門診哪些高?；颊咝枰獜?qiáng)化他汀治療

1、,,門診哪些高?；颊?需要強(qiáng)化他汀治療？,,,請回答,,,對于患者來說是不是膽固醇越高危險性越大？,請回答,下面哪幾類患者是需要他汀治療的？ A. 冠心病患者:LDL-C3.0mmol/L B. 高血壓患者合并3個危險因素的 患者LDL- C2.7mmol/L C. PCI術(shù)后患者 :LDL-C2.2mmol/L D. 糖尿病患者:LDL-C2.8mmol/L,你的危險程度

2、有多高？,中危,高危,極高危,請回答,在門診中您覺得什么樣的病人需要用他汀? 高脂血癥 冠心病 糖尿病 ACS 缺血性腦卒中/TIA病人 冠心病合并糖尿病 卒中合并糖尿病 高血壓伴3個危險因素的患者,2007年：中國成人血脂異常防治指南,糖尿病,中華心血管雜志 2007;35(5):390-419,1)急性冠脈綜合征,2)缺血性心血管疾病+糖尿病,1) 冠心病或其等危癥

3、2) 10年危險性10-15%,按卒中危險分層，LDL-C要達(dá)到不同目標(biāo)值,其它缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙動脈粥樣硬化斑塊,缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù),臨床描述,,強(qiáng)化降脂,>2.1mmol/L（80mg/dl）,極高危(II),,強(qiáng)化降脂,立即啟動,,標(biāo)準(zhǔn)降脂,>2.6mmol/

4、L（100mg/dl）,高危,LDL-C目標(biāo)值,他汀治療方案,啟動他汀的LDL-C,危險分層,,,,,,,,,,,,極高危(I),極高危(II),,高危,,,<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,40%,,他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議. 中華內(nèi)科雜志. 2007;46(1):81-82.,,,門診常見的極高危和高?；颊?極高危ACS出院后患者冠心?。?/p>

5、糖尿病卒中＋糖尿病高危冠心病缺血性卒中/TIA高血壓＋3個以上危險因素,2006年中華心血管年會，廈門,極高危: 1)已知CVD2)糖尿病，合并至少一個其它 主要CVD危險因素 LDL-C <70mg/dL或<80mg/dL ）,其它主要CVD危險因素（血脂異常以外），包括：吸煙、高血壓、CAD早發(fā)的家族史,2008年ACC/ADA共識： 穩(wěn)定型冠心病調(diào)脂策略的新觀點,JACC 2008

6、;51(15):1512-1524,2008年ACC/ADA共識：為防治動脈粥樣硬化,理論上所有人應(yīng)控制LDL-C在50mg/dL,動物和人體的飲食和藥物干預(yù)試驗顯示，LDL-C降低的幅度與動脈粥樣硬化病變的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)有關(guān)，這進(jìn)一步支持了LDL-C“低一點，好一些”的觀點，特別是在已經(jīng)明確CVD的患者中。 理論上，所有人都應(yīng)該將LDL-C維持在50mg/dL的“新生兒”水平，以預(yù)防動脈粥樣硬化，CVD患者也應(yīng)該控制在

7、類似低的水平。,Brunzell JD, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(15):1512-24,動脈粥樣硬化：缺血性心腦血管疾病的重要發(fā)病機(jī)制,Meadows TA, et al.Circ Res. 2007;100:1261-1275,,卒中/TIA,,冠心?。盒慕g痛、心梗,,腎動脈狹窄或堵塞,,外周動脈疾病,請回答：,對于有動脈粥樣硬化斑塊的病人不進(jìn)行積極的他汀治療會有什么的后果呢？,,我們見到

8、很多“突然沒了”的例子----,是什么突然奪走了他們的生命或引起急性心肌梗死或卒中等嚴(yán)重后果？,古月,高秀敏,馬季,列寧,,,動脈粥樣硬化斑塊破裂引起急性嚴(yán)重事件,不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死,動脈源性腦卒中,猝死,穩(wěn)定性 (勞力性)心絞痛,不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程,穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程,,,,,,,,,Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H,不穩(wěn)定斑塊,斑塊破裂,血栓形成,

9、穩(wěn)定斑塊,斑塊體積增加,管腔狹窄,,低灌注性腦卒中,CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,動脈粥樣硬化性疾病是系統(tǒng)性、進(jìn)展性疾病，LDL-C沉積是其啟動環(huán)節(jié),現(xiàn)有證據(jù)表明,人體內(nèi)動脈

10、粥樣硬化斑塊可消退斑塊變化與血漿LDL-C濃度密切相關(guān)他汀通過大幅度降低LDL-C可阻斷或逆轉(zhuǎn)斑塊發(fā)展,請回答：,您認(rèn)為，不同他汀穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊的作用是否有差異？ A. 有差異 B. 無差異,不穩(wěn)定斑塊,穩(wěn)定斑塊,,,,,立普妥®治療,立普妥®治療,穩(wěn)定斑塊：抗炎癥抗氧化減少泡沫細(xì)胞形成,逆轉(zhuǎn)斑塊，減少脂質(zhì)核心：降低LDL-C,立普妥®：穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊，顯著降低心血管事件和死亡,Shi

11、shehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431,ESTABLISH：立普妥®20mg/日6個月逆轉(zhuǎn)亞洲ACS患者冠脈斑塊,Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68,,,,p<0.0001,立普妥®20mg,常規(guī)治療組,斑塊體積變化百分比(%),,n=24,n=24,與基線相比顯著逆轉(zhuǎn)P<0.00

12、01,與基線相比顯著進(jìn)展P=0.0276,REVERSAL試驗設(shè)計,,,,立普妥® 80mg,,入選患者：冠心病患者,654患者,普伐他汀 40mg,,18個月,,,IVUS,,,,主要終點:通過IVUS測定的斑塊體積變化的百分?jǐn)?shù),,IVUS,Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080,REVERSAL：和普伐他汀比，立普妥®阻斷動脈粥樣硬化進(jìn)展,,,,,進(jìn)展

13、,逆轉(zhuǎn),2.7%*,-0.4%#,,普伐他汀40mg,,立普妥®80mg,* 與基線相比有顯著進(jìn)展P=0.001,# 與基線相比無顯著差異P=0.95,Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080,LDL-C降低與斑塊體積改變的關(guān)系,% LDL-C百分比改變,20,15,10,5,0,-5,-10,-15,斑塊體積改變, mm3,-80,-70,-60,-50,-40,-30,

14、-20,-10,0,10,20,兩治療組 (n=502),如不計使用何種藥物，要阻斷動脈粥樣硬化進(jìn)展，需要將LDL-C降低至少 50％,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

15、,,,,,,,,虛線顯示均值的 95% 置信區(qū)間的上下限,Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

16、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,20,斑塊體積變化, mm3,15,10,5,0,-5,-15,-20,普伐他汀組 (n=249),立普妥®組 (n=253),接受普伐他汀治療患者 LDL-C 降低 >50% 斑塊仍在進(jìn)展.60%,LDL-C降低相同幅度，立普妥®組斑塊進(jìn)展低于普伐他汀組。45%,,,虛線為平均值 95% 可

17、信區(qū)間的上限和下限,阻斷斑塊進(jìn)展，立普妥®只需LDL-C降低45％，普伐他汀需要降低60％,LDL-C變化%,Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080,TWINS 檢測他汀對斑塊的影響,LDL-C ≧100 mg/dL 阿托伐他汀 20 mg/d,,阿托伐他汀,,,78 周,2 周,,治療前4周洗脫期,治療80周,,LDL-C ＜100mg/dL 阿托伐他汀 1

18、0 mg/d,血管內(nèi)鏡 血管內(nèi)超聲,28 周,,,,基線檢測,80 周,血管內(nèi)鏡和血管內(nèi)超聲檢測,血管內(nèi)鏡和血管內(nèi)超聲檢測,10 mg/day,阿托伐他汀可穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)冠脈斑塊——來自TWINS研究的結(jié)果,按入選標(biāo)準(zhǔn)篩選試驗對象,獲得知情同意,藥物治療前評估,80 周,血管內(nèi)鏡和血管內(nèi)超聲檢測,,,Hirayama A,, et ai. Circ J. 2009 Feb 18,,,,,,,,,,,,,,,1.0,1.1,1.2,1.

19、3,1.4,1.5,1.6,0,-5,-10,-15,-20,P<0.001,斑塊體積改變百分比%,血管內(nèi)鏡評分,TWINS 治療后血管內(nèi)鏡評分和斑塊體積改變,Hirayama A,, et ai. Circ J. 2009 Feb 18,,不同的他汀,作用不盡相同,為什么立普妥 能對穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊的作用更強(qiáng)呢？,請回答,1.下面哪個他汀的起效 速度最快？ A.瑞舒伐他汀 B.辛伐他汀 C.氟伐他汀 D

20、.立普妥®2. 下面哪個他汀是不需要晚間頓服的？（一天任何時間都可以服用） A.瑞舒伐他汀 B.辛伐他汀 C.氟伐他汀 D.立普妥®,活性代謝產(chǎn)物—對HMG-CoA還原酶抑制活性與母化合物相等, 半衰期更長(20-30h)—可直接抑制血管壁及肝臟中的膽固醇合成—更強(qiáng)抗氧化能力,Am J Cardiol,2005;96(suppl):11F-23F,立普妥獨特的取代基，和藥效基

21、團(tuán)共同作用生成獨特的羥基化活性代謝產(chǎn)物，他汀中獨有,獨特的分子結(jié)構(gòu)、藥代動力學(xué)特性提示了立普妥更顯著的多效性,＋,請回答：,您認(rèn)為立普妥與其他他汀相比，在降低相同的LDL-C的情況下對穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊作用更強(qiáng)的原因是什么？ A.起效速度快 B.降脂作用比其他他汀更強(qiáng) C.降脂外作用更強(qiáng),,您認(rèn)為什么他汀可以滿足高危病人強(qiáng)化他汀治療的需求？ A.舒降之40mg B.來適可40mg

22、 C.可定10mg D.國產(chǎn)辛伐他汀20mg E.立普妥20mg+,請回答,立普妥®10mg滿足標(biāo)準(zhǔn)降脂需求，20-40mg滿足強(qiáng)化降脂需求,,X,,不同劑量他汀降LDL-C幅度比較,FDA批準(zhǔn)的瑞舒伐他汀最大使用劑量為40mg，中國最大劑量為20mg,A to Z研究中辛伐他汀80mg出現(xiàn)9例肌肉不良事件，其使用備受爭議,BMJ 2003: 326;1-7,如何評價他汀的安全性

23、？,安全性,療效,請回答,您在應(yīng)用他汀過程中比較關(guān)注他汀哪方面的安全性？,立普妥®總體安全性良好,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,120,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,立普妥,嚴(yán)重不良事件報告/百萬處方,,,140,Circulation. 2005;111:3051-3057,嚴(yán)重不良事件：報告的致死性、威脅生命的事件或?qū)е禄颊?住院治療的

24、事件。,,,2003-2004年他汀安全性報告：IMS Health 2003年10月1日－2004年9月30日間所有臨床常用他汀的不良事件報告顯示，立普妥不良事件最少見,降低同樣幅度的LDL-C，立普妥® 所用劑量最低，安全性良好,LDL-C 降低百分比(%),03年12月份更新的數(shù)據(jù)庫,Jacobson TA. Am J Cardiol. 2006;97:44C-51C,ALT升高 和 LDL-C 降低之間的關(guān)系,,

25、肝臟安全性的監(jiān)測,肝酶升高： 通常是輕微、一過性的，并不需要中斷治療 一般與劑量相關(guān)，并且都是可逆的 在減量或停藥后約1個月即可恢復(fù)至治療前水平或正常,藥物治療： 血脂、安全性檢查(肌酶,肝酶) 4~8周復(fù)查---------6-12月復(fù)查,達(dá)標(biāo)安全,未達(dá)標(biāo),,6-12月復(fù)查,調(diào)整治療-----------,達(dá)標(biāo)安全,治療過程的監(jiān)測 中國成人血脂異常防治指南（2006修訂版草案）,在中國，立

26、普妥20mg的安全性得到證實,李建勇、胡大一等，中國心血管病雜志. 2005;12:1085-1087,立普妥®在中國冠心病患者中進(jìn)行的多中心、隨機(jī)、開放對照的8周達(dá)標(biāo)研究 (n=361),,對于腎功能不全患者應(yīng)用他汀下面哪個是不需要不需調(diào)整劑量的？A.瑞舒伐他汀 B.辛伐他汀 C.氟伐他汀 D.立普妥®,請回答:,立普妥®在腎功能不全患者不需調(diào)整劑量,K/DOQI Clinical Pr

27、actice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease. AJKD 2003;41(4):S1-S91,立普妥®的安全性出色,,,頭對頭研究中LDL-C降低幅度>50%,無劑量相關(guān)的肌肉副作用；臨床應(yīng)用中與華法令無藥物相互作用；腎功能不全患者無需調(diào)整劑量；以下情況無劑量受限： 維拉帕米 、胺碘酮、紅霉素和吉非貝齊,立普妥

28、74;,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,√,√,√,√,√,×,×,×,×,×,×,×,1.Prescribing information for Crestor2.Prescribing information for Vytorin3.Prescribing information for Zocor,,您認(rèn)為立普妥的效價比怎樣？,立普妥效價比最好的他汀,,降LDL-C

29、幅度比,10mg立普妥=40mg舒降之 5.45 vs 11.8,5mg立普妥=20mg理舒達(dá) 2.7 vs 2.3,缺血性卒中,,冠心病和心肌梗死,周圍動脈疾病,,,立普妥，循證證據(jù)覆蓋全身動脈粥樣硬化,TREADMILL,SPARCL,IDEALMIRACLTNTPROVE IT,CURVESNASDACPediatrics Study,降脂療效,臨床終點,替代終點,非心血管,亞組分析,ALLIANCE

30、ASCOT-LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTGREACE*PROVE IT*,ASAPBELLSREVERSALSAGETREADMILLVascular BasisARBITER*,ADCLTBONESLEADe,糖尿病亞組ASCOT-LLATNTPROVE IT*代謝綜合征亞組MIRACLTNT老年患者亞組CARDSPROVE IT

31、*,,阿托伐他汀里程碑研究是全球最大規(guī)模的他汀類藥物臨床研究：超過400項臨床研究項目入選患者超過80,000名,阿托伐他汀的循證證據(jù)覆蓋各種高危人群,阿托伐他汀，用最多的研究影響了指南修訂,,,他汀,已完成CV終點研究,影響指南更新的研究數(shù)目，包括NCEP(2004)、AHA/ACC(2006)、ADA(2007)和NKF(2005),,阿托伐他汀,辛伐他汀,瑞舒伐他汀,依折麥布/辛伐他汀,,,,,,,,,,,,,,,13,6,4

32、,1,0,0,0,0,CV終點研究數(shù)據(jù)影響了最近的調(diào)脂治療指南,1.Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239; 2.Smith SC et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:2130-2139; 3.American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(suppl 1):S4-S41; 4.National k

33、idney Foundation.,立普妥®信心來自于廣泛的經(jīng)驗,#1,全球第一位處方藥,10年的臨床用藥經(jīng)驗,超過1.53億病人年的用藥經(jīng)驗,已經(jīng)結(jié)束和正在進(jìn)行的臨床研究超過400項,入選8萬余名患者,Pfizer data on file,10,400+,80,000+,153,000,000+,立普妥®用藥方便,多數(shù)患者每日一次10-20mg 治療達(dá)標(biāo)劑量范圍10mg-80mg口服不受時間和飲食影響腎功能