冠狀動脈微血管病變專家共識

1、冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識,,目錄CMVD定義、流行病學(xué)CMVD病理生理學(xué)CMVD診斷技術(shù)CMVD的分類及臨床表現(xiàn)CMVD診療的專家建議,,定義,CMVD： 是指在多種致病因素的作用下，冠狀前動脈和小動脈的結(jié)構(gòu)和（或）功能異常所致的勞力心絞痛或心肌缺血客觀證據(jù)的臨床綜合征。,1.目前尚無大樣本人群的CMVD的流行病學(xué)資料。2. 在具有心肌缺血癥狀但冠狀動脈造影顯示非阻塞性病變的患者中，CMVD 的發(fā)生率約為

2、45%~60%。3.冠狀動脈造影顯示正常和非阻塞性冠狀動脈病變患者的主要心血管事件和全因死亡率顯著高于對照人群 ,研究者推測，CMVD可能是導(dǎo)致這些患者不良預(yù)后的重要原因。4.在無冠心病病史和無正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）心肌灌注顯像異常的 405 例男性和 813 例女性患者中，以 PET 測量的冠狀動脈血流儲備（coronary flow res

3、erveCFR）<2 作為判定標(biāo)準(zhǔn)， CMVD 的發(fā)生率男性為 51%，女性為 54%， 且 CFR<2 是不良心血管事件的獨立預(yù)測因素 。因此， CMVD的檢出和治療具有十分重要的臨床意義。,流行病學(xué),CMVD 的病理生理學(xué),1. 冠狀動脈微血管的結(jié)構(gòu)和功能 : 冠狀動脈包括三個節(jié)段：（1）心外膜下冠狀動脈：血管內(nèi)徑 0.5 mm~5 mm，主要功能是擔(dān)負血流傳導(dǎo)。（2）前小動脈：血管內(nèi)徑約為0.1 mm~0.5 mm

4、，主要功能是當(dāng)心外膜冠狀動脈灌注壓或血流量發(fā)生改變時，通過血管舒縮穩(wěn)定冠狀小動脈的壓力，其中近端前小動脈對于壓力的變化敏感而遠端前小動脈對于流量的變化敏感。（3）小動脈：血管內(nèi)徑 < 0.1 mm，主要功能是根據(jù)心肌代謝的需求調(diào)節(jié)血管張力和血流量。前小動脈和小動脈構(gòu)成了冠狀動脈微血管 。整,CFR,2.CFR是指冠狀動脈接近最大程度擴張時，冠狀動脈血流量（coronary blood flow，CBF）或心肌血流量（myoca

5、rdial blood flow，MBF）與靜息狀態(tài)下相應(yīng)指標(biāo)的比值，是測量整個冠狀動脈系統(tǒng)儲備功能的整體指標(biāo)。CFR的大小受到4個因素的影響：靜息狀態(tài)的冠狀動脈血流量（靜息狀態(tài)血流量增大可使CFR降低）、單位體積心肌內(nèi)阻力血管的橫截面積（管壁增厚可使CFR降低）、冠狀動脈血管外的壓力（室壁張力增加可使CFR降低）和冠狀動脈灌注壓（血壓下降可使 CFR 降低)。,,3.冠狀動脈微血管的結(jié)構(gòu)異常：冠狀動脈微血管結(jié)構(gòu)異常常見于肥厚型心肌病

6、和高血壓病，表現(xiàn)為室壁間小動脈由于平滑肌細胞肥厚和膠原沉積所致的中膜肥厚，常伴有內(nèi)膜增厚，從而導(dǎo)致小動脈管腔面積的輕度縮小。,,4、冠狀動脈微血管的功能異常：（1）內(nèi)皮細胞依賴性血管舒張異常:常見于糖尿病、肥胖、吸煙以及其他心血管疾病危險因素攜帶者，主要機制是一氧化氮（NO）的產(chǎn)生和釋放異常。（2）內(nèi)皮細胞非依賴性血管舒張異常:主要機制是血管活性物質(zhì)通過刺激血管平滑肌細胞膜受體和細胞內(nèi)信號通路而產(chǎn)生的血管舒張異常。,（3）微血管縮窄

7、:某些血管活性物質(zhì)可導(dǎo)致微血管彌漫性縮窄和心肌缺血而對心外膜冠狀動脈無影響。（4）微血管栓塞:冠狀動脈微循環(huán)的血管內(nèi)栓塞可由斑塊碎片、微栓子或嗜中性粒細胞 -血小板聚集物所產(chǎn)生。（5）血管外機制:可見于左心室舒張壓明顯升高的疾病如左心室肥厚、左心室纖維化等，以及可直接降低冠狀動脈舒張壓的疾病如主動脈瓣狹窄、冠狀動脈重度狹窄、前小動脈縮窄、低血壓等。,CMVD 的診斷技術(shù)4.1 評價冠狀動脈微血管功能的血管活性藥物：冠狀動脈微血管

8、功能常通過檢測冠狀動脈微血管對血管擴張劑的反應(yīng)來評估，常用的測量指標(biāo)是冠狀動脈微血管呈最大限度擴張時的冠狀動脈血流量與基礎(chǔ)狀態(tài)下冠狀動脈血流量的比值。 常用藥物為(腺苷、雙嘧達莫、乙酰膽堿）,4.2 評價冠狀動脈微血管功能的無創(chuàng)傷性技術(shù)經(jīng)胸超聲冠狀動脈血流顯像（TTDE）單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)SPECT） PET：正電子發(fā)射型計算機斷層顯像CMR：心臟磁共振成像;,4.3 評價冠狀動脈微血管功能的創(chuàng)傷性技術(shù)選擇性冠狀動

9、脈造影溫度稀釋法IMR:冠狀動脈微血管阻力指數(shù)ICD：冠狀動脈內(nèi)多普勒血流導(dǎo)絲,CMVD的分類及臨床表現(xiàn)1.不合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD2.合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD3.其他類型的 CMVD。,2）臨床表現(xiàn)：主要癥狀是勞力相關(guān)的胸痛發(fā)作主要癥狀是勞力相關(guān)的胸痛發(fā)作，很難與嚴(yán)重冠狀動脈狹窄患者的胸痛癥狀相區(qū)分，但以下特點提示CMVD的可能性：①女性多見，約占 CMVD 患者的 56%~79%，多數(shù)發(fā)生在絕經(jīng)期后；②

10、胸痛絕大多數(shù)系勞力誘發(fā)，單純表現(xiàn)為靜息性胸痛的冠狀動脈微血管病患者較少；③單次胸痛持續(xù)時間較長，半數(shù)以上超過10 min，停止運動后胸痛癥狀仍持續(xù)數(shù)分鐘；④胸痛發(fā)作時含服硝酸甘油效果不佳甚至惡化,原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛：（1）定義: 原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛是指臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死并伴有冠狀動脈微血管功能異常的實驗室證據(jù)，同時排除心外膜下阻塞性和痙攣性冠狀動脈病變、一過性冠狀動脈血栓形成、心肌病變或

11、其他心血管疾病的綜合征。,2）臨床表現(xiàn)：主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的胸痛，常出現(xiàn)在靜息狀態(tài)，相當(dāng)一部分患者可于凌晨痛醒，亦可表現(xiàn)為輕度體力活動后的胸痛，但誘發(fā)心絞痛的體力活動閾值不恒定，胸痛持續(xù)時間可長達1~2 h，含服硝酸甘油無效。胸痛發(fā)作時或Holter監(jiān)測可記錄到心電圖缺血型ST-T改變并呈動態(tài)演變。5%~10%非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者雖有急性胸痛但冠狀動脈造影正常或接近正常，女性患者這一比例可高達30%，微血管心絞痛是導(dǎo)

12、致這些患者癥狀的重要原因。,合并阻塞性冠狀動脈疾病的 CMVD穩(wěn)定型心絞痛 : 當(dāng) CMVD 和心外膜下阻塞性冠狀動脈病變共同導(dǎo)致穩(wěn)定型心絞痛時，臨床表現(xiàn)為：（1）心絞痛發(fā)作時間較長，誘發(fā)心絞痛的體力活動閾值變異較大，含服硝酸甘油無效。（2）心絞痛發(fā)作程度重于冠狀動脈狹窄程度所預(yù)期的癥狀。（3）在成功的 PCI 后早期負荷試驗仍呈陽性，提示存在 CMVD，而晚期負荷試驗陽性常提示存在再狹窄病變。（4）在PCI解除心外膜冠狀動脈狹窄

13、病變后，如CFR<2.0或冠狀動脈內(nèi)乙酰膽堿激發(fā)試驗后心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現(xiàn)典型心絞痛和心電圖缺血型ST-T改變，可確診合并存在的 CMVD。,急性冠狀動脈綜合征：近年研究發(fā)現(xiàn)破裂斑塊遠端的微血管出現(xiàn)縮窄而非擴張，可能是由于斑塊破裂后激活血小板，導(dǎo)致微栓塞或釋放縮血管、促炎和促黏附因子，使微血管阻力升高，而抗血小板藥物可改善微血管灌注 。因此，CMVD 可能參與了急性冠狀動脈綜合征的發(fā)病機制。,急診 PCI 后 CMVD:

14、在接受直接 PCI 治療的 ST段抬高型急性心肌梗死患者中，如術(shù)后心外膜下冠狀動脈再通但心肌再灌注未恢復(fù)，這種現(xiàn)象稱為“無復(fù)流”（no-reflow）或 CMVO，取決于不同的檢測技術(shù)和人群， CMVO 的發(fā)生率為 5%~50%。發(fā)生CMVO的急診PCI患者預(yù)后較差，表現(xiàn)為心肌梗死早期并發(fā)癥、左心室重構(gòu)、晚期心力衰竭住院率和死亡率的升高 。,其他類型的 CMVD近年研究表明，在應(yīng)激性心肌?。═akotsubo心肌?。?、肥厚型心肌

15、病、擴張型心肌病、心肌炎、主動脈瓣狹窄、Anderson-Fabry 病、心肌淀粉樣變性的患者中，存在著CMVD的臨床表現(xiàn)和實驗室證據(jù)，提示CMVD參與了這些疾病的發(fā)病機制，但CMVD 與這些心肌和瓣膜疾病的預(yù)后關(guān)系尚不明了，目前亦缺乏針對這些 CMVD 的特異性的治療方法。,【專家建議一】（1）在臨床疑診 CMVD 的患者，在排除心外膜下冠狀動脈狹窄和痙攣病變后，應(yīng)首先采用靜脈注射腺苷或雙嘧達莫的方法并選用TTDE、CMR或PET等

16、無創(chuàng)性影像技術(shù)測量CFR，目前PET是測量CFR的無創(chuàng)性技術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)。（2）在上述患者中，如無創(chuàng)性技術(shù)測量的CFR ≥ 2.0，可在冠狀動脈注射腺苷前后，采用冠狀動脈內(nèi)多普勒血流導(dǎo)絲技術(shù)測量CFR和CMR，目前冠狀動脈內(nèi)多普勒血流導(dǎo)絲是測量 CFR 的創(chuàng)傷性技術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)。（3）如臨床疑CMVD但冠狀動脈內(nèi)多普勒血流測量的CFR≥2.0， 應(yīng)選擇冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿的方法，如心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現(xiàn)心絞痛癥狀和缺血型ST-T改變，可診斷

17、為CMVD，同時應(yīng)立即冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油或尼可地爾對抗冠狀動脈微血管的痙攣。,[ 專家建議二】原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛的建議診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）典型勞力性心絞痛癥狀但硝酸甘油療效不佳。（2）靜息或負荷狀態(tài)下心肌缺血的客觀證據(jù)（ST段壓低、心肌灌注缺損或心肌代謝產(chǎn)物增多）但無節(jié)段性室壁運動異常。（3）無創(chuàng)或創(chuàng)傷性影像技術(shù)測量的CFR< 2.0。（4）冠狀動脈造影或冠狀動脈計算機斷層攝影檢查無明顯心外膜下冠狀動脈狹窄（<20%

18、）。（5）排除非心原性胸痛和其他心臟疾病。此5點為診斷原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛的必備條件。如其他條件均具備但影像技術(shù)測量的CFR≥ 2.0，可行冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿的激發(fā)試驗，如心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現(xiàn)心絞痛癥狀和心電圖缺血型ST-T 改變，可確診原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛。,【專家建議三】原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛的建議診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有典型不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死癥狀但硝酸甘油療效不佳。（2）心電圖缺血型

19、ST-T改變并呈動態(tài)演變，血清肌鈣蛋白水平可有輕度升高。（3）冠狀動脈造影檢查無明顯心外膜下冠狀動脈狹窄。（4）冠狀動脈內(nèi)注射腺苷或靜脈注射雙嘧達莫測量 CFR < 2.0。（5）排除冠狀動脈痙攣、一過性血栓形成和急性心肌炎。此5點為診斷原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛的必備條件。如其他條件均具備但影像技術(shù)測量的CFR≥ 2.0，可行冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿的激發(fā)試驗，如心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現(xiàn)心絞痛癥狀和心電圖缺血型ST-T改變，可

20、確診原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛。,【專家建議四】（1）在阻塞性冠狀動脈病變所導(dǎo)致穩(wěn)定型心絞痛的患者，如心絞痛發(fā)作時間較長、發(fā)作程度較重、誘發(fā)心絞痛的體力活動閾值變異較大且舌下含服硝酸甘油無效，應(yīng)考慮到合并CMVD的可能性。（2）在PCI治療解除心外膜冠狀動脈狹窄病變后，如注射腺苷或雙嘧達莫后測量CFR<2.0或冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿后心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現(xiàn)典型心絞痛和心電圖缺血型ST-T改變，可診斷合并阻塞性冠狀動脈病變的

21、CMVD。（3）在接受直接或擇期PCI后的患者，如TIMI血流分級<3級和（或TMPG <3 級，應(yīng)考慮 CMVO 的可能性。（4）PCI后出院前SPECT顯像顯示心肌局部無灌注區(qū)或MRI顯像顯示心肌灌注缺損或釓延遲顯像增強，可診斷為 CMVO。,【專家建議五】（1）對于原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛的治療，首先應(yīng)控制動脈粥樣硬化的危險因素，然后可選用β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、尼可地爾、伊伐布雷定、雷諾嗪和 ACEI 控制心

22、絞痛癥狀。（2）對于原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛的治療，可選用咪貝拉地爾和法舒地爾治療。（3）需要開展大樣本、隨機、雙盲、以心血管事件為觀察終點的臨床研究，以明確原發(fā)性 CMVD 的最佳治療方法。,【專家建議六】（1）在接受直接PCI治療的ST段抬高型急性心肌梗死患者，如冠狀動脈血栓負荷較重可使用血栓抽吸術(shù)；在大隱靜脈橋血管介入術(shù)中可使用遠端和近端保護裝置，以減少無復(fù)流的發(fā)生。（2）在接受直接PCI治療的ST段抬高型急性心肌梗死患者，術(shù)