè)月左右進(jìn)行第一次開(kāi)機(jī)調(diào)試。開(kāi)機(jī)后最初一個(gè)月每周調(diào)試一次，其后根據(jù)患者情況改為每?jī)芍芑蛎吭乱淮?。開(kāi)機(jī)半年后，改為每季度一次，調(diào)試2～3次。患者情況穩(wěn)定后，可每半年至一年隨診一次。如發(fā)現(xiàn)聽(tīng)聲障礙、頭部外傷等問(wèn)題，懷疑植入部件程序發(fā)生變化者，隨時(shí)進(jìn)行調(diào)試。(2)聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練：電子耳蝸植入術(shù)后必須進(jìn)行聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練?？刹扇I(yè)康復(fù)機(jī)

18、構(gòu)、社區(qū)與家庭訓(xùn)練相結(jié)合的方式進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練。語(yǔ)前聾患兒的訓(xùn)練從聲音的辨識(shí)開(kāi)始，一般從自然聲、環(huán)境聲、人聲、樂(lè)曲聲等的辨識(shí)，最后到對(duì)話語(yǔ)聲的辨識(shí)。,,三、預(yù)防 人類的言語(yǔ)獲得在2歲時(shí)即為臨界期的開(kāi)始，在6～7歲言語(yǔ)發(fā)育完成，稱為獲得語(yǔ)言。7歲之后大腦的可塑性就明顯降低，1 2歲以后逐漸接近成人。言語(yǔ)的獲得主要依靠聽(tīng)覺(jué)，兒童在獲得語(yǔ)言之前，尤其是3歲以前或3歲左右，因?yàn)楦鞣N原因引起中度以上雙耳聽(tīng)力障礙，可因?yàn)椴荒芡ㄟ^(guò)聲音進(jìn)行學(xué)習(xí)而不能

19、獲得語(yǔ)言。聽(tīng)力損害者發(fā)病年齡越小，其言語(yǔ)障礙程度越重。所以，聽(tīng)力障礙兒童若能在聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)發(fā)育的最佳時(shí)期就進(jìn)行早期干預(yù)，康復(fù)訓(xùn)練將能獲得最佳效果。,,（一）聽(tīng)力殘疾的早期干預(yù) 1．早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷 (1)進(jìn)行新生兒聽(tīng)力篩查：包括新生兒搖籃測(cè)聽(tīng)、耳聲發(fā)射測(cè)試和聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查等。 (2)嬰兒的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)行為觀察：家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人應(yīng)觀察嬰兒的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)行為，與正常嬰幼兒的聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)發(fā)育及語(yǔ)言發(fā)育過(guò)程相比較，覺(jué)察嬰兒有異常表現(xiàn)應(yīng)立即去醫(yī)