北大brugada綜合癥

1、Brugada綜合征,北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻,引 言,1991年Brugada兄弟報(bào)告后，國內(nèi)該綜合征病例逐年增多。但暴露的問題也越來越多，不少醫(yī)師錯(cuò)誤的認(rèn)為有Brugada波就是Brugada綜合征。使很多誤診的病人惶惶不可終日，不少醫(yī)師概念仍然十分混淆，不知道確定診斷的標(biāo)準(zhǔn)，不了解什么情況下應(yīng)當(dāng)做電生理檢查，為什么有做藥物激發(fā)試驗(yàn)等。解決這些問題十分重要而急迫,病例討論,患者男，47歲，素健康，一次發(fā)熱（39度）后心電圖發(fā)現(xiàn)

2、I 型Brugada波，無家族史。能否診斷Brugada綜合征？,,,,,Brugada綜合征的流行病學(xué)Brugada綜合征的臨床診斷I 型Brugada波的誘發(fā)Brugada綜合征的電生理檢查Brugada綜合征的危險(xiǎn)分層Brugada綜合征的治療,Brugada綜合征的流行病學(xué),流行病學(xué),發(fā)病率：約5 / 萬猝死的平均年齡：41±15歲Brugada波的檢出率I 型 12 / 萬

3、II 型 III 型,猝死率：所有猝死病例的4％ 心臟結(jié)構(gòu)正常者猝死病例的20％除交通事故以外， Brugada綜合征是40歲以下年青人猝死的首要原因東南亞發(fā)生率高，歐美發(fā)生率低,流行病學(xué),Brugada綜合征臨床診斷,臨床診斷,Brugada綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)1+1/51+1/5=I 型心電圖+下述5個(gè)條件之一,臨床診斷,Brugada綜合征的診斷,Brugada綜

4、合征診斷標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ型ECG,+,室顫或多形性室速,45歲以下猝死的家族史,家族成員出現(xiàn)穹隆型上抬型心電圖改變,程序刺激引發(fā)室速,有暈厥或夜間瀕死樣呼吸,,,臨床診斷,Brugada波心電圖分型,Brugada波分型的臨床意義I 型具有診斷意義II、III 型心電圖沒有特殊診斷意義當(dāng)表現(xiàn)為 II、III 型心電圖特征，可通過下列方法使其表現(xiàn)出 I 型圖形，才具有診斷價(jià)值將胸前導(dǎo)聯(lián)向上移1-2個(gè)肋間應(yīng)用藥物誘發(fā),臨床診斷,臨床診斷,

5、Brugada波三聯(lián)征V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高T波倒置伴或不伴有右束支阻滯 變異型Brugada心電圖表現(xiàn)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上可見上述表現(xiàn),Brugada波發(fā)生的機(jī)制 電位改變主要波及右室心外膜，引起右室心內(nèi)、外膜電位差（跨室壁電壓增大），導(dǎo)致V1-V3 ST段抬高,心外膜心內(nèi)膜心電圖,,臨床診斷,,Brugada波的特點(diǎn)多變性間歇性隱匿性在所有Brugada綜合征患者中陽性

6、 ＞60%不典型/隱匿性 ＜40%,臨床診斷,臨床診斷,多變性同一患者不同時(shí)間記錄的心電圖,,,間歇性同一患者不同時(shí)間記錄的心電圖,,隱匿性同一患者平素和用藥后記錄的心電圖,I 型Brugada波的誘發(fā),一、心電圖誘發(fā)1、誘發(fā)對象具有五條之一，但缺乏I 型心電圖證據(jù)者具有五條之一，自發(fā)心電圖為II 型或III 型者2、誘發(fā)方法將胸前記錄電極向上移1-2個(gè)肋間,I 型Brugada波的誘發(fā),I

7、型Brugada波的誘發(fā),藥物誘發(fā)應(yīng)用藥物：I類—阻斷鈉通道，使SCN5A的缺陷暴露給藥劑量及速度：見表心電圖監(jiān)護(hù)：心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備、甚至臨床試驗(yàn)陽性： I 型Brugada波出現(xiàn)需立即停止給藥，試驗(yàn)終止：I 型Brugada波出現(xiàn)II 型Brugada波出現(xiàn)，ST段抬高≥2 mmQRS時(shí)限增寬30%出現(xiàn)室早或其他心律失常如果出現(xiàn)三度房室阻滯、電機(jī)械分離時(shí)，推異丙腎上腺素、乳酸鈉等藥物,藥物誘發(fā),I 型Brugada波的

8、誘發(fā),I 型Brugada波的誘發(fā),男性，35歲，靜推50mg緩脈靈后記錄1、2、3、4、5分鐘的心電圖,用藥前 應(yīng)用氟卡胺后,I 型Brugada波的誘發(fā),,,I 型Brugada波的誘發(fā),其他可促使I型Brugada波出現(xiàn)的因素電轉(zhuǎn)復(fù)后發(fā)熱（熱水浴后）、運(yùn)動(dòng)葡萄糖胰島素合劑高鉀或低鉀血癥飲酒VI. b受體阻滯劑，a腎上腺素拮抗劑,運(yùn)動(dòng)后心電圖中可見Brugada波顯現(xiàn),,,,,,,,Brugada

9、綜合征的電生理檢查,電生理檢查,刺激部位 右室心尖部 右室流出道 右室游離壁刺激方案 S1S1周期：至少2個(gè)周期（≥200ms） 期外刺激：至少用到S2及S3陽性標(biāo)準(zhǔn) 誘發(fā)室速 多形性室

10、速、室顫,電生理檢查,意義 1）確定診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，誘發(fā)率達(dá)76.7% 2）6%-9%健康人誘發(fā)可呈陽性 3）Brugada綜合征+ 電生理陽性者是最 強(qiáng)的危險(xiǎn)因素，其比電生理陰性者猝 死風(fēng)險(xiǎn)增加 8 倍,電生理檢查,右

11、室流出道：S1S2刺激（400/200ms）誘發(fā)室速、室顫,電生理檢查,右室游離壁誘發(fā)室顫,誘發(fā)室性心律失常的機(jī)制心內(nèi)膜與心外膜之間的跨壁電流梯度異常心肌與周圍正常心肌之間2相折返→室速、室顫,電生理檢查,Brugada綜合征的危險(xiǎn)分層,危險(xiǎn)分層（2005年）,1、自發(fā)性出現(xiàn)I 型心電圖危險(xiǎn)性高 自發(fā)性出現(xiàn) I 型心電圖表現(xiàn)者，較在運(yùn)動(dòng)或用鈉通道阻滯劑后誘發(fā)出Brugada樣心電圖者，出現(xiàn)致死性心律失常的危險(xiǎn)高7.7倍

12、2、男性是猝死的危險(xiǎn)因素 男性患者猝死的風(fēng)險(xiǎn)是女性的5.5倍,危險(xiǎn)分層,3、程序刺激誘發(fā)出持續(xù)性室性心律失常是最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素 能誘發(fā)者猝死風(fēng)險(xiǎn)是不能誘發(fā)者的 8 倍4、室顫、猝死復(fù)蘇者54±54個(gè)月中70%復(fù)發(fā),危險(xiǎn)分層,Brugada綜合征的危險(xiǎn)分層（2002年）,Brugada綜合征的治療,治 療,一、非藥物治療ICD－唯一證實(shí)有效的治療方法 √消融或冷凍－少量報(bào)道？起搏器

13、－抗心動(dòng)過緩？,治 療,二、藥物治療1、禁忌類的藥物Ic類抗心律失常藥（氟卡尼、普洛帕酮）Ia類藥物禁用 普魯卡因胺禁用丙比胺2、應(yīng)用無效的藥物胺碘酮－沒有保護(hù)作用β受體阻滯劑－沒有預(yù)防作用,治 療,3、有效藥物特異性Ia類藥物：奎尼丁、替地沙米：阻滯Ito， 奎尼丁1200-1500mg/天提高L型鈣電流的藥物：β受體激動(dòng)劑（異丙腎）最近出現(xiàn)的新藥：磷酸二酯

14、酶III 抑制劑（西洛他唑）,病例討論,患者男，47歲，素健康，一次發(fā)熱（39度）后心電圖發(fā)現(xiàn) I 型Brugada波，無家族史。能否診斷Brugada綜合征？,,,,病歷討論,Brugada綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)1+1/51+1/5=I 型心電圖+下述5個(gè)條件之一,病例討論,右室游離壁誘發(fā)室顫,病例討論,電生理檢查誘發(fā)出室速、室顫,病歷討論,上二肋描記后，出現(xiàn) I 型心電圖典型表現(xiàn),,,病歷討論,靜脈心律平105mg后，出現(xiàn) I 型心電圖

15、典型表現(xiàn),病歷討論,Brugada綜合征診斷成立I型Brugada波電生理檢查陽性,病歷討論,本例患者的危險(xiǎn)分層男性（5.5）自發(fā)性I型Brugada波（7.7）電生理誘發(fā)出室顫（8.0）,病歷討論,本例患者的治療 由于屬于猝死極高?；颊撸柚踩隝CD治療,1、 Brugada綜合征的遺傳學(xué)1998年Chen等推斷，為常染色體顯性遺傳，與LQTS（LQT3）是等位基因性疾病。有遺傳異質(zhì)性。 分子學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)SCN5A是

16、編碼心臟鈉通道的基因，該基因是Brugada綜合征的遺傳學(xué)基礎(chǔ) 目前已發(fā)現(xiàn)的與Brugada綜合征相關(guān)的SCN5A突變已達(dá)80種以上SCN5A突變在Brugada綜合征患者中僅占18%-30％,其 他,圖示編碼鈉通道的SCN5A上的部分突變位點(diǎn),其 他,其 他,2、Brugada綜合征患者室顫易發(fā)生在夜間—無癥狀—病史陰性,其 他,3、除室顫、室速之外還可出現(xiàn)的心律失常10％-20％有房顫可有竇緩及病竇，夜間心率過慢可能誘

17、發(fā)室顫可伴心房傳導(dǎo)減慢，心房靜止,其 他,4、鑒別診斷,1.急性前間壁心肌梗死；2.右或左束支阻滯；3.左心室肥厚；4.左室室壁瘤；5.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)所誘發(fā)；6.右心室梗死；7.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；8.急性肺栓塞；9.不同的中樞和自主神經(jīng)系統(tǒng)異常；,10.雜環(huán)類抗抑郁藥過量；11.杜興氏肌營養(yǎng)不良；12.遺傳性運(yùn)動(dòng)失調(diào)；13.維生素B1缺乏；14.高鈣血癥；15.高鉀血癥；16.各種轉(zhuǎn)移瘤壓迫右室流出道；