糖尿病藥物治療ppt

1、糖尿病的藥物治療,糖尿?。―iabetes mellitus，DM）是一組由遺傳因素、環(huán)境因素及其相互作用而引起的臨床綜合征。因胰島素分泌和(或)胰島素作用的缺陷，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。臨床以高血糖為主要共同特征，久病引起多系統(tǒng)損害。不僅引起酮癥酸中毒、高滲昏迷、感染等急性并發(fā)癥，而且還可引起冠心病、腦血管疾病、肢端壞疽、失明、尿毒癥以及神經(jīng)病變等嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和壽命。,糖尿病類型

2、,1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿病 特異型糖尿病,一、藥物治療,二、飲食治療和運(yùn)動(dòng)療法,（一）促進(jìn)胰島素分泌劑(促泌劑)1.磺脲類2.非磺脲類 瑞格列奈 （二）雙胍類（三）α-葡萄糖苷酶抑制劑（四）胰島素增敏劑（五）胰島素,對(duì)正常人和糖尿病人都有效，但對(duì)胰島功能喪失或胰腺切除者無效，30%胰腺功能。 刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素 K+通道阻斷劑 磺酰脲類

3、與胰島B細(xì)胞表面磺酰脲受體結(jié)合，使與之相偶聯(lián)的ATP敏感性K+通道阻滯，膜去極化而使電壓敏感性Ca2+通道開放，Ca2+內(nèi)流而引起胰島素釋放。,1 . 磺脲類,（一）促進(jìn)胰島素分泌劑(促泌劑),胰外作用,增加外周組織靶細(xì)胞表面胰島素受體的數(shù)目，增強(qiáng)胰島素與胰島素受體結(jié)合親和力，從而改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性，加強(qiáng)了外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用；促進(jìn)糖原合成酶的活性，使糖原合成增加；減少蛋白激酶活性，抑制肝糖異生，并抑制肝糖原分解

4、，減少肝糖輸出。,甲苯磺丁脲 （D860） 氯磺丙脲 格列苯脲（ 優(yōu)降糖） 格列吡嗪（ 美必達(dá)） 格列齊特（ 達(dá)美康） 格列美脲 格列奎酮（糖適平）,作用于胰島β細(xì)胞膜上磺酰脲受體而促進(jìn)胰島素釋放.產(chǎn)生降糖作用,作用較第一代強(qiáng)，降糖作用維持時(shí)間達(dá)24h。但這種長(zhǎng)時(shí)間的降糖作用極有可能導(dǎo)致低血糖,作用強(qiáng)，起效快，維持時(shí)間較短(8-10h)，低血糖可能性小。格列美脲降糖作用比甲苯磺丁脲強(qiáng)400倍，較格列

5、本脲強(qiáng)2倍，每日服用1次即可控制24小時(shí)血糖，,應(yīng)用,單用飲食治療不能控制，胰島功能尚存的2型糖尿病,原發(fā)性失效 大約10％的糖尿病患者在開始使用磺脲藥物治療時(shí)血糖不能控制 。繼發(fā)性失效 有些患者在初始治療時(shí)反應(yīng)良好，但經(jīng)過1～3年后療效減弱或消失，服用足量的磺脲類藥物后血糖仍然控制不佳。,繼發(fā)性失效主要原因?yàn)棣录?xì)胞功能逐漸惡化和外周組織對(duì)胰島素抵抗不能緩解。聯(lián)合用藥，如與雙胍類藥物、噻唑烷二酮類、胰島素合用可以降低繼發(fā)性失效的發(fā)

6、生率。。,2型DM患者的β細(xì)胞功能隨時(shí)間而衰減，對(duì)于臨床診斷超過10年的2型DM患者療效相對(duì)較差。由于β細(xì)胞功能的逐漸衰竭，單獨(dú)使用任何一種磺脲類藥物治療都不能完全有效，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用胰島素和其他類型的口服降糖藥物（包括噻唑烷二酮類，α－糖苷酶抑制劑和二甲雙胍）。當(dāng)β細(xì)胞功能下降到胰島素分泌很少或喪失時(shí)，磺脲類藥物將不再有效，應(yīng)該停用磺脲類藥物，換用外源性胰島素治療。,不良反應(yīng),1.低血糖反應(yīng) 與劑量過大、飲食不配合、使用長(zhǎng)效制劑或同時(shí)

7、應(yīng)用增強(qiáng)磺脲類降糖作用的藥物有關(guān)，尤其多見于肝、腎功能不全和老年患者，格列本脲明顯。2.胃腸道反應(yīng) 常見的有惡心、嘔吐、胃痛、厭食和腹瀉，多與劑量有關(guān)，減少劑量或繼續(xù)服藥可消失。 3.其他 皮疹、光敏性皮炎，少數(shù)病人可出現(xiàn)膽汁郁積性黃疽、肝損害或粒細(xì)胞減少等， 應(yīng)注意定期檢查肝功能和血象。一旦出現(xiàn)異常，應(yīng)立即停藥，并積極給予相應(yīng)治療。,藥物相互作用,1.血漿蛋白結(jié)合：水楊酸類、磺胺類、保泰松、雙香豆素和甲氨喋呤等。

8、2.肝藥酶抑制劑： 如氯霉素、異煙肼等3.與噻嗪類、皮質(zhì)激素等合用使藥效降低4.肝藥酶誘導(dǎo)和抑制劑可影響本類藥物的作用，5.從腎小管分泌排泄的有機(jī)酸如丙磺舒、別嘌呤醇等可影響排泄作用。,類似磺酰脲類，通過關(guān)閉ATP-鉀通道促進(jìn)胰腺β細(xì)胞分泌內(nèi)源性胰島素。,瑞格列奈,2.非磺脲類,本藥作用快而短暫，降糖作用呈劑量依賴性，促胰島素分泌作用部分通過葡萄糖介導(dǎo)，依賴于一定濃度的血漿葡萄糖水平。餐前服用0.5～4mg，從小劑量開始，每日3次

9、，根據(jù)血糖逐漸調(diào)整劑量，不進(jìn)餐不服藥，用藥較靈活，又稱餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。,適用于通過飲食、運(yùn)動(dòng)及其它藥物控制不佳的Ⅱ型糖尿病患者。尤其是肥胖、老年人及腎功能不良者。應(yīng)用原則是“進(jìn)餐服用，不進(jìn)餐不服藥”。,瑞格列奈,不良反應(yīng)較少。低血糖發(fā)生率較低。少數(shù)病例可出現(xiàn)低血糖，與二甲雙胍合用會(huì)增加低血糖危險(xiǎn)，可出現(xiàn)頭痛、暫時(shí)性視覺異常、胃腸道反應(yīng)如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐和便秘?？砂l(fā)生皮膚過敏反應(yīng)，如瘙癢、發(fā)紅、蕁麻疹。腎功能不良患者慎用，營(yíng)

10、養(yǎng)不良患者應(yīng)調(diào)整劑量。,可增強(qiáng)瑞格列奈降血糖作用的藥物：?jiǎn)伟费趸敢种苿?，非選擇性β受體阻滯劑，ACE抑制劑，非甾體抗炎藥，水楊酸鹽，奧曲肽，酒精以及促合成代謝的激素。肝藥酶抑制劑如酮康唑、伊曲康唑、紅霉素、氟康唑可能升高瑞格列奈血漿水平?？蓽p弱瑞格列奈降血糖作用的藥物：口服避孕藥，噻嗪類藥，皮質(zhì)激素，甲狀腺激素和擬交感神經(jīng)藥。肝藥酶誘導(dǎo)劑如利福平或苯妥英可降低瑞格列奈片血漿水平。,瑞格列奈,藥物相互作用,1. 抑制葡萄糖在小腸的吸

11、收；2. 加強(qiáng)葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)肌肉無氧酵解；3. 抑制胰高血糖素的釋放；4. 抑制糖異生；5. 提高靶組織對(duì)胰島素的敏感性，或抑制胰島素拮抗物的作用；6. 降低血漿LDL和VLDL的水平,對(duì)正常人無效，對(duì)胰島功能無要求,（二）雙胍類,輕、中度Ⅱ型糖尿病，尤適用于肥胖病人。 可單用或合用。也可與胰島素或磺酰脲類合用于中、重度病人，以增強(qiáng)療效，減少胰島素用量。常用藥物為二甲雙胍，口服從小量開始，逐漸增加劑量，餐間

12、或餐后服用可減少胃腸道反應(yīng)。,用于,三、α-葡萄糖苷酶抑制藥,競(jìng)爭(zhēng)性抑制小腸上皮刷狀緣α-葡萄糖苷酶，防止1，4糖苷鍵水解，使多糖（淀粉）、雙糖（蔗糖、麥芽糖）的水解產(chǎn)生葡萄糖的速度減慢，血糖峰值降低，因而主要降低餐后血糖。不刺激胰島素分泌，可緩解高胰島素血癥。主要用于2型DM患者：可作為一線藥物，單獨(dú)應(yīng)用或與促胰島素分泌劑、雙胍類、胰島素增敏劑中的兩種、或三種藥聯(lián)合使用，也可與胰島素聯(lián)合應(yīng)用。尤其適用于餐后高血糖者；不單獨(dú)用于1型D

13、M，但可與胰島素聯(lián)用，減少胰島素用量。常用阿卡波糖和伏格列波糖。從小劑量開始，逐漸增加劑量，應(yīng)在進(jìn)餐時(shí)隨第一口主食一起嚼碎后服用。,常見的不良作用為胃腸反應(yīng)，如腹脹、腹瀉、腹鳴、排氣增多等，少數(shù)患者有腹痛。單用本藥不產(chǎn)生低血糖，但如與磺脲類、胰島素合用時(shí)仍可發(fā)生低血糖，且一旦發(fā)生，應(yīng)直接應(yīng)用葡萄糖處理，進(jìn)食雙糖或淀粉類食物無效。β受體阻滯劑、水楊酸制劑、單胺氧化酶抑制劑、貝特類降脂藥、華法令、抗酸藥、消膽胺、腸道吸附劑和消化酶制品

14、可降低其作用。腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素能降低該類藥物的降糖作用。,藥物相互作用或注意事項(xiàng),噻唑烷二酮 類主要有： 曲格列酮 羅格列酮 吡格列酮,（四）胰島素增敏劑,過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）的高度選擇性及強(qiáng)有力的激動(dòng)劑。PPARγ被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。加強(qiáng)胰島素所導(dǎo)致的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子（GLUT）向細(xì)胞運(yùn)轉(zhuǎn)，促使胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取，增加

15、胰島素的敏感性及減輕胰島素抵抗。,由于不刺激胰島素分泌，故可改善胰島β細(xì)胞功能；還可增加肝糖原合成酶的活性，減少肝內(nèi)糖異生；降低血漿甘油三酯、游離脂肪酸，增高高密度脂蛋白膽固醇水平；減少尿白蛋白排泄。,作用：,用于：2型DM，伴高胰島素血癥或胰島素抵抗明顯時(shí)尤為適用，單獨(dú)或與促胰島素分泌劑、雙胍類、胰島素合用均可增效。,下列情況下應(yīng)注意：① 肝功能不全：轉(zhuǎn)氨酶大于正常高限的2～2.5倍者應(yīng)禁用，介于正常與2.5倍之間者須查明原因，有

16、肝病臨床癥狀者不用，無癥狀者在密切觀察下慎用。② 輕度貧血及水腫，有心功能不全者，根據(jù)情況慎用或禁用。,肝功損害，用藥前必須查肝功能，用藥第一年每2月查肝功能，以后亦應(yīng)定期復(fù)查，如ALT大于正常上限的2.5倍即停藥，僅輕度升高應(yīng)密切觀察。液體潴留：可發(fā)生輕度至中度皮膚水腫，特別是伴有心力衰竭和應(yīng)用胰島素的患者。而血液稀釋可引起血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積輕度降低、血漿脂質(zhì)譜的改變。體重增加： PPARγ激活后，刺激前脂細(xì)胞分化為脂細(xì)胞，體

17、脂增加。,不良反應(yīng)：,低血糖：較少引起低血糖，與其他降糖藥合用可出現(xiàn)低血糖。其他：消化道癥狀如腹瀉，全身反應(yīng)有頭暈、頭痛等。與雌二醇和炔諾酮的口服避孕藥同時(shí)服用，會(huì)降低血漿中后兩種藥物的濃度達(dá)30%，從而導(dǎo)致避孕失敗，因此與口服避孕藥同服的患者應(yīng)謹(jǐn)慎。,小分子蛋白質(zhì)，由51個(gè)氨基酸殘基組成A、B兩個(gè)肽鏈，中間有S-S鍵連接。人胰島素是由前體物質(zhì)胰島素原裂解C肽而來,（五）胰島素,降低血糖 促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用，減少來源增加去路

18、（1）加速心肌、骨骼肌和脂肪細(xì)胞膜上載體轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖入細(xì)胞內(nèi)；（2）促進(jìn)肝臟等的氧化和酵解；（3）促進(jìn)肝、肌肉等的糖原合成；（4）促進(jìn)轉(zhuǎn)化為脂肪和氨基酸；（5）抑制糖異生：能拮抗胰高血糖素、AD及糖皮質(zhì)激素的作用。,按來源豬胰島素、牛胰島素（由豬、牛的胰臟提?。┤艘葝u素（基因工程技術(shù)生產(chǎn)）胰島素類似物按純度 普通胰島素單峰胰島素單組分胰島素按作用時(shí)間超短效短效中效和長(zhǎng)效胰島素另可將短效和中效胰島

19、素按不同比例，作成予混胰島素。,胰島素的分類,超短效胰島素 為重組人胰島素類似物，賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）和門冬胰島素 (諾和銳)，能模擬人體生理分泌的胰島素作用模式，低血糖發(fā)生率低，無免疫源性。皮下注射后可隨即進(jìn)餐，應(yīng)用更方便。 短效胰島素（正規(guī)胰島素） 常用的制劑有普通豬胰島素；基因重組人胰島素有諾和靈R、優(yōu)泌林R及甘舒霖R。作用強(qiáng)而快，持續(xù)時(shí)間短，可供皮下、肌肉、靜脈注射，皮下注射后30分鐘起作用，主要控制餐后高血糖。 中效胰

20、島素 常用制劑有低精魚精蛋白鋅胰島素，諾和靈N，優(yōu)泌林N和甘舒霖N?？蓡斡没蚺c短效胰島素混合注射，只能皮下或肌肉注射，不可用于靜脈點(diǎn)滴。起效時(shí)間和作用時(shí)間較短效長(zhǎng)，主要控制2餐后高血糖，以第2餐后為主。,預(yù)混胰島素 短效/中效可為30/70或50/50?？擅咳赵纭⑼聿颓?次注射，根據(jù)早餐后、午餐后的血糖來決定早餐前胰島素用量，根據(jù)晚餐后及次日凌晨血糖來決定晚餐前胰島素用量；對(duì)需每日3次注射胰島素的病人，為使次晨血糖達(dá)良好控制，早、

21、午餐用短效胰島素，晚餐前也可選用預(yù)混胰島素。長(zhǎng)效胰島素 如魚精蛋白鋅胰島素、特慢胰島素懸液，單獨(dú)或與短效混合皮下注射， 主要提供基礎(chǔ)水平胰島素。甘精胰島素其制劑為清澈溶液，皮下注射后，在24小時(shí)內(nèi)不斷被吸收入血，不產(chǎn)生血漿峰濃度值，有效作用呈平坦直線，比傳統(tǒng)胰島素制劑如低精蛋白鋅胰島素更加貼近正常基礎(chǔ)的人胰島素，而且夜間發(fā)生低血糖的概率較低。,1型DM：不論病情輕重均應(yīng)終生使用胰島素。2型DM：妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠。各

22、種繼發(fā)性糖尿病應(yīng)使用胰島素，如垂體性糖尿病、胰源性糖尿病。,胰島素適應(yīng)癥,經(jīng)嚴(yán)格的飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法及足量的口服降糖藥物無效或失敗者，可換用或加用胰島素，待病情穩(wěn)定后可再改用口服藥物；另外用于對(duì)磺脲類過敏，又不宜用雙胍類或難以保證服藥者處于應(yīng)急狀態(tài)，如重癥感染、外傷、手術(shù)、急性心肌梗塞及急性腦血管病，宜暫時(shí)應(yīng)用。伴嚴(yán)重的心臟、腦、腎臟、肝臟、眼、神經(jīng)等慢性并發(fā)癥。伴酮癥酸中毒，非酮癥高滲性糖尿病昏迷、乳酸酸中毒等急性代謝紊亂，宜暫

23、用。伴有嚴(yán)重外陰瘙癢及肺結(jié)核者。老年明顯消瘦或營(yíng)養(yǎng)不良者。胰島功能衰竭者?！疤嵌拘浴睜顟B(tài)，尤其是空腹血糖大于15mmol/L（包括初發(fā)患者）。,對(duì)于2型DM，在下列情況下2型糖尿病應(yīng)使用胰島素：,基礎(chǔ)胰島素分泌 保證肝糖穩(wěn)定輸出和使基礎(chǔ)狀態(tài)下的血糖（空腹血糖）維持在正常水平的主要調(diào)節(jié)因素，“小量”和“持續(xù)穩(wěn)定”是基礎(chǔ)胰島素分泌的兩大特點(diǎn)。負(fù)荷后胰島素分泌 促進(jìn)餐后葡萄糖的利用和儲(chǔ)存，抑制肝糖輸出，維持餐后血糖在正常范圍內(nèi)

24、波動(dòng)。,治療原則和方法,生理狀態(tài)胰島素分泌：,治療原則,強(qiáng)調(diào)更加精細(xì)、更加符合胰島素的生理分泌模式；主張?jiān)缙趹?yīng)用胰島素；主張個(gè)體化應(yīng)用。盡可能地模擬生理胰島素分泌規(guī)律，并監(jiān)測(cè)病情，按治療反應(yīng)和需要合理設(shè)計(jì)和調(diào)整胰島素方案及用量。超短效、短效胰島素主要用于補(bǔ)充負(fù)荷后胰島素，以超短效更為合理。中效、長(zhǎng)效胰島素主要用于基礎(chǔ)胰島素的補(bǔ)充，以長(zhǎng)效胰島素類似物（如甘精胰島素）更為合理。,糖尿病的胰島素治療應(yīng)在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

25、,皮下注射胰島素治療 采用胰島素注射器或胰島素筆皮下注射胰島素，是目前最常用的胰島素應(yīng)用方法。。持續(xù)皮下胰島素輸注（胰島素泵治療） 胰島素泵可模擬胰島素的基礎(chǔ)量和進(jìn)餐時(shí)脈沖式釋放，可通過計(jì)算機(jī)程序的調(diào)整來控制。小劑量胰島素靜脈滴注療法 主要用于治療糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷及乳酸酸中毒患者。對(duì)于不能進(jìn)食的患者（如手術(shù)后）也可采用短效胰島素加入適當(dāng)比例葡萄糖、氯化鉀（GIK液）靜脈滴注，以補(bǔ)充熱量、減少蛋白和脂肪分解。

26、,使用方法,極少數(shù)糖尿病患者，在無酮癥酸中毒及感染等拮抗胰島素因素存在的情況下，每日胰島素用量達(dá)到或超過200單位（持續(xù)48小時(shí)以上）才能使血糖得到比較好的控制，稱胰島素抗藥性。,胰島素抗藥性和不良反應(yīng),胰島素抗藥性：,① 增加胰島素用量，每次加量可較大，加量速度可較快，必要時(shí)靜脈滴注；② 換用抗原性較小的人胰島素，或使用不易產(chǎn)生抗體的單組分胰島素；③ 改用或加用口服降糖藥，如二甲雙胍或阿卡波糖等類藥物，增強(qiáng)身體對(duì)胰島素的敏感性；

27、④ 使用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松每日40～80mg，但這類藥物本身有升高血糖的作用，宜在血糖監(jiān)護(hù)下短期使用。,處理原則：,由于抗體可與胰島素或其受體分離，血中游離胰島素驟增，抗藥性突然消失而發(fā)生嚴(yán)重的低血糖，因此必須嚴(yán)密觀察病情。,① 低血糖，常見。與劑量過大和（或）飲食失調(diào)有關(guān)，多見于1型DM尤其是強(qiáng)化治療的患者。② 局部刺激：要注意更換注射部位。③ 過敏反應(yīng)如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、急性肺水腫等，偶有過敏性休克。較輕者給予

28、抗過敏藥物，較重者改用其他制劑或口服降糖藥，必須使用胰島素者，可行胰島素脫敏治療。④ 胰島素性水腫：由于血糖下降過快而組織相對(duì)高滲，低鈉血癥，注射胰島素后尿量減少后鈉水潴留，可出現(xiàn)面部，有時(shí)延及下肢，一般可自行緩解。⑤ 屈光不正：注射胰島素后與，血糖下降過快有關(guān)，一般待血糖滿意控制后消失。,不良反應(yīng)：,1型DM 聯(lián)合應(yīng)用雙胍類或α-葡萄糖苷酶抑制劑可減少胰島素用量，對(duì)于少數(shù)伴有抵抗者（如肥胖）也可試加用胰島素增敏劑。2

29、型DM 因存在胰島素的分泌缺陷和胰島素抵抗，如無禁忌癥可聯(lián)合應(yīng)用2種甚至3種作用機(jī)制不同、作用時(shí)間不同的藥物，以便更好地改善代謝紊亂，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。小劑量聯(lián)合用藥也可避免每種藥物的副作用。,抗糖尿病藥物的聯(lián)合用藥,飲食治療是糖尿病綜合療法的基礎(chǔ)治療，所有病人均要進(jìn)行嚴(yán)格和長(zhǎng)期的飲食控制。目的是供給病人足夠而均衡的營(yíng)養(yǎng)，保證兒童的正常發(fā)育，維持成人理想體重，保證其正常的勞動(dòng)、工作及學(xué)習(xí)，保持良好的血糖控制，避免或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

30、碳水化合物可占總熱量的50～60%。提倡用粗制米、面和一定量的雜糧，如小米、高粱、蕎麥、玉米、豆類、塊根類等植物。蛋白質(zhì)可占總熱量的10～20%以下。其中蛋白質(zhì)的1/3應(yīng)有動(dòng)物蛋白提供，以保證必需氨基酸供應(yīng)。脂肪可占總熱量的20%～30%。飽和脂肪酸應(yīng)少于1/3。,糖尿病的飲食治療和運(yùn)動(dòng)療法,應(yīng)選擇樂于接受、能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持的規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，并結(jié)合家務(wù)勞動(dòng)進(jìn)行，如太極拳、慢跑、騎車等，對(duì)大部分病人散步是比較安全的。運(yùn)動(dòng)量應(yīng)根據(jù)病人的