結(jié)直腸肛管疾病

1、General department, Xiangya hospitalPei Haiping,Colorectal and anal disease,Anatomy and physiology The anatomy of colon構(gòu)成：盲腸，升結(jié)腸，橫結(jié)腸，降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸特征：結(jié)腸帶，結(jié)腸袋，腸脂垂回盲瓣及其重要性血運(yùn)：腸系膜上和下血管 副交感神經(jīng)

2、 交感,,右：迷走神經(jīng) 左：盆腔神經(jīng),,,Physiology of colon 吸收水分 儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)糞便,Anorectal Anatomy Rectum平S3處上接乙狀結(jié)腸，尾骨平面與肛管相連，形成900的彎曲12cm（硬質(zhì)腸鏡）直腸壺腹,暫儲(chǔ)糞便,上段直腸： 腹膜返折直腸 下段直腸：

3、 腹膜外 外層縱肌 直腸肌層 內(nèi)層環(huán)肌 直腸下端增厚→肌管內(nèi)括 約?。ú浑S意?。?,,,前面、兩側(cè)有腹膜，前面的腹膜返折成 直腸、膀胱陷凹或 直腸、子宮陷凹,粘膜：三條半月形的直腸橫裂 “直腸瓣”“肛柱” “肛竇”齒狀線”,,直腸系膜非解剖學(xué)名詞中

4、下段直腸后方和兩側(cè)包裹直腸的結(jié)締組織行直腸癌根治時(shí)需注意的對(duì)象肛墊直腸肛管結(jié)合處約1.5cm寬的環(huán)狀海綿狀結(jié)締組織帶纖維肌性組織為支持性結(jié)構(gòu),肛管 The anal canal： 長(zhǎng)1.5-2cm，內(nèi)層上部為移行上皮，下部為復(fù)層扁平上皮。 齒狀線的臨床意義 齒狀線以上

5、 齒狀線以下 內(nèi)層及N 粘膜，自主神經(jīng) 皮膚、陰部?jī)?nèi)神經(jīng) 痛覺(jué) 無(wú)疼痛感 痛覺(jué)敏銳 血供 直腸上、下A 肛管A 靜脈血流 直腸上V叢→門(mén)靜脈 直腸下V叢→下腔V 淋巴回流

6、 髂內(nèi)淋巴、腹主A旁 髂外淋巴、腹股溝淋巴,,,,直腸肛管括約肌,A. 內(nèi)括約肌直腸肛管壁內(nèi)為腸壁環(huán)肌增厚不隨意肌,B. 外括約肌圍繞肛管的環(huán)形橫紋肌隨意肌分皮下部、淺部、深部組成三個(gè)肌環(huán)深部為上環(huán)淺部為中環(huán)皮下部為下環(huán),肛提肌 位于直腸周?chē)⑴c尾骨肌共同形成盆膈的一層質(zhì)薄的肌，左右各一。肛管直腸環(huán) 肛門(mén)內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛門(mén)外括約肌深部、部分肛提肌（恥骨直腸?。├w維共同組成的

7、肌環(huán)直腸肛管周?chē)拈g隙,A.肛提肌以上的間隙 骨盆直腸間隙，左右各一 直腸后間隙（直腸與骶骨間）,B. 肛提肌以下的間隙坐骨肛管間隙（坐骨直腸間隙） 肛門(mén)周?chē)g隙,,直腸肛管的血管、淋巴、神經(jīng) Arteries 齒狀線以上 齒狀線以下→肛管A,,直腸上A(腸系膜下A),直腸下A（

8、髂內(nèi)A）,骶正中A,,Veins 上V叢（痔內(nèi)V叢） 位于齒狀線以上的粘膜下層匯集成小靜 脈→穿過(guò)直腸肌層→直腸上V→腸系膜下V →門(mén)V 下V叢（痔外V叢）齒狀線以下，直腸肛管的外側(cè)匯集成直腸下V、肛管V →髂內(nèi)V、陰部?jī)?nèi)V →下腔V。,,淋巴 (齒狀線為界)上組下組,,,向上 :直腸上A→腸系膜下A旁淋巴結(jié),兩側(cè) :直腸下A旁淋巴結(jié)→髂內(nèi)淋巴結(jié),向下:穿肛提肌→坐骨肛管間隙→肛管

9、 A、陰部?jī)?nèi)A旁淋巴結(jié),向下外：經(jīng)會(huì)陰、大腿內(nèi)側(cè)皮下→ 腹 股溝淺淋巴結(jié)→髂外淋巴結(jié),向周?chē)捍┳侵蹦c間隙→閉孔A旁 →髂內(nèi)淋巴結(jié),,神經(jīng) Nerves齒狀線為界 以上由交感N + 副交感N ↓ ↓ 骶前N叢 盆N叢 injury ↓

10、 ↓control精囊、前列腺失去 排尿、陰莖勃起收縮功能，不能射精肛管及周?chē)Y(jié)構(gòu)主要由陰部?jī)?nèi)N分支支配包括：肛直腸下N、前括約肌N、會(huì)陰N、肛尾N,,Physiology of Anorectum 排便、分泌功能：粘液 吸收：水、鹽、葡萄糖、藥物 排便時(shí)，大便進(jìn)入→直腸壺腹部→膨脹→便意 肛門(mén)內(nèi)括約肌反射性松馳，機(jī)體自主松馳肛管外括約肌，屏氣、腹壓↑ →排便,直腸、肛管檢查方法

11、 proctologic examination,體位,,視診,視診 inspection 有無(wú)紅、腫、血、膿、糞便、粘液、瘺口、外痔、 疣狀物、潰瘍、腫塊、脫垂等記錄方法：體位+時(shí)鐘定位,,直腸指檢：簡(jiǎn)單有效，75%的直腸癌可指檢發(fā)現(xiàn) 痔（內(nèi)痔） 直腸息肉 肛瘺 肛管直腸癌其他：直腸外病變 肛門(mén)鏡檢

12、 禁忌：①肛裂； ②局部炎癥； ③月經(jīng)期 乙狀結(jié)腸鏡檢,纖維結(jié)腸鏡 Fiber Colonoscopy 范圍廣、電灼摘除、出血點(diǎn)止血、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、 大腸吻合口良性狹窄擴(kuò)張影像學(xué)檢查 x-ray：鋇劑灌腸、氣鋇雙重造影 腔內(nèi)超聲：腫瘤厚度、浸潤(rùn)深度 CT MRI,colonic carcinoma高危因素過(guò)多動(dòng)物脂肪和蛋白飲食，少纖維素飲食缺乏適度的體力活動(dòng)遺傳易感性某些癌前病變：家族性

13、息肉病、結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸血吸蟲(chóng)病肉芽腫,病理與分型大體：腫塊型、浸潤(rùn)型、潰瘍型鏡下（常見(jiàn)）：腺癌、黏液癌、未分化癌分期（Dukes法）A期：癌僅限于腸壁內(nèi)（A1、A2、A3）B期：癌腫穿透腸壁但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期：有系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者D期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及臨近臟器無(wú)法切除者,Adenoma to Carcinoma Pathway,,,APCloss,NormalEpithelium,Earl

14、yAdenoma,Cancer,Hyper-proliferation,IntermediateAdenoma,LateAdenoma,K-rasmutation,Chrom 18loss,p53loss,,,,,,Adenoma,Normal,Cancer,,,,,,,,The Adenoma-Carcinoma Sequence,轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移為主臨床表現(xiàn)排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：常為最早出現(xiàn)的癥狀腹痛：隱痛

15、為主,腹部腫塊腸梗阻癥狀：晚期癥狀全身癥狀：失血、潰爛、感染、毒素吸收 貧血、消瘦、乏力、低熱晚期可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀一般而言，右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀為主，而左側(cè)結(jié)腸癌以局部癥狀為主,診斷臨床表現(xiàn)檢查：鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡、血清CEA、B超和CT。高危人群篩選,40歲以上有以下任一表現(xiàn)者 I級(jí)親屬有結(jié)腸癌史者 有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史 大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者 以下五種表現(xiàn)具二項(xiàng)以上者黏液血便慢性腹瀉慢

16、性便秘慢性闌尾炎史精神創(chuàng)傷史,檢查計(jì)劃的步驟,第一步 Faeccal-occult-blood test,第二步 S型鏡檢,鋇灌腸進(jìn)入第三步之前的考慮,第三步 結(jié)腸鏡檢,,,Polyp………...Removal,,,,Sigmoid ca（Borrmann Ⅰ）,Ulceric ca,Colohepatic flexure：“Apple core”,,,,,治療 以手術(shù)切除為主的綜合治療結(jié)腸癌的術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備腸

17、道的清潔準(zhǔn)備結(jié)腸癌根治性手術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù)范圍：回腸末端 右半橫結(jié)腸適應(yīng)癥：盲腸 結(jié)腸肝曲癌,,,橫結(jié)腸切除術(shù)范圍：包括肝曲和脾曲在內(nèi)的整個(gè)橫結(jié)腸適應(yīng)癥：橫結(jié)腸癌左半結(jié)腸切除術(shù)范圍：橫結(jié)腸左半 乙狀結(jié)腸適應(yīng)癥：脾曲和降結(jié)腸癌乙狀結(jié)腸癌的根治性切除術(shù)范圍：降結(jié)腸 直腸,,,Extent of surgical resection fo

18、r cancer of colon,©Copyright Science Press Internet Services,,結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù) 基礎(chǔ)治療+右側(cè)結(jié)腸：一期或造口或短路左側(cè)結(jié)腸：造口操作時(shí)應(yīng)注意無(wú)瘤技術(shù)的運(yùn)用,其他治療化療：5-Fu為基礎(chǔ)的用藥②其他放療生物治療免疫治療,Carcinoma of rectum定義 General consideration乙狀結(jié)腸直腸交界處→齒狀線

19、之間 消化道腫瘤第二位 流行病學(xué)特點(diǎn)（中國(guó)人）： 直腸Ca比結(jié)腸Ca發(fā)病率高（1.5 : 1） 低位直腸Ca所占比例高（65%～75%） 青年人（＜30y）比例高（10～15% )。 根治切除后5年生存率60%±,病因、病理 cause ＆ pathology 病因 etiology ：unknown 飲食：高脂、高蛋白食物→糞中甲基膽蒽物↑。 慢性炎癥。 癌前病變：直腸腺病、絨毛狀腺瘤* 遺傳因素

20、：家族性、基因變異。,分型： 潰瘍型：50%，侵潤(rùn)性生長(zhǎng)，易出血，轉(zhuǎn)移早，愈合差。 腫塊型：“髓樣癌”、“菜花型癌”，浸潤(rùn)少，預(yù)后好。 狹窄型：“硬癌”或“浸潤(rùn)型癌”、腸壁侵潤(rùn)→腸腔狹窄、分化低、轉(zhuǎn)移早、愈后差。,組織學(xué)分類(lèi)管狀腺Ca：常見(jiàn)乳頭狀腺癌 粘液Ca：10% ～20%，癌組織內(nèi)有大量粘液為特征，惡 性度較高 印戒細(xì)胞癌 未分化Ca：預(yù)后最差 其它：腺鱗Ca、惡性黑色素瘤,擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移 直接浸潤(rùn):癌腫浸潤(rùn)

21、腸壁一圈需1-2年 淋巴轉(zhuǎn)移 Lymphatic spread： 主要途徑：以腹膜返折為界上段直腸Ca：直腸上A、腸系膜下A—腹主A 周?chē)露沃蹦cCa：向上、側(cè)方若淋巴回流受阻—逆行性轉(zhuǎn)移，非常少見(jiàn)。,,腫瘤下緣平面以下淋巴結(jié)陽(yáng)性者6.5%，平面以下2cm淋巴結(jié)陽(yáng)性者2%。因此直腸癌標(biāo)本遠(yuǎn)側(cè)腸壁浸潤(rùn)超過(guò)2cm的不足3%。所以大部分的下段直腸Ca只需切除全直腸系膜 可保肛手術(shù)。,齒狀線周?chē)陌┠[向上、向側(cè)方；向下

22、方轉(zhuǎn)移→腹股溝淋巴結(jié)腫大。血行轉(zhuǎn)移 門(mén)V →肝 髂V →肺、骨、腦種植轉(zhuǎn)移 perineural spread,臨床表現(xiàn) Clinical Findings 直腸刺激癥狀： 腸腔狹窄癥狀：大便變形、變細(xì)、腸梗阻 癌腫破潰感染：大便表面帶血、粘液、膿血便 晚期：腹水、肝大、黃疸、貧血、消瘦、浮腫、惡病質(zhì),常用檢查方法： 大便潛血檢查（OB） 直腸指檢：最重要的方法，直腸Ca75%以上

23、 指檢可觸及 內(nèi)鏡：直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡 影像學(xué)檢查鋇灌腸檢查腔內(nèi)B-us—可檢測(cè)癌腫浸潤(rùn)腸壁的深度CT檢查—了解直腸癌盆腔轉(zhuǎn)移擴(kuò)散情況,腫瘤標(biāo)記物（CEA） Dukes A、B、C、D期病人血清陽(yáng)性率依次為25%、 45%、75%、85%，但其主要用于預(yù)測(cè)預(yù)后和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)。,治療 treatment 手術(shù)治療是主要治療方法。

24、 臨床分界,,高位直腸Ca —距齒狀線>10cm。,中位直腸Ca —距齒狀線5-10cm。,低位直腸Ca—距齒狀線5cm內(nèi)。,手術(shù)治療：凡能切除的直腸Ca如無(wú)手術(shù)禁忌都應(yīng)盡早行直腸Ca根治術(shù)。局部切除：早期、瘤小、局 限于粘膜或粘膜下層，分化程度高。 方式：①經(jīng)肛局部切除； ②骶后徑路局部切除。腹會(huì)陰聯(lián)合直腸Ca根治術(shù) （Miles術(shù)式） 原

25、則上適應(yīng)于腹膜返折以下的直腸Ca,經(jīng)腹直腸Ca切除 （Dixon術(shù)式） 距齒狀線5cm以上。經(jīng)腹直腸Ca切除，近端造口，遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann術(shù)式） ①全身情況差，不能耐受Miles手術(shù) ②急性梗阻不宜行Dixon手術(shù),,TME：New way 直腸Ca侵犯子宮—并切除子宮—“后盆腔臟器清掃”。 直腸Ca侵犯膀胱子宮一并切除膀胱子宮—全盆腔清掃晚期不能切除—乙狀結(jié)腸雙腔造瘺。

26、放射治療 Radiation therapy： 術(shù)前放療：提高手術(shù)切除率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率 術(shù)后放療：手術(shù)未達(dá)到根治或術(shù)后局部復(fù)發(fā)的病人化療 Chemotherapy ： 5-Fu為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥,其它治療：基因治療、免疫治療。 △低位直腸Ca狹窄不能手術(shù)：電灼、激光、冷 凍、放置支架等以改善癥狀。 △肛管Ca多為鱗Ca：Miles手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)癥。 若腹股溝淋巴結(jié)證實(shí)有轉(zhuǎn)移

27、需同時(shí)行兩側(cè)腹股溝淋巴清掃。,預(yù) 防,飲食預(yù)防：減少熱量、脂肪、肉類(lèi)等的攝入，增加纖維素的攝入。,多吃,少吃,治療癌前病變：包括腺瘤性息肉、潰瘍性結(jié)腸炎和克隆氏病。,化學(xué)預(yù)防：是指用天然或合成的化學(xué)制劑防止腫瘤的發(fā)生，如阿司匹林和非甾體類(lèi)抗炎藥開(kāi)展普查：爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早治療其他：包括戒煙、限酒等。,定義 齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍 方向：肛管縱軸平行 長(zhǎng)度：0.5-1.0cm

28、 部位：多見(jiàn)肛管后正中線; 少數(shù)前正中線上; 側(cè)方極少,Anal fissure,,Anal Fissure,病理及病因 多種因素長(zhǎng)期便秘、糞便干結(jié)→直接機(jī)械性創(chuàng)傷是直 接原因。 解剖學(xué)基礎(chǔ) 肛門(mén)外括約肌淺部在肛管后方形成的肛尾韌帶 伸縮性差，堅(jiān)硬，血運(yùn)差肛管直腸成角相延續(xù),排便時(shí)肛管后壁壓力大 →后正中線易發(fā)生,急性期 邊緣整齊，

29、色紅，淺，無(wú)瘢痕慢性期 三聯(lián)征臨床表現(xiàn) 疼痛 severe、 burning、 tearing便秘 怕痛，不愿排便，糞便干結(jié)→惡性循環(huán) 出血 潰瘍裂口、創(chuàng)面,Essential of Diagnosis Rectal pain related to defection Bleeding Constipation Spasm of sphincters Anal t

30、enderness Stenosis hypertrophic and papilla sentinel pile,Treatment 急性期：坐浴、潤(rùn)便非手術(shù)治療 Medical treatment： 原則：解除括約肌痙攣、止痛、協(xié)助排便、中斷惡性循環(huán)，促進(jìn)局部愈合。 方法：①PP粉坐浴； ②石臘油； ③局麻：擴(kuò)肛，解除括約肌痙攣,手術(shù)治療 Surgical t

31、reatment肛裂切除術(shù)肛管內(nèi)括約肌切斷 肛門(mén)內(nèi)括約肌痙攣引起疼痛的主要原因，而肛門(mén)內(nèi)括約肌為不隨意肌。 并發(fā)癥 Complication →肛門(mén)失禁,Anal fistula,概述肛門(mén)周?chē)娜庋磕[性管道由三部分組成：內(nèi)口、瘺管、外口 各個(gè)年齡均可發(fā)生，以青壯年男性多見(jiàn) 特點(diǎn) 內(nèi)口多為一個(gè) 外口單一或多個(gè) 間歇、反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈,Etiology ＆ pathology： 多為直腸肛管周?chē)撃[

32、引起 內(nèi)口：多在齒狀線上肛竇處 外口：內(nèi)膿腫自行破潰或切開(kāi)引流后形成， 位于肛周皮膚。由于外口生長(zhǎng)快 →“假性愈合”。反復(fù)發(fā)作→單純瘺 →復(fù)雜瘺。 TB、crohn病、cancer、trauma：相對(duì)少見(jiàn),分類(lèi) Classify 按瘺管位置高低分（外括約肌深部以下）： △低位肛瘺： 瘺管位于 外括約肌深部以下。

33、 A“低位單純瘺” B “低位復(fù)雜瘺”（只有一個(gè)瘺管） （有多個(gè)瘺管和瘺口） △高位肛瘺（ 瘺管位于外括約肌深部以上） A“高位單純瘺” B “高位復(fù)雜瘺”,,,,,,,按瘺管與括約肌的關(guān)系分類(lèi)肛管括約肌間型：70%，多因肛管周?chē)撃[引起，低位肛瘺經(jīng)肛管括約肌型：25%±，多因坐骨肛管間隙 膿腫引起，低位或高位肛瘺肛管括約肌上型：4% ±， 高位肛瘺肛管

34、括約肌外型：1% ± ， 多為外傷、腫瘤等 引起，治療困難,,臨床表現(xiàn) Clinical Finding 瘺管外口流出少量膿性、血性、粘液性、分泌物為主要癥狀。 分泌物刺激：①局部癥狀：肛門(mén)周?chē)睗瘛?瘙 癢、濕疹 ②全身癥狀：感染、發(fā)熱、寒 顫、乏力

35、 臨床特點(diǎn)-----癥狀反復(fù)發(fā)作,檢查：Examinations 外口：一個(gè)或多個(gè)，乳頭狀，周?chē)置谖铩?△特點(diǎn)：外口數(shù)目越多，距肛門(mén)越遠(yuǎn)→“肛 瘺越復(fù)雜”。 外口距肛緣近→多為括約肌間型 外口距肛緣遠(yuǎn)→經(jīng)括約肌型 瘺管：指檢為一條索狀物 內(nèi)口：①有時(shí)可捫及 ②外口注入美蘭、肛門(mén)塞進(jìn)紗布條可 確定內(nèi)口

36、位置。 ③探針、軟、防假道 ④碘油瘺道造影,治療 Treatment： 肛瘺不能自愈 必須手術(shù)治療 △原則：將瘺管切開(kāi)，形成敞開(kāi)的創(chuàng)面，促使愈合 △ 方式：根據(jù)內(nèi)口的位置高低、瘺管與括約肌的 關(guān)系選擇 △ 關(guān)鍵：減少肛門(mén)括約肌的損傷，防止肛門(mén)失禁， 避免瘺管復(fù)發(fā)。,瘺管切開(kāi)術(shù) 瘺管全部切開(kāi)開(kāi)放、肉芽組織生長(zhǎng)、

37、 傷口愈合 △適用： 低位肛瘺 肛管外括約肌深部以下，切開(kāi)只損傷外括約 肌皮下部、淺部，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)肌門(mén)失禁 △方法： “V”切開(kāi)，填塞紗布肛瘺切除術(shù) △方法：切開(kāi)瘺管并將瘺管壁全部切除至健康組織，創(chuàng)面不縫合 △適應(yīng)：低位、單純性肛瘺。,掛線療法： 利用橡皮筋或有腐蝕作用的藥線的機(jī)械性壓迫作用→緩慢切開(kāi)肛管。 △適用于：低位肛瘺或“高位單純性肛瘺”。 △原理：結(jié)扎后造成肌肉血運(yùn)障礙

38、，逐漸壞死、斷開(kāi)。 炎癥反應(yīng)→纖維增生、粘連→肌肉不會(huì)收縮 過(guò)度→防止切斷的肛管直腸環(huán)回縮引起大便 失禁。 △特點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、出血少、方便，不會(huì)肛門(mén)失禁 △方法：橡皮筋通過(guò)內(nèi)外口后收緊,Hemorrhoid,特點(diǎn)： 最常見(jiàn)，任何年齡均可，但年齡增長(zhǎng)→發(fā)病率增加,發(fā)病機(jī)理,靜脈曲張理論 肛墊下移理

39、論 盆底腔動(dòng)力學(xué)改變 靜脈倒流、瘀滯？ 炎癥？局部感染？ 血管本身的病變？（基因變化？）,發(fā)病機(jī)理,肛墊下移理論： 當(dāng)肛墊發(fā)生松弛、斷裂、肥大、脫垂并伴發(fā)靜脈叢瘀血、曲張時(shí)，即逐漸形成痔 。,靜脈曲張理論： 痔是直腸下端或肛管的末梢靜脈發(fā)生迂曲、擴(kuò)張而形成的隆起靜脈團(tuán)。,肛管血管墊----肛墊,肛管血管墊：是位于肛管和直腸的一種血管墊，簡(jiǎn)稱(chēng)“肛墊”，系出生后就存在的解剖現(xiàn)象。當(dāng)肛墊松馳、肥大、出血或

40、脫垂時(shí)，即產(chǎn)生痔。由3部分組成：（1）靜脈，或稱(chēng)靜竇；（2）結(jié)締組織；（3）Treitz?。航橛诟亻T(mén)襯墊和肛管內(nèi)括約肌之間的平滑肌，它具有固定的作用，當(dāng)Treitz肌肥厚或斷裂時(shí)，肛墊脫垂。Goligher認(rèn)為，若在痔切除時(shí)保留Treitz,可防止損傷內(nèi)括約肌，減小手術(shù)創(chuàng)面，有利傷口愈合。肛墊充血的程度除受肛管壓力影響外，如便秘、妊娠等，還與激素、生化因素及情緒有關(guān)。,靜脈解剖特點(diǎn)： ①門(mén)V、直腸V，無(wú)靜脈瓣。 ②直腸上下V

41、叢管壁薄，位置淺。 ③粘膜下組織松馳。 ④直腸肛管腹腔最下部、腹壓增加、靜脈回流障礙。 ① +②+ ③ +④→血液瘀積、靜脈擴(kuò)張→痔。,分類(lèi)、病理 Classify ＆ Pathology internal hemorrhoids：最多見(jiàn) Ⅰ度：出血，排便時(shí)不脫出肛門(mén)外。 Ⅱ度：出血，排便時(shí)脫出，排便后自行回納。 Ⅲ度：出血，排便時(shí)脫出，排便后需用手輔助 才能回納 Ⅳ度：長(zhǎng)期肛

42、門(mén)外，不能還納，或還納后又 立即脫出。,,Hemorrhoids,External and Internal Hemorrhoids,外痔 external hemorrhoid直腸下V叢形成、齒狀線下方，表面肛管皮膚覆蓋。分：血栓性外痔、結(jié)締組織外痔（皮垂）、炎性外痔混合痔 mixed hemorrhoid 直腸上下V叢相互吻合、V曲張時(shí)相互影響、上下 V叢均發(fā)生曲張,齒狀

43、線上下（內(nèi)痔發(fā)展到Ⅲ期以上時(shí)多形成混合痔）。 混合痔增大，脫出痔塊，肛周呈梅花狀→“環(huán)形痔” →痙攣、括約肌嵌頓→“嵌頓性痔或狹窄性痔”。,臨床表現(xiàn) Clinical Findings 便血 Bleeding 無(wú)痛性，間歇性便后出鮮血 痔塊脫出 protrusion 內(nèi)痔（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期）及混合痔 疼痛 pain ：合并感染、血栓、嵌頓 瘙癢：痔塊脫出、分泌物刺激,診斷 Diagnosis： 病史+肛門(mén)直腸

44、檢查 鑒別診斷 Differential Diagnosis 1）直腸癌 Carcinoma of the rectum 2）直腸息肉 Rectal polyps 3）直腸脫垂 Rectal prolapse,治療：Treatment 遵循原則無(wú)癥狀則無(wú)須治療有癥狀則重在減輕、消除癥狀而非根治以非手術(shù)治療為主一般治療 General treatment

45、 初期： 飲食、保持大便通暢，不需特殊治療,注射治療 injection therapy 適應(yīng)：Ⅰ、Ⅱ期出血性內(nèi)痔。 作用：痔和痔塊周?chē)a(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)、粘膜下組織纖維化、痔塊萎縮 硬化劑：硬化、壞死 方法：插入肛門(mén)鏡、觀察位置（主要在齒狀 線 上，直腸壁左側(cè)、右前、右后） 痔核上方0.5cm粘膜下層注入2-3ml,,紅外線凝固療法：易復(fù)發(fā)，不常用。膠圈套扎方法 Rubber band ligation

46、 用于治療Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔。 原理：特制的膠圈套入到內(nèi)痔的根部，利用 膠圈的彈性阻斷痔的血運(yùn)，使痔缺 血、壞死、脫落而愈合。 手術(shù)療法 Surgical treatment 痔單純切除術(shù) —— Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔。 痔環(huán)形切除術(shù)——嚴(yán)重的環(huán)形痔。 血栓外痔剝離術(shù)——血栓性外痔6. PPH,直腸肛管周?chē)撃[,定義 直腸肛管

47、周?chē)浗M織內(nèi)或其周?chē)g隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫病因和病理絕大部分由肛腺感染引起肛竇解剖特性感染易蔓延擴(kuò)散以肛提肌為界,臨床表現(xiàn)肛門(mén)周?chē)撃[ 最常見(jiàn)肛周持續(xù)性搏動(dòng)性疼痛病變處明顯紅、腫、痛坐骨肛管間隙膿腫膿腫大而深持續(xù)性脹痛或跳痛可有排尿困難和里急后重全身癥狀明顯,骨盆直腸間隙膿腫位置深、空間大，全身癥狀重直腸壁上觸及腫塊其他包括肛門(mén)括約肌間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫、直腸壁內(nèi)膿腫