冠狀動(dòng)脈多支血管病變的治療

1、冠狀動(dòng)脈多支血管病變的治療,北京安貞醫(yī)院 心內(nèi)科陳方2008-7-5天津,冠狀動(dòng)脈多支血管病變,指兩只以上的冠狀動(dòng)脈(LAD, LCx, RCA或其分支)在冠狀動(dòng)脈造影中存在>50%的狹窄和/或左主干病變?cè)趯?shí)際臨床工作中,這些病人包括穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高的心肌梗死急性Q波心肌梗死陳舊性心肌梗死和無(wú)癥狀的冠心病病人,單支血管/雙支血管/三支血管病變的發(fā)生率與死亡率,怎樣評(píng)價(jià)多支血管病變,三支血管

2、病變,59歲女性,糖尿病,CCS心絞痛3級(jí),靜息心電圖正常,76歲男性,不穩(wěn)定心絞痛,心電圖V2-V6ST段壓低,從冠脈解剖學(xué)和病理學(xué)上分析多支血管病變要考慮:,兩支還是三支冠脈病變?是否累計(jì)左主干?共有多少處狹窄?病變的復(fù)雜程度(分叉/CTO/鈣化…) SYNTAX研究,SYNTAX積分系統(tǒng)(根據(jù)冠脈解剖復(fù)雜程度積分),局限性病變+0.5-+6彌漫/小血管病變+1 - +3直徑減少

3、+2 - +5完全閉塞+5分叉病變+1 - +3三叉病變+3 - +6狹窄長(zhǎng)度+1冠脈迂曲+1鈣化+2,從功能上考慮:哪個(gè)病變是有意義,需要介入治療的病變?,FAME研究,是兩支血管病變還是三支血管病變?前降支病變有意義嗎?,54歲男性,胰島素依賴性糖尿病,高脂血癥,2001年LAD近端,RCA中段植入支架,最近不典型胸痛,兩支血管病變?,67歲男性,近

4、期活動(dòng)后心絞痛,靜息心電圖正常,冠狀動(dòng)脈多支血管病變,藥物治療介入治療外科治療內(nèi)外科聯(lián)合治療-Hybrid手術(shù)其它治療:心臟移植，心臟輔助裝置…,治療的目的,降低死亡率和不良事件發(fā)生率(醫(yī)生關(guān)注)改善癥狀(患者關(guān)注)患者的預(yù)后癥狀和生活質(zhì)量,醫(yī)生應(yīng)該考慮,怎樣診斷的患者?患者是否有癥狀?什么時(shí)間開始的藥物治療?是否有效血管重建術(shù)改善預(yù)后的適應(yīng)癥還存在嗎?,什么病人能從血管重建術(shù)中獲益,左主干病變?nèi)а芙瞬∽?/p>

5、(伴心功能不全)前降支病變加另一處病變(伴心功能不全),藥物治療還是血管重建術(shù)治療？,APPROACH試驗(yàn)隨訪11,661例多支冠狀動(dòng)脈病變的病人經(jīng)過(guò)PCI,CABG 或藥物治療5年生存的結(jié)果,P<0.0001,P<0.0001,P<0.0001,P<0.0001,%,結(jié)論:介入治療和手術(shù)治療的長(zhǎng)期結(jié)果優(yōu)于藥物治療,PCI vs OMT,COURAGE 試驗(yàn),比較PCI 和OMT(理想的藥物治療)入選:穩(wěn)定性

6、心絞痛,造影有至少一支血管病變除外:CCS心絞痛4級(jí),左主干病變,EF<30%初級(jí)終點(diǎn):長(zhǎng)期隨訪所有原因的死亡或心肌梗死結(jié)果證實(shí):理想的藥物治療對(duì)低?；颊哂欣沧C實(shí)PCI并不增加死亡率,PCI vs CABG,死亡率和心肌梗死發(fā)生率重復(fù)血管重建術(shù)心絞痛緩解,五年隨訪,病人總數(shù)N=1504,,,,,PTCAN=541,CABGN=513,隨機(jī),1994年CABRI試驗(yàn),ARTS(2001年)Arterial R

7、evascularization Therapy Study,目的：評(píng)價(jià)多只血管病變選擇PCI或CABG的益處病人選擇：能進(jìn)行PCI或CABG的多只血管病變病人有心肌缺血的證據(jù)LVEF>30%,糖尿病組患者CABG明顯優(yōu)于PCI無(wú)LIMA者,CABG無(wú)優(yōu)勢(shì),1994與2001年的結(jié)果有很大差別,PCI 與CABG的不可逆性事件上無(wú)顯著差異,有差異的只是可逆性臨床事件,SOS的主要臨床事件差別更小,應(yīng)用降脂藥物,降脂藥物對(duì)

8、長(zhǎng)期療效的影像,DES vs CABG,完全血管化與不完全血管化,目前的討論/思考和策略,目前的數(shù)據(jù)是充分的嗎？目前沒有多支血管病變CABG治療與藥物涂層支架的數(shù)據(jù)有的只是CABG與單純球囊擴(kuò)張，以及金屬裸支架的研究介入醫(yī)生的概念都是從ART1（隨機(jī)研究）和ART2(注冊(cè)研究) 中得來(lái)的,,從1998年至2008年的多個(gè)注冊(cè)研究，共注冊(cè)了9936個(gè)患者對(duì)比裸支架/單純球囊擴(kuò)張和搭橋手術(shù)，其中大多數(shù)都是低?；颊?，而且沒有統(tǒng)一的入選標(biāo)

9、準(zhǔn)。這些研究中顯示，長(zhǎng)期生存率CABG組高于支架組，CABG組有較低的死亡率、心梗率和再次血管重建率，且CABG組中有更多的糖尿病，多支血管病變，低EF值和前降支近端狹窄的患者,,隨著時(shí)間變遷，長(zhǎng)期的數(shù)據(jù)庫(kù)建立，入選標(biāo)準(zhǔn)公開，減少了入選和報(bào)告病歷的偏差，贊助資金透明，獨(dú)立審計(jì)醫(yī)生隊(duì)伍統(tǒng)一利于療效穩(wěn)定，依據(jù)治療指南的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 患者醫(yī)從性良好；數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)迅速和事件的發(fā)生率減低，長(zhǎng)期持續(xù)的隨訪,雜交手術(shù),優(yōu)勢(shì)：使一個(gè)高危險(xiǎn)的復(fù)雜手術(shù)變成

10、兩個(gè)低危的簡(jiǎn)單手術(shù), （包括腦卒中、感染、炎性反應(yīng)等）無(wú)炎性改變的血液進(jìn)入前降支沒有接觸主動(dòng)脈和左主干對(duì)每支血管都是最佳選擇長(zhǎng)期預(yù)后最佳，完全血運(yùn)重建術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)疤痕少，利于美觀,雜交手術(shù),局限性:心內(nèi)外科醫(yī)生興趣沖突，觀念的不同設(shè)備缺乏需要學(xué)習(xí)曲線經(jīng)濟(jì)問題后續(xù)治療策略,例1,女，72歲。陣發(fā)性胸痛一月，與活動(dòng)有關(guān)。糖尿病史2年，無(wú)高血壓。ECG：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ3- Ⅴ6 ST段 壓低。UCG：下壁運(yùn)動(dòng)減低。

11、,例2，男，74歲。陣發(fā)性胸悶、胸痛3年，加重2天入院。高血壓病史10年，無(wú)糖尿病史。ECG：Ⅱ、Ⅲ、avF、Ⅴ5、Ⅴ6 ST段壓低。UCG :心尖部運(yùn)動(dòng)減低,一周后，患者行CABG術(shù)死亡,例3，女，68歲陣發(fā)性胸痛4月高血壓史10余年，無(wú)糖尿病史ECG及UCG未見異常,三天后，患者行非停跳CABG術(shù)，術(shù)中順利（LIMA-LAD，AO-SVG-RCA）術(shù)后一周胸痛再發(fā)藥物控制癥狀不理想，4月后復(fù)查冠脈造影,藥物涂層支

12、架的年代,是否對(duì)多支血管病變的病人選擇介入治療而不愿外科手術(shù)治療?,CABG,PCI,Diffuse MVD,SVD,Complex,MVD,LMS,MVD + Complex,LMS + MVD,CTO,,,,,,,,,,,,,,,藥物洗脫支架之前,,CABG,PCI,Diffuse MVD,SVD,Complex,MVD,LMS,MVD + Complex,LMS + MVD,CTO,,,,,,,,,,,,,,,藥物洗脫支架之后,