2糖尿病藥物解讀

1、浙江省糖尿病防治中心,1,糖尿病的藥物治療,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,,浙江省糖尿病防治中心,2,糖尿病治療,五架馬車：飲食治療、運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療、糖尿病監(jiān)測(cè)、糖尿病教育——全面治療，缺一不可治療路徑口服藥胰島素手術(shù)治療,浙江省糖尿病防治中心,3,2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑,2型糖尿病

2、是一種進(jìn)展性的疾病隨著病程的進(jìn)展，常常需要聯(lián)合治療生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，需貫穿于治療的始終如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療,浙江省糖尿病防治中心,4,2型糖尿病高血糖治療路徑,浙江省糖尿病防治中心,5,口服治療糖尿病藥物分類,磺脲類： 第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲 第二代：格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮 新一代：格列美脲非磺脲類胰島素促分泌劑：瑞格列奈、那格列奈

3、雙胍類：苯乙雙胍、二甲雙胍? 糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）：羅格列酮、吡格列酮其它：GLP-1類似物、DPP-4抑制劑、PPAR α/γ雙激動(dòng)劑,浙江省糖尿病防治中心,6,口服藥適應(yīng)證及選擇原則,適應(yīng)證： 用于治療2型糖尿病，飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制不達(dá)標(biāo)者。選擇原則：療效（餐后血糖、空腹血糖、HbA1c）安全性（低血糖、肝腎毒性、心肺功能、體重變化）依從性（服藥的方

4、便性）個(gè)體化（合理選擇病人）,浙江省糖尿病防治中心,7,雙胍類,浙江省糖尿病防治中心,8,禁忌癥,腎功能不全（血肌酐男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過率<60ml·min-1）肝功能不全嚴(yán)重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍,常用劑型劑量,浙江省糖尿病防治中心,9,磺脲類,,有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮患者依從性差時(shí)，建議服用

5、每天只需服用1次的磺脲類藥物消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量合劑,浙江省糖尿病防治中心,10,常用劑型劑量,浙江省糖尿病防治中心,11,噻唑烷二酮類,常用劑型劑量,浙江省糖尿病防治中心,12,格列奈類,吸收快、起效快和作用時(shí)間短 需在餐前即刻服用低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）,浙江省糖尿病防治中心,13,常用劑型劑量,浙江省糖尿病防治中心,14,α-糖苷酶抑制劑,適用于

6、以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者可與磺脲類、雙胍類、TZDs或胰島素合用低血糖處理 合用α-糖苷酶抑制劑的患者處理低血糖時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差,常用劑型劑量,浙江省糖尿病防治中心,15,DPP-4抑制劑,腎功能不全的患者應(yīng)按照藥物說明書減少劑量,常用劑型劑量,浙江省糖尿病防治中心,16,釋放 腸促胰島激素,,腸道,Endocrinology. 2004;145:2653–2659

7、; Lancet. 2002;359:824–830; Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441; Curr Med Chem. 2003;10:2471–2483; Diabetes Care. 1996;19:580–586; Diabetes Care. 2003;26:2929–2940. Curr Med Res Opin

8、. 2009;25(10):2507–2514.,降血糖,活性GLP-1 和GIP,DPP-抑制劑,浙江省糖尿病防治中心,17,GLP-1受體激動(dòng)劑,禁忌癥：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽,常用劑型劑量,浙江省糖尿病防治中心,18,胃排空和胃酸分泌,GLP-1,飽腹感,攝食,,,,GLP-1的作用,,,,葡萄糖攝取 激活抗細(xì)胞凋亡酶 內(nèi)皮功能,,,,,,,,,,,利尿鈉的排泄,,胰島素分泌/合成 胰高血糖素分泌,,,,,浙

9、江省糖尿病防治中心,19,19,常用及新型降糖藥物的獲益與風(fēng)險(xiǎn),1Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:385–411. 2Carver C. Diabetes Educ 2006;32:910–917.3Krentz A, et al. Drugs 2008;68:2131–2162. 4Bosi E, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008;82:S102–S10

10、7.,浙江省糖尿病防治中心,20,胰島素治療,胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強(qiáng)教育： 1. 堅(jiān)持生活方式干預(yù) 2. 自我血糖監(jiān)測(cè) 3. 低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式,浙江省糖尿病防治中心,21,胰島素治療適應(yīng)癥,1型糖尿病患者2型患者有以下情況口服藥控制不佳或出現(xiàn)口服藥物使用禁忌伴有急性并發(fā)癥（非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、

11、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥）有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥肝、腎功能嚴(yán)重受損妊娠期、哺乳期婦女消瘦合并嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷，急性心梗、腦血管意外，大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)特殊情況下胰島素的應(yīng)用：如初診糖尿病患者的高血糖,浙江省糖尿病防治中心,22,胰島素的發(fā)展,浙江省糖尿病防治中心,23,胰島素分類,浙江省糖尿病防治中心,24,動(dòng)物胰島素制劑及其缺陷,常用制劑： 短效、中效、長(zhǎng)效制劑的缺陷：純度、2.抗原性、3.酸性溶液副作用：免疫反應(yīng)

12、胰島素耐藥 高血糖、低血糖反復(fù)發(fā)生 注射部位皮下脂肪萎縮或增生 胰島素過敏反應(yīng) 水腫（水鈉潴留） 80年代人類基因重組技術(shù)出現(xiàn)，制造出大量高純度的合成人胰島素，動(dòng)物胰島素時(shí)代因此結(jié)束。,浙江省糖尿病防治中心,25,目前常用的人胰島素制劑,餐時(shí)短效人胰島素，例如短效優(yōu)泌靈、諾和靈R 基礎(chǔ)中效人胰島素，例如中效優(yōu)泌靈、諾和靈N預(yù)混制劑 － 例如優(yōu)泌靈70/30、諾和靈30R、50R,浙江省糖尿病防

13、治中心,26,人胰島素的特點(diǎn),與人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全一致 以酵母細(xì)胞為宿主進(jìn)行基因合成免疫原性低副反應(yīng)低使用劑量少：由動(dòng)物胰島素轉(zhuǎn)換為諾和靈®人胰島素，平均劑量減少15％－30％安全，不具有動(dòng)物傳媒感染的危險(xiǎn)性,中國(guó)糖尿病雜志, 1997；5（2）：127,浙江省糖尿病防治中心,27,預(yù)混人胰島素,結(jié)合了短效和中效胰島素的優(yōu)點(diǎn)：同時(shí)提供餐時(shí)胰島素和基礎(chǔ)胰島素減少每天注射次數(shù)對(duì)于有一定胰島功能的2型糖尿病

14、患者提供了一個(gè)方便的胰島素注射途徑也具備兩者的缺點(diǎn)：作用時(shí)間與進(jìn)餐的配合低血糖,浙江省糖尿病防治中心,28,,,生理胰島素作用模式,可溶胰島素與正常的胰島素峰值不能匹配,,,可溶人胰島素,可以模擬基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素分泌…但這些加起來仍不能重新構(gòu)建出生理的胰島素作用模式,,,雙相人胰島素 30R,中效胰島素可以替代基礎(chǔ)胰島素但是…存在變異性大，有峰值的缺點(diǎn),,NPH,,生理性胰島素曲線與目前人胰島素制劑,浙江省糖尿病防治中心,29,

15、符合生理需要的胰島素治療方案,胰島素最佳的治療方案應(yīng)能模擬生理性胰島素的分泌(基礎(chǔ)＋餐時(shí)),從而避免低血糖的發(fā)生,McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222.Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.,,,,時(shí)間(h

16、),餐時(shí),餐時(shí),餐時(shí),基礎(chǔ)胰島素需求,,,,餐時(shí)胰島素需求,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,胰島素水 平(mU/L),浙江省糖尿病防治中心,30,胰島素類似物,速效胰島素：門冬胰島素賴脯胰島素預(yù)混胰島素類似物：諾和銳30：30%的門冬胰島素和70%的精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門冬胰島素優(yōu)

17、泌樂25：25%的賴脯胰島素和75%的精蛋白結(jié)合的結(jié)晶賴脯胰島素長(zhǎng)效胰島素類似物：地特胰島素（Detemir）甘精胰島素（Glargine）,浙江省糖尿病防治中心,31,胰島素類似物的優(yōu)勢(shì),速效胰島素類似物可以達(dá)到更好的餐后血糖的控制并提供更方便靈活的給藥時(shí)間，低血糖事件減少預(yù)混胰島素類似物保留了速效胰島素類似物的快速起效和對(duì)餐后血糖有效控制的特點(diǎn)，更少的夜間及嚴(yán)重低血糖發(fā)生率，同時(shí)提供基礎(chǔ)胰島素分泌，更好的模擬生理性胰島素分泌

18、模式可溶性長(zhǎng)效胰島素可提供平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素水平妊娠與哺乳期？,---Gough SC. A review of human and analogue insulin trials.Diabetes Res Clin Pract. 2007 Jul;77(1):1-15.,浙江省糖尿病防治中心,32,各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,浙江省糖尿病防治中

19、心,33,胰島素起始治療,浙江省糖尿病防治中心,34,浙江省糖尿病防治中心,35,浙江省糖尿病防治中心,36,每日1次預(yù)混胰島素,起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo),浙江省糖尿病防治中心,37,每日2次預(yù)混胰島素,起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4U/(kg·d)按1:1的比例分配到早餐前和晚

20、餐前劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至血糖達(dá)標(biāo),浙江省糖尿病防治中心,38,胰島素強(qiáng)化治療,浙江省糖尿病防治中心,39,特殊情況下胰島素的應(yīng)用,初診2型糖尿病患者伴明顯高血糖可短期使用胰島素治療高血糖控制改為口服藥治療或單純的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療,浙江省糖尿病防治中心,40,胰島素治療的副作用及注意事項(xiàng),副作用：低血糖反應(yīng)過敏反應(yīng)胰島素性水腫屈光